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文档简介

新冠肺炎疫情防控学生健康档案学校: 和学校建档日期:2020年4月 2日1.基础健康档案学生 基 本 信 息姓名性别民族*岀生日期20*車年6月10 EI年级*年级班级(*)班籍贯:*省*市和县/区住址:镇-巷村父亲姓划) 联系电话00000000*是否同住是:否母亲姓名%联系电话是否同住是:否其他监护人联系电话是否同住是:否学生电话身份证号码*孚孚車*%新 冠 肺 炎 感 染 及 高 危 因 素高危因素有无情况曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染有:无近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史%有;无近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史有:无近14天有意大利、西班牙、法国、徳国、瑞士、英国、荷兰、瑞 典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险 国家旅居史有;无%近14天有发热(腋温X、额温2C)、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖(回*)人员有密切接触史有;无2动态健康记录(填写说明:如有在 打“无打X;从建档之日起开始记录)日期当日症状接触情况发热$咳嗽乏力腹泻感染者 密切接触与高风险地区 人员密切接触与入境来& (回J 人员密切接触4月1日月 2_H月 3_0生月_日4月6日4月7日4月8日4月9日(丄月10 B生月110)生月12_B生月13_H 月 14 B生月15_0S仝月16.H生月1L0丄月18 B%生

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