危重新生儿评分对转运新生儿的病情评估

1、危重新生儿评分对转运新生儿的病情评估 基金项目：2011年度国家临床重点专科建设项目卫办医政函2011(873号)*通讯作者：华子瑜，e-mail：h_重庆医科大学附属儿童医院新生儿科（400014）张莉，张先红，黄元英，华子瑜摘要：目的 比较新生儿转运生理稳定指数（transport risk index of physiologic stability，trips）、新生儿急性生理评分-（score for neonatal acute physiology，version ,sanp-）、围产期-新生儿急性生理评分-（score for neonatal acute

2、 physiology，perinatal extension，version ，snappe-）早期评估转运新生儿病情的准确性。方法 收集2012年1月1日至2012年12月31日由我院120转运入住本病房新生儿的临床资料进行回顾性分析，比较trips、sanp-和snappe-等对7天内死亡、重度脑室内出血（级）以及需要机械通气的预测准确性。结果 共475例新生儿纳入统计。hosmer-lemeshow 拟合度检验提示三种评分系统模型均有较好的拟合度（p0.05），p值分别为0.73 (trips)， 0.30（snap-）和0.27（snappe-），trips拟合最好。trips、sn

3、ap-、snappe-预测7天内死亡的受试者工作特征曲线下面积（auc）分别为0.80，0.82，0.84，预测重度脑室内出血的auc分别为0.70，0.69，0.83，预测机械通气的auc分别为0.72，0.72和0.74；各评分系统预测准确度均无统计学差异（p0.05）。roc曲线截点分析提示，trips20分时，7天内死亡、需要机械通气预测的敏感度分别为89.1%，72.5%，特异度分别为57.7%，66.8%。结论 与sanp-、snappe-及ncis相比，trips评分操作更简便易行，适于临床使用，对新生儿转运后7天内死亡、重度脑室内出血及机械通气发生率预测的准确性较高。关键词 转

4、运新生儿；7天内死亡；重度脑室内出血；机械通气；病情评估中图分类号 r722.1critical neonatal scoring assessing severity of transported neonateszhang li, zhang xianhong, huang yuanying, hua ziyu（department of neonatology, childrens hospital of chongqing medical university, chongqing 400014, china）abstract：objective：to evaluate the per

5、formance of the transport risk index of physiologic stability (trips), score for neonatal acute physiology, version (sanp-) and score for neonatal acute physiology-perinatal extension, version (snappe-) for severity of transported neonates. methods：the study enrolled the neonates transported to our

6、department during jan.1 to dec. 31 of 2012. the clinical data were collected and analyzed retrospectively to compare the prediction accuracy of 7-day mortality, severe (grade ) intra-ventricular hemorrhage (ivh) and mechanical ventilation (mv).result: 475 neonates were enrolled. hosmer-lemeshow good

7、ness-of-fit test showed good calibration of the trips (p=0.73), sanp- (p=0.30) and snappe-(p=0.27), and the trips was the best. trips, snap-and snappe- discriminated 7-day mortality with receiver operating characteristic area (auc) of 0.80, 0.82 and 0.84, respectively, whereas the predictive perform

8、ance for severe ivh was 0.70, 0.69 and 0.83, and the performance for mv of 0.72, 0.72 and 0.74, respectively. there was no significant difference among these three scoring systems (p0.05). with the cut-off value of 20 points, the sensibility of trips predicting 7-day mortality and mv were 89.1% and

9、72.5%, respectively, whereas the specificity of 57.7% and 66.8%. conclusion: compared with sanp-,snappe- and ncis, trips is more suitable for quick severity evaluation due to its simplicity and feasibility, especially in accurately predicting 7-day mortality, severe ivh and mv of transported neonate

10、s.key words: transported neonates; 7-day mortality; severe intra-ventricular hemorrhage; mechanical ventilation; severity evaluation 新生儿转运系统是以三级医院为中心，向周围辐射，集转运、通讯联络及培训为一体的特殊医疗系统，根据生理稳态情况，对转运新生儿病情进行评估，积极处置，预测早期死亡及不良预后风险，减少死亡率及致残率1。在我国，转运新生儿病情评估尚未得到普遍重视，以致有限的医疗资源分配不均，甚至浪费；部分转运新生儿诊疗费用过高、预后不良等与家属期望值之间存在

11、较大落差，导致医疗纠纷隐患。国际常用的新生儿急性生理评分-（score for neonatal acute physiology，version ,sanp-）、围产期-新生儿急性生理评分-（score for neonatal acute physiology，perinatal extension，version ，snappe-）是richardson于2001年在1993年制定的snap、snappe基础上修订而成，克服了snap、snappe项目繁多、适应性差的缺点4。国内现广泛使用的新生儿危重病例评分（neonatal critical illness score，ncis）是我

12、国学者结合我国国情于1994年制定，经国内多个nicu试用，在危重新生儿病情及预后判断中发挥积极作用10。新生儿转运稳定指数（transport risk index of physiologic stability，trips）于2001年由lee等人对加拿大8个3级nicu的1723名转运新生儿进行前瞻性研究后总结制定。最初用于转运前后患儿生理稳定情况，比较不同区域或国家的转运水平，近期报道，trips对转运新生儿早期死亡率及重度脑室出血发生率均有较高的预测准确度3。本研究拟通过对2012年入住我院新生儿科的转运新生儿的临床资料进行回顾性分析，比较trips、snap-ii、snappe-

13、ii对早期死亡风险、重度脑室内出血（intra-ventricular hemorrhage，ivh）、机械通气（mechanical ventilation，mv）的预测准确性，筛选出准确度、灵敏度较高、操作简便的评分方法，进行新生儿转运后早期病情评估及预后判断，指导医疗资源合理分配，加强医患沟通，减少纠纷隐患。资料与方法一般资料：收集2012年1月1日至2012年12月31日转运入住我科的新生儿临床资料。排除标准5：1、临床资料不完整；2、严重先天畸形可导致脑室内出血及不良预后；3、呼吸心跳骤停。研究方法：trips3评分在入院后15分钟内获得，包括4项参数（见表1）。表1 新生儿转运生理

14、稳定指数（trips）评分评分项目分 数体温（）36.1或37.636.1-36.5或37.2-37.636.6-37.1呼吸状态严重呼吸窘迫（窒息、喘息、插管）呼吸窘迫（rr60/min和/或spo285%）轻度或无呼吸窘迫（rr60/min和spo285%）收缩压（mmhg）2020-4040对刺激反应无、惊厥、肌肉松弛反应迟钝、不哭回缩灵敏、哭吵8101450261601760snap-ii4：包括6项生理指标，即入院后12小时平均尿量、最低平均动脉压、体温、氧合指数（pao2/fio2）和血清ph值、频发惊厥。在此基础上，snappe-ii4添加了3项指标：低出生体重、5分钟apgar

15、评分7分、小于胎龄儿。评分均在入院后12小时获得。本研究中，生后14天内进行头颅超声检查，、级为重度ivh6。统计学方法：spss18.0进行统计学分析,计量资料采用t检验，计数资料采用2检验，p 0.05提示差异有统计学意义。受试者工作特征曲线（receiver operating curve，roc）及曲线下面积（roc area，auc）评估预测准确性：auc0.5提示预测准确性差，0.8预测准确性高7。hosmer-lemeshow 拟合优度检验检测拟合效果9。结果2012年1月1日至2012年12月31日，我院新生儿病房共收治7441例患儿，其中转运1920例，最终475例纳入本研究

16、，其临床资料见表2。表2 转运新生儿临床资料（总样本量n=475）项 目统计结果胎龄（wk）(xs)34.593.29纠正胎龄（wk）(xs)34.703.38出生体重（g）(xs)2176.89721.99平均住院时间（d）(xs)16.6713.96机械通气时间（d）(xs)2.123.92男性（n）（%）291(61.3)剖宫产（n）（%）355（75.0）5分钟apgar评分7（n）（%）54（11.4）产前激素（n）（%）117（24.6）7天内死亡（n）（%）69（14.5）重度脑室内出血（n）（%）11（2.3）机械通气（n）（%）221（46.5）（注：纠正胎龄为出生时胎龄加上

17、转运时日龄。）采用分裂方法将样本随机分为推导队列和验证队列3，二组临床资料无显著性差异（p0.05）（表3）。hosmer-lemeshow 拟合度检验提示，3种评分模型均有较好的拟合度：trips（2 =3.59, df=6, p=0.73）, snap-（2 =6.05, df=5, p=0.30），snappe-（2 =8.79, df=7, p=0.27）。表3 推导队列及验证队列临床资料比较（总样本量n=475）项 目推导队列（n=317）验证队列（n=158）p值出生体重（g）(xs)222771121547260.88 胎龄（wk）(xs)3533430.63 纠正胎龄（wk）(

18、xs)3533530.56 男性比例（n）（%）186（58.6）105（67.4)0.07 剖宫产（n）（%）234（74.3）121（75.7）0.82 产前激素（n）（%）81（25.5)36（22.9）0.56 5分钟apgar评分7（n）（%）40（13.5）14（8.8）0.16 小于胎龄儿（n）（%）80（25.4)47（30.1）0.29 roc曲线分析提示，trips、snap-、snappe-对7天内死亡、重度ivh和mv的预测准确性均无统计学差异（p0.05）(表4)。表4：trips、snap-、snappe-预测不良预后的roc曲线分析不良预后trips(auc)(9

19、5%ci)snap-(auc)(95%ci)snappe-(auc)(95%ci)p值7天内死亡0.80（0.75,0.86）0.82（0.76,0.87）0.84（0.79,0.90）0.88重度脑室内出血0.70（0.56,0.84）0.69（0.53,0.85）0.83（0.69,0.98）0.72机械通气0.72（0.67,0.76）0.72（0.69,0.78）0.74（0.67,0.77）0.69roc曲线截点分析提示，trips20分时，其预测7天内死亡、mv的敏感度分别为89.1%，72.5%，特异度分别为57.7%，66.8% (图1)。图1 trips预测7天内死亡、重度i

20、vh的roc曲线讨论我国的新生儿转运体系始于20世纪80年代后期，转运数量逐年上升，覆盖范围不断扩大，但我国人口众多，医疗资源相对不足，亟需对转运新生儿病情进行准确及时评估，指导医疗资源合理分配。目前国际上较常用的危重新生儿评分系统有snap-、snappe-和trips等，评分越高，病情越重3,4,5。国内采用的ncis具有指标客观，评分较准确等特点，包含心率、血生化检查等11项，评分越低，病情越重10。前期研究表明，snap-ii预测新生儿早期死亡风险较ncis更准确，auc分别为0.901，0.704；且snap-ii仅需要6项指标，但其中的12小时平均尿量、最低血气ph值等，需多次记录

21、及抽血，其长时性不适于转运新生儿病情评估短时性、简易性的要求。trips评分在新生儿转运后15分钟内即可获得，血压、体温、呼吸状态、刺激反应等指标简单易得，即使在条件有限的医疗机构中也能迅速评估，适于临床运用推广。近年来，新生儿危重评分尝试用于预测神经系统预后、某些疾病、住院费用等16,17,18，本研究选用转运后7天内死亡率、重度ivh及mv发生率评估转运新生儿早期病情，原因为：（1）死亡、重度ivh及mv均可明确定义；（2）转运过程对7天内死亡率及重度ivh的影响大于慢性肺部疾病、感染等其他不良预后 4；（3）合理选用mv可减少呼吸机相关性感染等并发症。研究显示，trips、snap-、s

22、nappe-均有较高的拟合（p0.05），且trips拟合度最高，即trips对转运新生儿早期病情评估准确性更高。roc曲线分析显示，这三种评分系统对转运后7天内死亡、重度ivh、mv的预测准确性均较好（p0.05），与lee、lucas 等人3,5的结果一致。但trips仅含4项指标，无须血气、反复测定，在转运后15分钟内迅速评估病情，具有短时性、简便性、实用性等优点。在我国这样医疗资源有限且分布不均的发展中国家，trips更值得推广使用。截点分析提示，trips评分20分时，其预测7天内死亡及mv的敏感度及特异度均较高，与lucas等人研究结果相同3,5，故20分可能为早期病情评估的重要临

23、界值：trips评分20分的转运新生儿宜进入nicu，严密监护、积极抢救；trips20分的，可进入普通新生儿监护病房治疗。这种较客观、量化、准确的病情评估，可指导医疗资源合理调配，也有利于医患沟通，便于家属对医疗投入进行抉择，减少医患纠纷。综上所述，与sanp-、snappe-及ncis相比，trips评分具有短时性、简便性、实用性等优点，对新生儿转运后7天内死亡、重度ivh及mv发生率预测准确性均较高，适于临床使用。我院120中心是西南地区新生儿转运网络的核心之一，转运辐射半径约330公里，覆盖重庆、四川、贵州多个区县，共50多家医院，因此，对我院转运新生儿病情回顾性分析结果有一定的区域代

24、表性及临床实用性。但是，我院2012年转运新生儿1920人次，而本回顾性分析纳入数据仅占25%，可能导致结果偏差。因此，trips在我国的临床运用价值尚需多中心、大规模的前瞻性研究论证。参考文献1 lee sk, zupancic ja, sale j, et al. cost-effectiveness and choice of infant transport systems j. med care 2002; 40: 705716.2 richardson dk, william o, tarnow m, et al. risk adjustment for quality impro

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26、nappe-ii: simplified newborn illness severity and mortality risk scores j. j pediatr 2001; 138: 92100.5 lucas da silva et al. assessing outcome in interhospital infant transport: the transport risk index of physiologic stability score at admission j. am j perinatol, 2012; 29(7): 509-14.6 farage l, a

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