普通医学知识概论

1、大多数十二指肠溃疡经过内科治疗后都能好转或治愈甲氰脒胍的应用使十二指肠溃疡的药物治疗又有了新进展。 但尚有一部分病人 最终仍需要外科手术治疗，如：十二指肠溃疡合并严重并发症者，如大出血、急性穿孔、幽门梗阻、顽固性 疼痛等； 内科治疗无效。 如经过严格的内科治疗半年以上， 包括规则服药和休 息，症状仍严重以致难以坚持正常工作和生活者。 此类病人常属慢性穿透性溃疡 或幽门管部溃疡。经X线证实十二指肠溃疡龛影较大，球部有严重畸形或溃 疡已穿透至邻近器管者。 过去有过穿孔、 大出血或幽门梗阻病史者， 近来虽经 治疗，症状仍严重者。目前常用于治疗十二指肠溃疡的手术方式有：1. 迷走神经干切断或选择性迷走

2、神经切断 前者在贲门上方的食管段旁侧切断左右迷走神经干； 后者则仅切断支配到胃的迷走神经分枝。 此两类手术术后都将产生胃潴留。 因此必需加作胃引流手术， 例 如胃空肠吻合术或幽门成形术。2. 壁细胞迷走神经切断术仅切断支配壁细胞的迷走神经纤维， 保留胃窦部的迷走神经供应。 手术后胃排 空不受影响，故不必加做胃引流手术。3. 迷走神经干切断加胃窦切除术 即切断迷走神经干加远端半胃切除。4. 胃次全切除术切除2/33/4的远端胃，相当于去除了 1 /2的壁细胞并切除了胃窦。残 余胃按Billroth I式（胃十二指肠）或Billroth U式（胃空肠）吻合。远期效果良 好，复发率仅 2。胃次全切除

3、术目前仍为国内治疗溃疡病的最常用术式，但尚 有近期和远期并发症， 有些并发症还相当严重。 因此，就治疗十二指肠溃疡而言， 如能熟练掌握壁细胞迷走神经切断术，它将会逐步取代传统的胃次全切除术。溃疡病外科治疗的适应证虽然大多数溃疡病可以用内科综合治疗法获得痊愈， 但据文献报道， 在住院治 疗的溃疡病病例中约中 25患者在最终或一开始就必须用外科治疗。有些适应 是明显的， 这些多是溃疡病的并发症， 对手术的要求往往是很迫切的； 有些病例 的手术适应症则是相对的， 这些大部分是内科治疗无效的病例， 手术往往是择期 的；另有若干情况则构成手术的禁忌证。 因此结合患者具体情况， 正确选择手术 适应证，是外

4、科医生必须重视的问题。1胃大部切除术的适应证（ 1 ）手术绝对适应证溃疡病急性穿孔，形成弥漫性腹膜炎。溃汤病急性大出血，或反复呕血， 有生命危险者。 并发幽门梗阻， 严重影响进食及营养者。 溃疡病有恶变的可2）手术相对适应证 多年的溃疡病患者反复发作， 病情逐渐加重， 症状剧烈者。 虽然严格的内 科治疗而症状不能减轻， 溃疡不能愈合， 或暂时愈合而短期内又复发者。 其他 社会因素如病人的工作性质， 生活环境， 经济条件等， 要求较迅速而根本的治疗 者。（3）手术的忌证单纯性溃疡无严重的并发症。年龄在 30岁以下或60岁以上又无绝对适 应症者。 患者有严重的内科疾病， 致手术有严重的危险者。 精

5、神神经病患者 而溃疡又无严重的并发症者。根据国内文献统计， 经外科胃大部切除术治疗的溃疡病人中， 急性穿孔最多见 占 36；幽门梗阻占 21；急性大出血占 12；疑有恶变占 1；其余 30 为内科治疗无效而相对的手术适应证的病例。2胃迷走神经切断术的适应证（1）胃大部切除或胃肠吻合术后有边缘溃疡发生者，一般认为迷走神经切断 术比再次胃大部切除术为优。因为手术简便，危险性小。（2）胃小弯靠近贲门部的溃疡，如能证实无恶变，则与作全胃切除或近端胃 切除不如作迷走神经切断术并行胃空肠吻合。（3）十二指肠溃疡患者一般情况不佳，不能负担胃大部切除者，或溃疡与胰 腺，胆管等有严重粘连而不能切除时，可考虑迷走

6、神经切断加胃空肠吻合。（4）在毕罗I式胃大部切除后，为减少溃疡复发可同时行迷走神经切断术。（三）外科治疗溃疡病的理论根据和地位1外科切除溃疡病灶后，根本上解决了慢性穿透性或胼胝性溃疡不易愈合问 题，同时消除了病灶对大脑皮层的不良刺激，有助于消除症状，防止复发。2切除溃疡病好发部位，绝大多数好发于十二指肠球部、胃小弯附近幽门窦 部等，这些部位在胃大部切除时均被切除，溃疡再发的机会自然就很小。3减少胃酸的分泌，由于胃体部在手术时大部被切除，分泌胃酸及胃蛋白酶 的腺体大为减少， 手术后的胃液分泌中仅有低度游离酸， 这也可减少溃疡再发的 可能。4增加了胃酸被中和的程度，手术后碱性十二指肠内含物进入胃内

7、的机会增 多，可使胃液的酸度进一步中和而降低。5缩短食物在胃内停留时间，胃粘膜被刺激机会减少，也可以减少溃疡发生 的可能。6胃迷走神经切断后，胃液分泌量和酸度明显降低，基础胃酸分泌量可减少 8090 %，消除了神经性胃酸分泌，也就从根本上消除了导致溃疡发生的主要 原因。7迷走神经切断后，游离酸完全消失，基础酸中不出现游离酸，消除了迷走 神经引起的胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌，达到治愈溃疡病的目的。胃大部切除术虽不是针对溃疡病发病机理的理想疗法， 但当溃疡病已具有外科 治疗的适应证时。 胃大部切除术至少在目前是较最好的治疗方法。 近年来手术死 亡率已降至 12%。远期疗效据国内文献报道，症

8、状完全消失又无明显的术后 并发症者可达8590 %，可称满意；但有小部分病人在术后不免发生各种并发 症，是胃大部切除术尚存在着某些缺点而有待进一步改进。胃迷走神经切断术治疗溃疡病， 国外广泛采用。 认为本法是一种安全有效的手 术方法， 可以代替胃大部切除术治疗十二指溃疡。 国内开展本术式较晚， 临床病 例较少，确实疗效尚无定论。胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡是极为常见的疾病。 它的局部表现是位于胃十二指肠壁的局限 性圆形或椭圆形的缺损。 胃溃疡和十二指肠溃疡 现在可以肯定，十二指肠溃 疡的发生和胃酸分泌过多有密切关系。 十二指肠溃疡病人， 其平均基础酸分泌量 和最大酸分泌量，都较正常人高出1 （

9、1/2）2倍。造成胃酸过多的原因是： 壁细胞多，其数量比正常人约多2倍；迷走神经亢进，对刺激反应的敏感性较 大，实验证明，较弱的刺激可以引起十二指肠溃疡病人较多、较快的胃酸分泌； 胃排空过速， 在胃内未被食物中和好的酸性胃液进入十二指肠， 损伤十二指肠 球部粘膜， 而胃的排空过速又和迷走神经兴奋有关。 这样看来， 迷走神经张力过 高，以致胃酸分泌量过多，是形成十二指肠溃疡的主要因素。 与此相反，胃溃 疡病人的平均胃酸分泌量却较正常人为低。胃酸不高的病人如何会形成胃溃疡， 目前有二种主要的说法：一种是胃粘膜抗力缺陷。胃溃疡常见于慢性胃炎病人。 据报道，胃溃疡病人分泌碱性液的胃窦面积较十二指肠溃疡

10、病人大二倍， 是慢性 胃炎的好发部位。 过多的胆汁反流入胃， 是造成慢性胃炎的主要原因， 也同时直 接损害、破坏了粘膜；再加上其他削弱粘膜抗力的因素：胃壁血液供应较差、粘 液分泌不足、粘膜上皮再生能力差等， 引起胃粘膜屏障严重损害， 以致氢离子大 量逆向弥散，粘膜出血、糜烂而形成溃疡。由此可以推想，慢性胃炎和胃溃疡病 人的实际胃酸分泌量， 可能并不低， 也可能相当多， 只不过是氢离子很快地逆向 弥散进入粘膜内， 不能测出而已。 另一种说法是胃排空延迟， 以致胃内食物淤积。 长时间的食物滞留可以引起胃窦机械性膨胀， 并持续与胃窦粘膜相接触， 导致一 时性的胃泌素和胃酸的分泌大量增加， 损害粘膜而

11、形成溃疡。 由此可见， 不论哪 一种说法， 胃溃疡的形成仍是胃酸作用的结果， 但是和十二指肠溃疡发生机制是 截然不同的。 医学上历来把胃溃疡和十二指肠溃疡作为一个疾病来看待。 的确， 二者无疑有着许多基本共同点： 首先是发病都是胃酸作用的结果， 都是发生在邻 近于幽门两侧的慢性溃疡； 这种溃疡都具有不易愈合、 愈合后又易于复发的倾向； 在疾病过程中都可以引起大出血、 急性穿孔、 慢性穿透和幽门梗阻等并发症； 都 有一部分病人需要外科治疗， 而且一度普遍应用胃大部切除术， 都有较好的疗效。 但是，根据近年来的大量研究， 发现胃溃疡与十二指肠溃疡在疾病过程中每一个 环节上， 都各有其恒定的特点，

12、二者之间存在着一系列的实质区别。 如十二指肠 溃疡好发年龄（ 2035 岁）平均较胃溃疡（ 4050 岁）为小。十二指肠溃疡集 中位于一个特定的狭小部位 -球部；而胃溃疡在自贲门到幽门的广泛部位均可发 生。十二指肠溃疡的起病与精神神经因素比较密切， 多见于情绪不稳定的多愁善 感者；而胃溃疡病人多伴有慢性胃炎；O型血型者、唾液中无血型抗原者、肝 硬变、甲状旁腺功能亢进者的十二指肠溃疡病发生率较高；而药物（阿司匹林、 皮质类固醇）所引起的多为胃溃疡；十二指肠溃疡的空腹胃酸、基础酸分泌量、 最大酸分泌量、 高峰酸分泌量都明显高于正常人； 而胃溃疡的胃酸分泌量和正常 人相似，甚至较低。在发病机制上，十

13、二指肠溃疡是迷走神经兴奋、胃酸发泌过多所引起；而胃溃疡或是胃粘膜抗力缺陷，引起氢离子逆向弥散或因胃排空延缓， 食物停滞于胃窦，使胃泌素分泌增强的后果。胃溃疡有恶变可能，而十二指肠溃 疡不会恶变成癌。十二指肠溃疡对抗酸制剂止痛有良好效果。 而在胃溃疡则疗效 不明显。由于以上各方面差异，因而二者对治疗方法也有着不同的要求和效果。 如十二指肠溃疡对迷走神经切断术， 效果远较胃溃疡为好，这也是选择外科手术 方法所必须考虑到的。总之，综上所述，从发病机理、临床表现和治疗等各方面， 二者是如此的明显不同，可以认为胃溃疡和十二指肠溃疡是二个不同的疾病。 治疗 对顽固十二指肠溃疡的手术方法，在我国当前普遍采用

14、的是胃大部切除 术；而据国外文献报道，近年来更多地采用了迷走神经切断术， 二者都有良好效 果。 手术方法：胃溃疡首选手术是胃大部切除术(以毕I式为佳)。高位胃溃 疡可作旷置式胃大部切除或迷走神经切断加幽门成形术。溃疡已恶变应按胃癌手术要求作根治性胃切除手术。十二指肠溃疡的发病机制是什么 ？十二指肠溃疡的发病机制比较复杂，但可概括为两种力量之间的抗衡，一是损 伤粘膜的侵袭力，二是粘膜自身的防卫力，侵袭力过强、防卫力过低或侵袭力超 过防卫力时，就会产生溃疡。所谓损伤粘膜的侵袭力，主要是指胃酸/胃蛋白酶的消化作用，特别是胃酸，其他如胆盐、胰酶、某些化学药品、乙醇等，也具有 侵袭作用。粘膜防卫因子主要

15、包括粘膜屏障、粘液-屏障，前列腺素的细胞保护、细胞更新、表皮生长因子和粘膜血流量等，均能促进损伤粘膜的修复。 正常时胃酸并不损伤粘膜，只有在粘膜因某种情况发生病损后胃酸/胃蛋白酶才 起自身消化作用，从而导致溃疡病的发生。(1) 胃酸/胃蛋白酶的侵袭作用：在十二指肠溃疡的发生过程中，胃酸 /胃蛋白酶 的侵袭力起主要作用。十二指肠溃疡时有过多的胃酸进入十二指肠球部， 不能很 好地被正常生理功能所中和，导致十二指肠的过度酸负荷，这是十二指肠溃疡发 生的重要因素。(2) 粘膜防卫力量削弱：粘膜防卫力量的削弱主要是由幽门螺旋杆菌感染引起 的。十二指肠球炎也可直接破坏粘膜屏障，从而导致十二指肠溃疡的发生。

16、(3) 血液循环：粘膜良好的血液循环，是提供丰富的营养和去除有害代谢物质 的一个重要保证，对保护粘膜的完整性起重要作用。十二指肠球部的血液供应与 胃小弯一样，直接由左胃动脉分出来的终端小动脉所供应， 在粘膜与相邻的血管 网沟通较少，故血液供应相对较差，当粘膜有炎症水肿时更易受压迫而发生微循 环障碍，助长粘膜的缺血性损伤，极易受胃酸之侵袭而发生溃疡。十二指肠溃疡的主要临床表现有哪些？十二指肠溃疡的主要临床表现为上腹部疼痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛， 也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛， 可被制酸剂或进食缓解。临床上约有 2/3的疼痛呈节律性：早餐后13小时开

17、始出现上腹痛，如不服药或进食则要持续至午餐后才缓解。 食后24小时又痛, 也须进餐来缓解。约半数患者有午夜痛，病人常可痛醒。节律性疼痛大多持续几 周，随着缓解数月，可反复发生。十二指肠溃疡发病有以下特点： 慢性过程呈反复发作， 病史可达几年甚或十 几年。 发作呈周期性，与缓解期相互交替。过去发作期可长达数周或数月， 现因有效治疗而显著缩短。 缓解期亦可长短不一， 短的仅几周或几个月， 长的可 达几年。 发作有季节性， 多在秋冬或冬春之交发病， 可因不良精神情绪或解热 镇痛药及消炎药物诱发。多发于中青年男性。部分病例可无上述典型的疼痛，而仅表现为无规律性较含糊的上腹隐痛不适， 伴腹胀、厌食、嗳气

18、等症状。随着病情的发展，可因并发症的出现而发生症状的 改变。一般来说， 十二指肠溃疡具有上腹疼痛而部位不很确定的特点。 如果疼痛 加剧而部位固定，放射至背部，不能被制酸剂缓解，常提示后壁有慢性穿孔；突 然发生剧烈腹痛且迅速蔓延及全腹时应考虑有急性穿孔； 有突然眩晕者说明可能 并发出血。如何鉴别胃溃疡与十二指肠溃疡 ?胃溃疡和十二指肠溃疡同属消化性溃疡， 因其流行病学、 发病机制和临床表现 有不少共性， 故一般都统称消化性溃疡。 但毕竟是两种独立的疾病， 从临床表现 等方面均有各自的特点，有必要加以鉴别。(1) 发病年龄：一般十二指肠溃疡好发于中青年，而胃溃疡则发病年龄较迟，多发于中壮年。临床上

19、十二指肠溃疡明显多于胃溃疡，两者之比约为3 : 1，均以男性居多。(2) 临床症状：胃及十二指肠溃疡均可出现规律上腹部疼痛。胃溃疡多在餐后 1/21小时即可发生疼痛，在下次餐前自行消失，部分病例进食后即可引起腹 痛，尤其幽门管溃疡表现更为明显， 常伴见餐后饱胀不适或恶心呕吐。 十二指肠 溃疡疼痛多出现在餐后 13 小时，下次餐后则疼痛缓解。约半数病人有午夜疼 痛。(3) 体征：胃溃疡发作时病人在剑突下偏左有固定而局限的压痛点。十二指肠 溃疡的压痛点多在剑突下偏右，缓解时无明显阳性体征。(4) 胃液分析：胃溃疡患者胃酸分泌正常或稍低于正常；十二指肠溃疡则常有 胃酸分泌过高。(5) 预后：少数胃溃

20、疡病人可发生癌变，若有长期慢性胃溃疡病史，年龄在 45 岁以上， 症状顽固而经严格的 8 周内科治疗无效， 且大便潜血持续阳性者， 应考 虑癌变可能，应高度警惕并进一步检查。十二指肠溃疡则不会发生癌变。如不能确诊者，可行胃肠饮餐透视或胃镜检查，及早明确诊断。如何治疗十二指肠溃疡 ?(1) 一般治疗：生活要有规律，工作宜劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张， 进餐要定时，防止饥饱过度，避免辛辣生冷、过咸食物及浓茶、咖啡等刺激性饮 食物，戒除烟酒等不良习惯。(2) 药物治疗 H 2受体拮抗剂：常用的药物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁，西咪替 丁作用最弱，法莫替丁最强，雷尼替丁则介于两者之间。这些药物对

21、严重肝、肾 功能不全者应适当减量或慎用。一般情况下，可把一日量在夜间一次服用，剂量 为西咪替丁 800mg,雷尼替丁 300mg，法莫替丁 40mg。 质子泵阻滞剂：常用药物是奥美拉唑，常用剂量为2040mg/d，该药优于受体拮抗剂的优点是能抑制幽门螺旋杆菌的生长。 制酸剂：是历史悠久的抗溃疡药物，现仍被应用的有胶体铝镁合剂 (氢氧化 铝和镁乳合剂)，餐间服用可中和胃酸34小时，一般采用小剂量给药，15 30ml ，3 次Id。 增强粘膜防御力的药物：胶体次枸橼酸铋120mg,4次/d，餐前服，8周为一 疗程。此药所含铋的吸收量虽小，但有积蓄作用，故应避免长期服用以防中毒。 硫糖铝，由于铝能被

22、少量吸收，故对肾功能不全者不宜长期服用。 杀灭幽门螺杆菌药物：临床常用药物有羟氨苄青霉素、四环素、甲硝唑、庆 大霉素等。(3)手术治疗：由于近年来内科治疗的进展，目前仅限少数有并发症者考虑手 术治疗。手术适应证为：大量出血经内科紧急处理无效者；急性穿孔；内 科治疗无效的顽固性溃疡。祖国医学对十二指肠溃疡的病因病机是如何认识的 ？祖国医学没有十二指肠溃疡病名，主要包括在胃痛、呕吐、痞满等病的范畴。 其病因病机主要包括以下三个方面：(1) 郁怒伤肝，肝气犯胃：长期忧思恼怒，情怀不畅，肝郁气滞，疏泄失职， 横逆犯胃，气血壅滞不行，不通则痛。由于气血相依，气滞日久，还可导致瘀血 的产生，瘀血阻络，其痛

23、剧烈，并可见吐血、便血等证。(2) 饮食不节，损伤脾胃：暴饮暴食，饥饱无度，最易损伤脾胃之气。或过食 生冷，寒积胃脘，气血凝滞不通，而致胃寒作痛；或恣食肥甘辛辣，过饮烈酒， 以致湿热中阻，而致胃热作痛。(3) 禀赋不足，脾胃虚弱：素体脾胃虚弱，或劳倦内伤，或久病不愈，延及脾 胃，或用药不当，皆可损伤脾胃。脾胃虚寒，中阳不运，寒从内生者多为虚寒胃 痛，常因触冒风寒，饮食不慎而发病。根据十二指肠溃疡的临床表现，多属于祖国医学理论当中虚、寒、瘀的病理特 点，所谓虚，系指脾胃虚弱；寒是指中阳不运，脾胃虚寒；瘀是指寒凝血瘀，瘀 血阻络。故临床上多依此进行辨治。当然，由于本病具有反复发作，久治不愈的 特点

24、，所以，也不乏有虚实并见、寒热错杂的复杂病例，临证还当详察细辨。如何辨证脾胃虚寒型十二指肠溃疡？脾胃虚寒型十二指肠溃疡临床上极为常见， 主要表现为：胃腹隐隐作痛，绵绵 不断，喜暖喜按，得食则减，时吐清水，纳少，神疲乏力，手足不温，大便溏薄， 舌质淡，苔薄白，脉细弱。导致上述症状的主要病机为： 胃痛日久不愈， 脾阳亏虚，纳运不健，胃失温煦， 中寒内生，故胃脘隐痛，喜暖喜按，泛吐清水；脾胃虚弱，则食少神疲，得食痛 减；脾阳虚衰，不能温达四末，则手足不温；脾运失司则大便溏薄；舌淡、脉细 弱，均为中焦虚寒，阳气不足之征。治宜温阳益气健中， 常用黄芪建中汤加减。 方中黄芪补益中气； 饴糖补虚健中； 合桂

25、枝补中阳而散寒；芍药、甘草和中缓急止痛；生姜、大枣健脾胃而和荣卫。 如泛吐清水可加陈皮、半夏、云苓以降逆和胃；若泛酸者可去饴糖加左金丸（黄连、吴茱萸 ）；胃痛甚者加良附丸 （ 高良姜、香附 ）；便黑者加炮姜、白及、三七 粉；痛止后可服香砂六君子丸以巩固疗效。怎样辨治瘀血阻络型十二指肠溃疡 ?瘀血阻络型十二指肠溃疡多见于活动性溃疡合并消化道出血的重症患者。证 见：胃痛日久， 痛如针刺或刀割， 痛处固定，夜间痛甚， 拒按，或见吐血、黑便， 舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。其主要病机是：胃痛日久，反复发作，气滞血瘀，瘀血阻络，故胃痛如针刺或 刀割，痛有定处而拒按；血属阴，夜间亦属阴，瘀血阻滞，故夜间痛甚；瘀

26、痛日 久，损伤络脉，血不循经，上溢则吐血，下溢则便血；舌紫暗，脉涩，均为血瘀 之象。治宜活血化瘀为主， 方选失笑散合丹参饮加减。 方中五灵脂甘温活血散瘀， 蒲 黄辛平行血消瘀； 由于气为血帅， 气行则血行， 故加檀香、 砂仁、枳壳等以行气。 痛甚者加三七粉、元胡以通络止痛；气虚者可加黄芪、党参、黄精以益气；血瘀 气滞，胃痛较剧者，可用血府逐瘀汤或膈下逐瘀汤，理气活血，化瘀止痛。若伴 见吐血便血，当辨寒热虚实分别治之。如出血鲜红，舌红苔黄，脉弦数，为郁热 迫血妄行，可用大黄黄芩黄连泻心汤加炒蒲黄、阿胶珠、地榆炭、白及、三七粉 之类；如出血色暗，患者面色萎黄，四肢不温，舌淡脉弱，为脾不统血之重证，

27、 先用独参汤益气固脱，再以黄土汤加减以温脾益气摄血。如何辨治寒热夹杂型十二指肠溃疡 ?寒热夹杂型十二指肠溃疡多因寒邪郁久化热， 寒热错杂， 虚实并见， 证见胸脘 痞满，胃脘疼痛，有灼热感，恶心呕吐，怕食生冷，口干口苦，不思饮食，大便 偏干，舌红，苔黄腻，脉濡数。出现上述症状的主要病机是：胃痛日久，寒邪郁久化热，气机郁滞不通，故证 见胃脘痞满，灼热疼痛，大便偏干；因病由寒邪内蕴所致，故怕食生冷；寒热挟 杂，胃失和降，故恶心欲吐，不思饮食；舌苔黄腻，脉濡数均为湿热内蕴之征。治宜辛开苦降，寒热并调，方选半夏泻心汤加减。方中半夏、干姜辛温散寒； 黄苓、黄连苦寒泄热，辛苦合用，有降逆，止呕、消痞之功；党参、甘草、大枣 益气和中。郁热内结较重者，加公英、竹茹、枳实以清热散结，行气导滞。如湿 浊内蕴，证见脘闷呕恶较重者，改用陈平汤 （平胃散合二陈汤 ）加减。治疗十二指肠溃疡的常用单方验方有哪些 ?(1) 桃