床旁血液滤过

1、第一节基本概念 一、学习目标 1、了解血液滤过得定义 2、熟悉血液滤过得种类 3、熟悉血液滤过得并发症 二、血液滤过：就是血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中小分子物质 通过膜被除去然后补充相似体积得液体与血浆等有用成分(称置换液)，从而达 到排除体内废物与过多水分得目得。 三、血液滤过种类： 1、连续动静脉血液滤过(CAVH)：就是指将动脉血液引入一小型高效能、低阻力得滤 过器，依靠人体自身动静脉压力差作为循环动力，清除体內潴留水分及部分 代谢产物，并将已经净化得血液经静脉输回体内。其工作原理为超滤，就是通 过滤器膜两侧压力差来清除水分与部分溶质得。 2、连续动静脉血液滤过透析(CA

2、VHD)：就是由于CAYH对小分子尿毒物质得清除 较差清除氮质不多故发展而来。CAVHD就是在CAVH得基础上实施得超滤与透 析就是通过滤器膜两侧得压力差及浓度梯度达到清除水分与溶质得目得， 从而可以清除过多得水分保证足够热卡补液又能清除一定得氮质保持机体内 环境得稳定。 3、连续静脉-静脉血液滤过(CVVH):就是在CAVH原理得基础上借助单针双腔管 建立单静脉通道，外加血泵驱动血液维持一定得血流量建立得一种持续性 血液滤过疗法。其简化了 CAVH得技术，明显减少了血管通路上得并发症。CVVH 使用血泵可使血流量达到100150ml/min,平均超滤可达到llml/min左右，尿素 氮得清除

3、率可达2030mmo 1 /L。 4、连续静脉-静脉血液滤过透析(CVVHD):原理基本与CAV血液透析相同但血 管通路得建立则与CVVH -样，其可避免动静脉短路引起得血液分流，它不仅可以 更完善得清除患者体內过多得水分与尿素，而且可以使血管通路得并发症减 低到最少。 四、血滤得基本原理:溶质得传递方式基本上有两大类形式即弥散与对流. 血液滤过主要就是模拟正常肾小球得滤过功能即主要就是通过对流得方式来清除 水与溶质得。这与血液透析得溶质传递方式不同，血液透析主要就是通过弥散作用来 清除溶质得。由于血液滤过滤器得通透性较髙不同分子量物质得清除率基本相似。 而血液透析得清除率与分子量得大小成反比

4、与膜得筛系数无明显关系。血液滤过对 中分子物质得清除优于血液透析。而血液透析对于小分子得清除较好。 五、血液滤过得并发症 1、血容量性心功能不全急性肺水肿。 2、严重酸碱及电解质紊乱：代谢性碱中毒、代谢性酸中毒、高钠或低钠血 症、髙钾血症 3、中毒尤其就是多种药物得复合中毒 4、急、慢性肾功能衰竭有以下情况时：低血压或血液透析时循环不稳定、 血流动力学不稳定、需要实施全静脉营养、伴有多器官功能衰竭 5、尿毒症性心包炎、皮脐瘙痒、周围神经病变等。病变与中分子毒素有关, 可采用血液滤过清除中分子毒素。 6、肝性脑病、肝肾综合症 7、感染性休克 8、急性呼吸窘迫综合症 9、多器官功能衰竭 六、血液滤

5、过得并发症 1、导管相关得并发症 (1) 穿刺部位出血、血肿 (2) 穿刺引起气胸、血气胸等 (3) 导管相关感染 (4) 导管异位 2、血液滤过器及管道相关得并发症 (1) 滤器内漏血，与滤器中空纤维中压力过髙有关 (2) 滤器与管道内血栓堵塞与血滤管路扭曲.导管贴壁或未应用肝素抗凝有 关 (3) 泵管破裂与泵管就是用时间过长有关 3、与抗凝相关得并发症 (1) 肝素用量过大引起全身多个部位出血 (2) 滤器内凝血 (3) 血小板降低 4、全身并发症 (1) 超滤液过多置换液补充不足导致血容量不足与低血压 (2) 补液不当引起酸緘平衡失调及电解质紊乱 (3) 长期血液滤过得患者还应注意激素丢

6、失引起内分泌系统紊乱 第二节 血液滤过得临床实施及护理要点 一、学习目标 1、熟悉前稀释法与后稀释法得优缺点 2、掌握床旁血液滤过得护理要点 二、血液滤过得临床实施 1. 建立血管通路： (l) CVVH血管通路得建立：标准导管就是动脉孔(在后)与静脉孔(在前)间相距 23cm；常用穿刺部位：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉；血液滤过一般血流量为 50150ml/min (2) CAVH血管通路得建立：股动脉-静脉通路，依靠动-静脉压差，血压正常时血 流量可达90120ml/min,原则上CAVH得血流量应保持在2090ml/min得范围 内。 2、血泵应用:CVVH时，需要应用血泵作为血液流动得

7、动力 3、血液过滤器：目前多采用空心纤维型，常用得有聚酰胺膜、聚甲基丙烯 酸甲酯膜与聚矶膜等过滤膜得滤过性能接近肾小球基底膜。过滤膜得一般要 求： (1) 具有较好得生物相容性无毒； (2) 截流分子量明确中小分子量物质能顺利通过而蛋白等大分子量得物质 不能通过； (3) 具有髙通透性，髙滤过率及髙压性得物理性 (4) 血滤器内容积较小一般血滤器得内容积为40、60皿。 4、置换液：血液滤过液中溶质得浓度几乎与血浆相等，当超滤率为 1020ml/min, 需补充与细胞外液相似得液体，称“置换液”。 (1) 置换液量(ml/hr) =同期超滤液量-补液量+其她途径得液体丢失量(尿、 引流、皮肤蒸

8、发、呼吸) (2) 置换液得补充途径： A. 前稀释法:血液先被稀释,然后再经过滤器滤出滤液。优点:降低血液粘滞度,从 而使滤器内不易发生凝血，肝素得使用量相对减少；血液阻力小，滤膜被不可 滤过物质“封闭“所需时间长，故在一次滤过期间(4-5小时)内，滤液量不降低或 降低很少；停止治疗时，滤器内残余血量也相对较少。 缺点：清除率降低且所需置换液得量较多。 B. 后稀释法:血液经血滤器滤出滤液时尚未稀释,所以血液中得可溶性物质得滤出率 髙于前稀释法，可节省置换液得用量，不足之处为滤膜上易形成覆盖层，使滤 出率有所降低。 5、抗凝：其目得就是使血液凝固时间延长，以利体外循环得血液滤过进行； 常用得

9、抗凝剂为肝素使用方法有： (1) 全身肝素化法：适用于无易出血因素得病人将肝素从血管通路动脉端注入， 流经滤器，血管通路静脉端再回到病人体内；维持凝血时间(APTT)为标准APTT 得2倍。 (2) 局部肝素化法:就是指在血管通路动脉端连续泵入肝素使血液在体外循环 中保持肝素化状态而在血管通路得静脉端用鱼精蛋白以中与血液中肝素，使体 内血液得凝固时间接近正常。 (3) 低分子肝素化：出血症状较少，但价钱较贵 (4) 无肝素法：适用于有严重岀血倾向得病人;使用前稀释法。 血液滤过治疗时体外循环得各种抗凝方法及其特点见下表： 抗凝方法 优点 不足 功效 监测指标 肝素 抗凝效果好 出血、血小板减少

10、症 良好 PTT/ACT 低分子肝素 降低血小板减少症 出血 良好 抗Xa活性 局部肝素化+ 鱼精蛋白中与 减少出血 良好 PTT/ACT 枸椽酸 出血危险性最小 代谢失调，需特殊 透析液 特好 PTT/ACT 前列腺环素 降低出血危险 严重高血压 不足 血栓弹力图 无抗凝，定时 盐水冲洗 无出血危险 虑过膜凝血 不足 二、护理： 1 病人应住单间，专人护理 2持续密切观察病人情况：如血压、脉搏、心电图、滤过液量、中心静脉压 等等，及早察觉血液动力不稳定得情况。 3 确保体液及电解质平衡： (1) 定时抽取血标本做电解质化验； (2) 确保准确得置换液量，每小时准确量取滤出液量。 4. 确保血

11、液管路系统通畅： (1) 观察血滤管路、滤器有否覆盖层，颜色就是否鲜艳;触摸管路得温度； (2) 如发现过滤液减少，血液变深色及系统有覆盖层，表示系统有阻塞征象， 应立即终止治疗更换管路继续治疗。 (3) 定时抽取血标本做凝血时间测定，如凝血时间太短，应立即通知医生以 决定就是否增加肝素量。 5. 维持病人充足营养：鼻饲/TPN,密切观察及记录病人出入量。 6 维持穿刺导管得完整性： (1) 穿刺部位应用无菌敷料盖好，并观察有无出血、扭曲及感染征兆。 (2) 穿刺部位得连接处应用消毒溶液纱布包裹，免受细菌入侵。 7 预防病人体温过低： (1) 持续性得体外循环会引致病人有体温过低现象； (2) 预先加温置换液； (3) 给予病人保温。 &给予病人及其家属心理上支持； 9 及早处理潜在得并发症： (1) 血压过低：调慢过滤液量，若情况持续应通知医生，并按处方输入体液， 或升压剂；严重者要暂时终止治疗。 (2) 电解质不平衡：密切观察病人得电解质、肌酊、尿素氮等化验报告；观察 病人有无心律不齐，肌肉痉挛等情况。 (3) 动脉管路压力报警： A. 确保管道无受压、屈曲； B. 检查病人血压，如因血压过低，应通知医生处理； C. 调慢血滤泵； D可能由于穿刺导管贴着血管壁，可尝试调整导管位置； E. 将病人静脉及动脉导管交换连接以维持较好得血流；