医学教学课件：肾脏病常用的实验室检查

1、肾脏病常用的实验室检查肾脏病常用的实验室检查 肾脏的解剖和生理功能肾脏的解剖和生理功能 肾小球肾小球 滤过血浆，生成原尿滤过血浆，生成原尿 肾小管肾小管 重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠 、钾、水、葡萄糖等、钾、水、葡萄糖等 排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等 浓缩稀释功能浓缩稀释功能 肾血管肾血管 充分的血流量，保证肾脏的正常功能充分的血流量，保证肾脏的正常功能 肾脏疾病的实验室检查肾脏疾病的实验室检查 尿液检查：尿液检查： 常规检查、细菌学检查、常规检查、细菌学检查、 特殊生特殊生 化检查化检查 （蛋白、酶学）（蛋白、酶学） 肾

2、功能检查：肾功能检查：肾小球滤过功能肾小球滤过功能 肾小管功能检查肾小管功能检查 . .肾血管检查肾血管检查: 造影、磁共振造影、磁共振 肾组织病理检查：肾组织病理检查： 肾内分泌检查：肾内分泌检查： 肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统 尿沉渣尿沉渣 红红 细细 胞胞 ：正常正常75%，MCV75 白白 细细 胞胞 ：正常正常5/HP 中性核白细胞：感染，结核；急性肾炎，急中性核白细胞：感染，结核；急性肾炎，急 进性肾炎进性肾炎 单单 个个 核核 细细 胞：间质性肾炎，狼疮肾炎，小胞：间质性肾炎，狼疮肾炎，小 血管炎血管炎 上上 皮皮 细细 胞：胞： 阴道分泌物阴道分泌物 肾功能检查法肾功能

3、检查法 功能定位功能定位标准检查法标准检查法临床常用检查法临床常用检查法 肾小球滤过功能肾小球滤过功能菊粉清除率菊粉清除率 内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr) ECT 血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐 血血 2微球蛋白微球蛋白( 2-MG)浓度浓度 近端肾小管功能近端肾小管功能肾小管最大葡萄糖重吸收肾小管最大葡萄糖重吸收 量（量（TmG） 肾小管对氨马尿酸最大排肾小管对氨马尿酸最大排 泌量（泌量（TmPAH） 尿肾功能尿肾功能 远端肾单位功能远端肾单位功能 浓缩稀释试验浓缩稀释试验 肾血流量肾血流量对氨马尿酸盐清除率对氨马尿酸盐清除率 碘锐特清除率碘锐特清除率 131131I- I-邻碘

4、马尿酸钠检查有效肾邻碘马尿酸钠检查有效肾 血浆流量（血浆流量（ERPFERPF） 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 诊断试验诊断试验 氯化铵负荷试验氯化铵负荷试验 碱负荷试验碱负荷试验 肾功能检查的意义肾功能检查的意义 判断肾脏损害的程度判断肾脏损害的程度 判断预后判断预后 评价治疗效果评价治疗效果 指导调整药物用量指导调整药物用量 常用的肾脏功能检查常用的肾脏功能检查 肾功能检查：肾功能检查： 肾小球滤过功能肾小球滤过功能 肾小管功能检查肾小管功能检查 肾血流量测定肾血流量测定 肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR） - - 评价滤过功能最重要的参数评价滤过功能最重要的参数 - -单位时间内

5、经肾小球滤出的血浆液体量单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量 GFRGFRUx Ux V / Px V / Px 80-120ml/min 80-120ml/min 肾血浆清除率（肾血浆清除率（clearanceclearance） - - 单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质 全部清除全部清除 (Cx) (Cx) （ ml/min ml/min 或或L/24hL/24h） - - 如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌， 只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同 GFRGFRCx

6、 Cx Ux Ux V / Px V / Px 各种物质经肾排泄的方式各种物质经肾排泄的方式 试剂试剂 肾小球肾小球 滤出滤出 肾小管肾小管 吸收吸收肾小管排泌肾小管排泌评价评价 菊粉菊粉 全部全部 不不不不 GFR的理想试的理想试 剂剂 肌酐肌酐 全部全部 不不很少很少基本代表基本代表GFR 葡萄糖葡萄糖全部全部全部全部不不 肾小管最大吸肾小管最大吸 收率测定收率测定 对氨马尿酸对氨马尿酸 碘锐特碘锐特 全部全部 大部分（肾大部分（肾 小管周围的小管周围的 毛细血管）毛细血管） 肾血流量测定肾血流量测定 试剂试剂 “标准标准”物质：物质：菊粉菊粉 临床常用：临床常用： 肌酐清除率肌酐清除率

7、血肌酐血肌酐 尿素氮尿素氮 血血2 2微球蛋白微球蛋白 肾小球滤过功能肾小球滤过功能 菊粉清除率（菊粉清除率（Cin) 内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr) 血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定放射性核素肾小球滤过率测定 血血 2微球蛋白微球蛋白( 2-MG)浓度浓度 菊粉清除率菊粉清除率 优点：准确反应优点：准确反应GFR GFR 目前是测定目前是测定GFRGFR的金指标的金指标 缺点缺点 操作复杂，昂贵操作复杂，昂贵 需时长，临床应用少，主要应用于科研需时长，临床应用少，主要应用于科研 内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr) 原理原理: : 外源性肌酐：食物外

8、源性肌酐：食物- -肌酐（生成受食物影响）肌酐（生成受食物影响） 内生性肌酐：肌酸内生性肌酐：肌酸- -磷酸肌酸磷酸肌酸- - 肌酐（生成稳定）肌酐（生成稳定） 肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量 很少。很少。 内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（CcrCcr）：肾单位时间内，把若干毫）：肾单位时间内，把若干毫 升血液中的内生性肌酐全部清除出去升血液中的内生性肌酐全部清除出去 严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定 标本留取方法：标本留取方法： 1.1. 素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧素食（低蛋白）、禁大量肉食、避

9、免剧 烈运动烈运动 3 3 天天 2.2. 收集收集2424小时尿（甲苯防腐），测定尿肌小时尿（甲苯防腐），测定尿肌 酐浓度（酐浓度（UcrUcr） 3.3. 同时取同时取 2ml 2ml 抗凝血测血肌酐（抗凝血测血肌酐（ScrScr） 计算：计算： Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)U(ml/min) Pcr(umol/L) 纠正纠正Ccr=Ccr1.73/体表面积体表面积 *可用可用4h留尿法代替留尿法代替24h留尿法留尿法 正常值：正常值：80-120 ml/min Cockcroft公式：公式： 140 年龄（岁）年龄（岁） 体重体重(kg) 男性：男性：Ccr= 血肌

10、酐浓度（血肌酐浓度（mg/dL） 72 140 年龄（岁）年龄（岁） 体重体重(kg） 女性：女性：Ccr= 血肌酐浓度（血肌酐浓度（mg/dL） 85 -不适用于老年、儿童、肥胖者不适用于老年、儿童、肥胖者 影响因素影响因素 血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高高 于于GFR 肌酐的肾外清除，约肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1 药物：甲氰咪胍药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌抑制肾小管排泌, Ccr . 临床意义临床意义 较早地反映肾小球功能受损较早地反映肾小球功能受损(GFR低于低于50%， Ccr50ml/min,Cr、 BUN正

11、常正常) 评估肾小球功能受损程度评估肾小球功能受损程度 指导治疗指导治疗 原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤 过功能下降时，血肌酐上升。过功能下降时，血肌酐上升。 留取血标本要求与测留取血标本要求与测CcrCcr一样一样 正常值：正常值： 1.5mg/dlCr10:1(mg/dl) 肾肾 性性: Scr200 mol/L;BUN/Cr 10:1 血尿素氮血尿素氮 原理：人体蛋白质代谢终产物原理：人体蛋白质代谢终产物 可全部从肾小球滤过，可全部从肾小球滤过，30-40%30-40%被肾小管重吸收被肾小管重吸收 正常值：正常值： 3.2-7.1 mmol/L(

12、9mg/dl-20mg/dl3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl） 临床意义临床意义: : 肾功能损害程度评估（肾功能损害程度评估（GFRGFR下降到正常下降到正常50%50%以下时，以下时， BUNBUN才开始上升才开始上升, ,不作为早期指标不作为早期指标) ) 注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、 高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足 、心功能衰竭等、心功能衰竭等 胱抑素胱抑素C C生理生理 低分子量碱性非糖化蛋白，分子量为低分子量碱性非糖化蛋白，分子量为 13kD1

13、3kD 所有的有核细胞均可分泌，产生率恒定所有的有核细胞均可分泌，产生率恒定 不受炎症或肿瘤的影响，也不受肌肉容不受炎症或肿瘤的影响，也不受肌肉容 积影响积影响 肾脏是清除循环中胱抑素肾脏是清除循环中胱抑素C C的唯一脏器的唯一脏器 肾小球自由滤过，不被肾小管排泌肾小球自由滤过，不被肾小管排泌 胱抑素胱抑素C C比肌酐敏感比肌酐敏感 CcrCcr、ScrScr、BUNBUN的比较的比较 判断肾功能损害时判断肾功能损害时CcrCcr较较ScrScr、BUNBUN更敏感更敏感 BUN/ScrBUN/Scr 10:1 10:1 器质性肾衰竭器质性肾衰竭 BUN/Scr 10:1 BUN/Scr 10

14、:1 肾前性少尿肾前性少尿/ /肾外因素肾外因素 蛋白质分解或摄入过多蛋白质分解或摄入过多 放射性核素肾小球滤过率测定放射性核素肾小球滤过率测定(ECT) 99m 99mTc- Tc-二乙三胺五醋酸（二乙三胺五醋酸（99m 99mTc-DTPA) Tc-DTPA) 原原 理：理：( (99m 99mTc-DTPA) Tc-DTPA) 几乎完全从肾小球滤过并几乎完全从肾小球滤过并 清除，敏感性与菊粉相仿。清除，敏感性与菊粉相仿。 正常参考正常参考: 男男125 15mL/min，女，女115 15 mL/min 临床意义临床意义: 同同Ccr。 优优 点：非创伤性、简便、安全、灵敏点：非创伤性、

15、简便、安全、灵敏 缺缺 点：机体器官将接受一定的辐射剂量点：机体器官将接受一定的辐射剂量 仪器设备要求较高仪器设备要求较高, ,价格昂贵价格昂贵 功能正常的肾能将每次进入肾动脉血中的显像剂功能正常的肾能将每次进入肾动脉血中的显像剂 清除清除9090以上，无肾小管重吸收。然后随尿液至以上，无肾小管重吸收。然后随尿液至 肾盏、肾盂，经输尿管入膀胱。肾盏、肾盂，经输尿管入膀胱。 正常肾图由正常肾图由a a、b b、c c三段组成，分别为三段组成，分别为“出现段出现段 、“聚集段聚集段”和和“排出段排出段。 肾图分别显示两肾各自血供，肾小球滤过功能，肾图分别显示两肾各自血供，肾小球滤过功能， 肾小管分

16、泌与排泄功能及上尿路的通畅情况。肾小管分泌与排泄功能及上尿路的通畅情况。 血血 2微球蛋白微球蛋白( 2-MG)浓度浓度 原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自 由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸 收。收。 正常值：正常值：1.5mg/L 1.5mg/L 。 临床意义：临床意义： 与与BUNBUN、ScrScr一样，血一样，血 2 2-MG-MG升高，提示升高，提示GFRGFR降降 低。低。 优点优点: : 不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量 等影响。等影响。 缺点：炎症、肿瘤

17、等可影响血缺点：炎症、肿瘤等可影响血2 2微球蛋白的浓度微球蛋白的浓度( ( 增高增高) )、肾小管功能障碍也影响。、肾小管功能障碍也影响。 常用的肾脏功能检查常用的肾脏功能检查 肾功能检查：肾功能检查： 肾小球滤过功能肾小球滤过功能 肾小管功能检查肾小管功能检查 肾血流量测定肾血流量测定 肾血管检查肾血管检查:造影、磁共振造影、磁共振 肾脏活体组织病理检查肾脏活体组织病理检查 肾小管功能检查肾小管功能检查 近端小管功能测定近端小管功能测定 远端小管功能测定远端小管功能测定 尿酸化功能测定尿酸化功能测定 肾小管性酸中毒诊断试验肾小管性酸中毒诊断试验 近端小管功能测定近端小管功能测定 （一）对小

18、分子蛋白的重吸收功能测定（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定 （二）尿氨基酸测定（二）尿氨基酸测定 （三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验 （四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验（四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验 1.尿尿2-MG升高的意义：升高的意义： ( 370 g/24h) 可见于范可尼综合征等可见于范可尼综合征等 氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性 上尿路感染上尿路感染 肾移植急性排异反应肾移植急性排异反应 对小分子蛋白的重吸收功能测定对小分子蛋白的重吸收功能测定 2. 2. 尿尿N-N-乙酰乙酰-氨基葡萄糖苷酶

19、（氨基葡萄糖苷酶（NAGNAG）测）测 定定 升高的意义：监测药物肾毒性；升高的意义：监测药物肾毒性； 肾移植急性排异反应肾移植急性排异反应; ; 急性肾小管坏死、肾盂肾炎急性肾小管坏死、肾盂肾炎 、肾小球肾炎、梗阻性肾病、肾小球肾炎、梗阻性肾病 尿氨基酸测定尿氨基酸测定 尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障碍尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障碍 见于见于 Fanconi Fanconi 综合征等综合征等 肾小管葡萄糖最大重吸收试验肾小管葡萄糖最大重吸收试验 原原 理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能 够再吸收，此时可出现糖尿。够再吸收，此时可出现

20、糖尿。 临床意义：临床意义： 肾性糖尿：肾小管损伤时，近端小管对葡萄肾性糖尿：肾小管损伤时，近端小管对葡萄 糖重吸收功能减退。糖重吸收功能减退。( (血糖正常、血糖正常、OGTTOGTT 正常）正常） 缺缺 点：繁琐，临床少用。点：繁琐，临床少用。 肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验 原原 理：对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管理：对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管 排泌，不被肾小管重吸收。当血中排泌，不被肾小管重吸收。当血中 对氨马尿酸浓度足够高时，肾小管对氨马尿酸浓度足够高时，肾小管 排泌出现最高峰。排泌出现最高峰。 临床意义：近端小管损伤时其最大排泌量临床意义：近端小管

21、损伤时其最大排泌量 下降。下降。 缺缺 点：繁琐，临床少用。点：繁琐，临床少用。 肾小管功能检查肾小管功能检查 近端小管功能测定近端小管功能测定 远端小管功能测定远端小管功能测定 肾小管性酸中毒诊断试验肾小管性酸中毒诊断试验 原理：原理：一般条件下观察尿量、尿比重一般条件下观察尿量、尿比重 试验条件：试验条件：正常进食每餐含水正常进食每餐含水500-600 ml500-600 ml； 上午上午8 8时排尿，弃去；时排尿，弃去； 以后每以后每2 2小时留尿一次，至晚小时留尿一次，至晚8 8时；时； 次日上午次日上午8 8时再留尿一次；时再留尿一次； 分别测定每次尿的量和比重。分别测定每次尿的量和

22、比重。 浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验 （Mosenthal testMosenthal test） 结结 果：果：正常尿量正常尿量1000-2000 ml1000-2000 ml，夜尿量，夜尿量750 ml1.0201.020 比重最高最低比重最高最低0.0090.009 临床意义：临床意义： 少尿少尿+ +高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿 多尿（多尿（2500 ml/d2500 ml/d）+ +低比重尿低比重尿+ +夜尿夜尿 比重固定比重固定1.0101.010 肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质肾小管浓缩功

23、能差，见于慢性肾功能不全、间质 性肾炎、急肾衰多尿期、性肾炎、急肾衰多尿期、 老年等老年等 尿渗透压（尿渗透压（UosmUosm）测定）测定 原理：原理：尿中全部溶质微粒总数尿中全部溶质微粒总数 可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的 影响。影响。 方法：方法：晚餐后禁饮晚餐后禁饮8小时以上小时以上 次日留尿，并采血取血清，次日留尿，并采血取血清， 分别测定尿、血渗透压。分别测定尿、血渗透压。 结果：结果：尿渗透压：尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH2O 血渗透压：血渗透压：270-310 mOsm/kgH2O 尿尿/血血3-4.5 : 1 等渗尿等

24、渗尿: 300 mOsm/kgH2O左右左右 低渗尿：低渗尿：5001.01610:1 肾性肾性 35040 10:1 肾小管功能检查肾小管功能检查 近端小管功能测定近端小管功能测定 远端小管功能测定远端小管功能测定 肾小管性酸中毒诊断试验肾小管性酸中毒诊断试验 肾小管功能检查肾小管功能检查 近端小管功能测定近端小管功能测定 远端小管功能测定远端小管功能测定 肾小管性酸中毒诊断试验肾小管性酸中毒诊断试验 酸负荷试验氯化铵试验酸负荷试验氯化铵试验 氯化铵酸血症远端小管排泌氯化铵酸血症远端小管排泌H+ NH4+尿尿PH 意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒 碱负荷试验碳

25、酸氢离子重吸收碱负荷试验碳酸氢离子重吸收 排泄试验排泄试验 NaHCO3 近端小管重吸收近端小管重吸收 HCO3 排泄率 排泄率 意义：意义：HCO3 排泄率 排泄率15%, 提示近端提示近端 小管性酸中毒。小管性酸中毒。 尿尿HCO3 Scr Ucr 血血HCO3 100 肾小管功能检查肾小管性酸中毒（肾小管功能检查肾小管性酸中毒（RTARTA） 类型类型 病理病理 血钾血钾 尿尿PH 尿糖尿糖/氨基酸氨基酸 碱负荷碱负荷 酸负荷酸负荷 2型型RTA 近端小管重近端小管重 15% PH6.0 5.5 泌泌H 障碍 障碍 3型型RTA 1,2 型型RTA 混合混合 4型型RTA 醛固酮作用醛固酮作用 肾功能不肾功能不 NH3 产生产生 正常正常 全性全性 立卧水实验 目的：鉴别特发性浮肿、水储留性肥胖和单纯性 肥胖 。 方法： 卧位水试验：第1d晨空腹，排尿后20min内饮 水1000ml，饮水毕，去枕平卧4h，每时排尿 1次，连续4次，记录每次排尿量及计算总量。 立位水试验：第2d晨同样时间及条件，取立位 4h，每小时排1次，连续4次，记录每次排尿量 及计算总量。 意义 特发性水肿病人在立位时有水潴留，4小 时排尿量平均仅相当于饮水量的40， 轻者5060，重者低于40。若同 时测尿钠，则可发现特发性水肿病人立 位时有钠储留，尿钠排量较卧位时明显 为少 常用的肾脏功能检查常