最新有创诊疗操作管理制度汇编

1、手术准入及有创操作管理制度根据卫生部医院管理评价指南 （ 试行） 要求，各级医疗机构必 须建立医疗技术准人制度， 为了确保患者医疗安全和手术质量及手术 效果，特制定本规定。组织管理第一条 成立手术准人管理小组，由院长、业务副院长及有关 职能科室，临床科主任组成，其职责如下：1、负责审查、界定手术类别与学科归属2、制定、修订相应手术准人制度及手术评价标准3、按准人制度及评价标准监督检查 第二条 医院成立手术准人专家组，由各科主任组成。其职责 如下：1、负责外科手术、麻醉人员的技术考核2、负责外科手术、麻醉人员的手术准人升降级审定3、负责手术、麻醉人员准人申请范围界定4、负责外科手术评价二级手术5

2、、负责介人手术的审定 手术等级及对应术者级别 第三条各学科手术分四级，手术等级及对应术者级别如下： 手术分级 术者 一级手术 住院医师 （ 高年资住院医师可申报二级 ） 主治医师 （ 高年资主治医师可申报三级 ）三级手术副主任医师四级手术 主任医师或医院认可的副主任医师 能担当该级别手术者，可以担当其该级别手术以下等级的手 术。但不能担当高于该级别的手术。手术申请对象第四条 已取得执业医师资格证后的中级以上医师的手术准人 由各科（临床科主任 ）主持，根据每位医师外科实际工龄、职称、工作 能力（包括技术水平、服务态度等 ） ，本学科在编医师结构，进行认真 评定，并提出具体的担任手术及麻醉病种、手

3、术类型，交“手术准人 专家组”认定后，报医务科备案。第五条 已取得执业医师资格证的住院医师的手术准人其程序 按第六条执行。需申报上一等级手术者， 其准人程序仍按第六条执行。手术准入程序第六条手术 （包括介人手术 ）及麻醉人员每 1 年认定一次。操作程 序是：本人申请，带教老师签署意见， 交所在学科评审、 签字，由“手 术准人专家组”对手术或麻醉进行技术考核， 组长签署同意与否的意 见后，交“手术准人管理小组”核准，医务科备案后执行。手术范围的监督管理第七条手术准人范围交麻醉科， 由麻醉科负责监督执行。 凡违反 本规定者， 麻醉科有权拒绝接受手术， 产生后果由相关科室及当事医 师负责（急诊手术参

4、照第八条）。三次违反本规定的相关人员暂停1 3月获准人资格的同类手术；如发生同类手术水平的技术事故，相应责任人除予相应缺陷处理外，应进行手术资格降级处理。在执行中，若麻醉科监督不力，导。致违反本规定的事件发生，麻醉科及相应责 任人员负主要责任，并纳入每月医疗质量管理进行扣分。相应规定 第八条需急救手术但无相应手术资格医师可寻时， 可超越被核准 的手术范围， 但在准备手术的同时， 必须继续努力与上级医师取得联 系第九条 变更执业注册地点的期修医师、本院住院医师规范化培 训间，不得以主刀身份从事任何类型手术及麻醉。第十条 主刀医师应承担相应手术技术责任，应加强术后病人 管理，助手应积极主动关心术后

5、病人， 决不能因未承担主要责任而疏 于术后管理。第十一条 新技术手术的准人 （含介人手术 ） ，由开展科室提出 论证报告，报医院手术准人管理小组审定，方可开展。第十二条 越级手术由科主任提出，专家组认可，管理小组审 定。第十三条该制度将随新的医疗质量管理的要求不断补充完善。（四）有创诊疗操作质量关键过程流程1、新的有创诊疗操作需严格按有关程序进行报批后方可进行。2、在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此项有 创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性， 并且强调其可能引起的并 发症和存在的其他问题， 使患者和家属充分知情， 尊重患者和委托人 意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。

6、3、进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化验检查； 准备好环境，备齐抢救物品、药品。4、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意 密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。5、操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的 发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接班工作。临床有创操作准入制度一、临床有创操作是指临床、 医技科室在常规条件下开展的有创检查、 治疗项目，实行资格准入。二、有创操作适用于通过医师执业资格考试、获得中华人民共和国 医师执业证书， 执业地点在本院的各级医师，外籍医师在本院开展 有创操作需完备在扬行医手续后方可进行。三、申请独立操作有创检查和治疗的医师应由本专科主任同意， 提前 1个月提出书面申请，报医务处审批、备案。四、执业医师单独进行有创操作前， 需在上级医师或具有该项操作准 入资格的医师指导下成功完成 3 5 例后提出申请，且每次应有相应 医师签字。五、常规情况下， 未获独立