医学教学课件：抗心律失常药

1、第八章第八章 第三部分、第三部分、抗心律失常药抗心律失常药 Antiarrhythmic drug 第一节心脏的电生理学基础第一节心脏的电生理学基础 心脏传导系统心脏传导系统 正常心肌电生理正常心肌电生理 心肌细胞膜电位变化及形成机制心肌细胞膜电位变化及形成机制 快反应和慢反应电活动快反应和慢反应电活动 膜反应性和传导速度膜反应性和传导速度 有效不应期有效不应期 心律失常的形成机制心律失常的形成机制 心肌细胞分类 1 、根据0期除极速度分 快反应细胞：心房肌、心室肌、蒲氏纤维 慢反应细胞：窦房结、房室结、结区细胞 2、根据4期自动除极特征分 非自律细胞：心房肌、心室肌、结区细胞 自律细胞： 蒲

2、氏纤维、窦房结、房室结 正常心肌电生理正常心肌电生理 心肌细胞膜电位变化及形成机制心肌细胞膜电位变化及形成机制 Membrane potential (140mmol/L) (4mmol/L) 膜电位膜电位 (mV) 心室心室窦房结窦房结心电图心电图 心脏快、慢反应细胞动作电位及心电图心脏快、慢反应细胞动作电位及心电图 Na+ K+,Cl- Ca+,Na+,K+ K+ Na+ Ca+ P-R间期间期 P-R段段 Q-T间期间期 快反应和慢反应电活动快反应和慢反应电活动 快反应：快反应：膜电位大，除极速率快，传导膜电位大，除极速率快，传导 速度快，如心工作肌和传导系统细胞，速度快，如心工作肌和传

3、导系统细胞， 除极由除极由Na+内流所促成。内流所促成。 慢反应：慢反应：膜电位小，除极慢，传导也慢，膜电位小，除极慢，传导也慢， 如窦房结，房室结细胞，除极由如窦房结，房室结细胞，除极由Ca 2+内内 流所促成。流所促成。 膜反应性膜反应性 第二节心律失常发生机制第二节心律失常发生机制 心律失常（心律失常（ cardiac arrhythmias）：）： 心动频率和节律异常心动频率和节律异常 分类分类：（按速度）：（按速度） 缓慢型心律失常缓慢型心律失常 快速型心律失常快速型心律失常 心律失常心律失常 窦性心律失常窦性心律失常 异位心律异位心律 分类分类：（按电生理学机制）：（按电生理学机制

4、） 冲动形成障碍冲动形成障碍 冲动传导障碍冲动传导障碍 自律性异常自律性异常 后除极和触发活动后除极和触发活动 单纯单纯 性传导障碍性传导障碍 折返激动折返激动 折返激动折返激动 定义：定义：一个冲动经环形通路返回至起源部一个冲动经环形通路返回至起源部 位，并再次激动传播的现象。位，并再次激动传播的现象。 类型：类型： 解剖性环行通路解剖性环行通路 功能性环行通路功能性环行通路 窦房结附近窦房结附近房颤，房扑房颤，房扑 房室结异常侧支房室结异常侧支预激综合征预激综合征 心室壁三角形心室壁三角形室颤，室速等室颤，室速等 第三节抗心律失常药的基本作用第三节抗心律失常药的基本作用 机制和分类机制和分

5、类 降低自律性降低自律性 减少后除极和触发活动减少后除极和触发活动 改变传导性，取消折返改变传导性，取消折返 延长不应期延长不应期 取消折返取消折返 绝对延长绝对延长ERP 相对延长相对延长ERP 使相邻细胞使相邻细胞ERP均一化均一化 早后除极早后除极 (EAD) 滞后除极滞后除极 (DAD) 后除极与触发活动后除极与触发活动 原因：原因：低低K+引起复极引起复极或最大舒或最大舒 张电位张电位 ， 从而引起从而引起 Ca2+内流内流, 膜电位不稳。膜电位不稳。 原因：原因：钙超载钙超载 Na+ 短短 暂内流暂内流，多为强心苷中，多为强心苷中 毒、心肌缺血、儿茶酚毒、心肌缺血、儿茶酚 胺等引起

6、。胺等引起。 治疗：治疗：补补K+、促进复极、促进复极(利利 多卡因多卡因)、钙拮抗剂等。、钙拮抗剂等。 治疗：治疗：钙拮抗剂或钠拮钙拮抗剂或钠拮 抗剂。抗剂。 抗心律失常药分类：抗心律失常药分类： I类：钠通道拮抗剂：类：钠通道拮抗剂： Ia: 中度中度抑抑Na+内制流内制流 (Tr1-10s)(奎尼丁奎尼丁) Ib: 轻度轻度抑制抑制Na +内流内流(Tr10s )(普罗帕酮普罗帕酮) 类：类：受体阻断药受体阻断药 ： 抑制交感兴奋抑制交感兴奋,抑制抑制Ca+、 Na +内流，促进内流，促进K +外流外流 (普奈洛尔普奈洛尔,美托洛尔美托洛尔) 类：延长动作电位时程药：类：延长动作电位时程

7、药：抑制抑制K + 外流、外流、 Na + 、Ca2+内流内流 (胺碘酮，索他洛尔胺碘酮，索他洛尔) 类：钙拮抗剂：类：钙拮抗剂： 抑制抑制Ca2+内流内流 (维拉帕米维拉帕米) 其它类：腺苷受体激活剂其它类：腺苷受体激活剂(腺苷腺苷) 第四节第四节 常用抗心律失常药常用抗心律失常药 IA类类 奎尼丁奎尼丁(quinidine) 药理作用及药理作用及临床应用临床应用： 抑制抑制Na+内流，亦减少内流，亦减少K +外流，抑制外流，抑制Ca2+内流内流。 自律性自律性 传导性传导性 有效不应期有效不应期 对植物神经的影响对植物神经的影响 -R(-), M-R(-) 广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药

8、 尤其是房颤、房扑的复律治尤其是房颤、房扑的复律治 疗及其后的维持窦性节律。疗及其后的维持窦性节律。 奎尼丁不良反应奎尼丁不良反应 药理作用引起的药理作用引起的 心律失常：心律失常：传导阻滞传导阻滞心动过缓或室性早博；心动过缓或室性早博； 复极过长复极过长EAD多形性多形性(尖端扭转型尖端扭转型)室性室性 心动过速甚至奎尼丁晕厥心动过速甚至奎尼丁晕厥 血压下降血压下降 药物本身引起的药物本身引起的 金鸡钠反应金鸡钠反应 过敏反应过敏反应 IB类类利多卡因利多卡因(Lidocaine) 药理作用药理作用： 抑制抑制Na+内流，降低自律性。阻滞钠通道的激内流，降低自律性。阻滞钠通道的激 活态和失活

9、态，主要对心室肌和除极化组织活态和失活态，主要对心室肌和除极化组织 （如缺血组织）作用强，（如缺血组织）作用强， 利多卡因临床应用利多卡因临床应用 主要用于防治各种室性快速性心律主要用于防治各种室性快速性心律 失常。如：失常。如：室性早搏，室性心动过室性早搏，室性心动过 速，心室纤颤速，心室纤颤。 是治疗急性心梗引起的是治疗急性心梗引起的室性心律失室性心律失 常常的首选用药。的首选用药。 不良反应不良反应 多与剂量过大有关多与剂量过大有关 中枢神经系统中枢神经系统 心血管系统心血管系统 苯妥英钠苯妥英钠(phenytoin sodium) 药理作用与利多卡因类似药理作用与利多卡因类似 与强心苷

10、竞争与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，是酶，是强心强心 苷中毒引起迟后除极型室性心律失常的苷中毒引起迟后除极型室性心律失常的 首选药首选药。 IC类类普罗帕酮普罗帕酮(Propafenone) 重度抑制重度抑制Na+内流，亦减少内流，亦减少K +外流外流 药理作用及药理作用及临床应用临床应用： 自律性自律性 传导性传导性 有效不应期有效不应期 -R(-) 维持室上性心动过速的维持室上性心动过速的 窦性心率窦性心率 室性心动过速室性心动过速 II类类普奈洛尔普奈洛尔(propranolol) 药理作用及药理作用及临床应用临床应用：抑制交感兴奋抑制交感兴奋,抑抑 制制Ca+、Na +内流，促进内

11、流，促进K +外流外流 -R(-) 自律性（除极）自律性（除极） 传导性传导性(房室结房室结) 有效不应期有效不应期 室上性心律失常，室上性心律失常， 尤其是与交感过尤其是与交感过 度度(+)有关的有关的(包括包括 室性心律失常室性心律失常) 普奈洛尔禁忌症普奈洛尔禁忌症 房室传导阻滞房室传导阻滞 病窦综合症病窦综合症 支气管哮喘支气管哮喘 慢性肺病慢性肺病 严重心衰严重心衰 III类类胺碘酮胺碘酮(Amiodarone) 药理作用及药理作用及临床应用临床应用：抑抑制抑抑制K + 外流、外流、 Na + 、Ca 2+内流内流 自律性自律性 传导性传导性 有效不应期有效不应期 T3、T4-R (

12、-) -R(-) -R(-) 房颤、房扑及室上性心动过速房颤、房扑及室上性心动过速 室性早搏、室性心动过速室性早搏、室性心动过速 合并预激综合征效果更好合并预激综合征效果更好 广谱广谱 心绞痛心绞痛(在法国在法国) 胺碘酮胺碘酮 不良反应不良反应 胃肠道反应胃肠道反应 心血管系统心血管系统 甲状腺功能失常甲状腺功能失常 角膜微沉积物角膜微沉积物 其他：皮肤光敏，周围神经症状，肺其他：皮肤光敏，周围神经症状，肺 炎，肺泡纤维化炎，肺泡纤维化 索他洛尔索他洛尔(Sotalol) 药理作用及药理作用及临床应用临床应用： 选择性抑制选择性抑制K + 外流，通过外流，通过 -R ( -)抑制抑制Ca+、

13、Na +内流内流 自律性自律性 传导性（房室结）传导性（房室结） 有效不应期有效不应期 强效强效 -R(-) 治疗心律失常治疗心律失常 同胺碘酮同胺碘酮 类类钙拮抗药钙拮抗药 药理作用及药理作用及临床应用临床应用： 抑制抑制Ca+内流内流 自律性自律性 传导性传导性 有效不应期有效不应期 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 房颤和房扑房颤和房扑 房性早搏及房性心动过速房性早搏及房性心动过速 钙拮抗药抗心律失常注意事项钙拮抗药抗心律失常注意事项 一般不用于室性心律失常一般不用于室性心律失常 对预激旁路无明显抑制作用对预激旁路无明显抑制作用,反而增加心室率反而增加心室率 一般不与一般不与受体

14、阻断药合用受体阻断药合用,尤其是维拉帕米尤其是维拉帕米 禁用于窦房结功能不全及高度房室传导阻滞禁用于窦房结功能不全及高度房室传导阻滞 特别适用于伴高血压和特别适用于伴高血压和/或冠心病患者或冠心病患者 常用抗心律失常钙拮抗药比较常用抗心律失常钙拮抗药比较 作用作用维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓 -R抑制作用抑制作用较强较强较弱较弱 心肌抑制作用心肌抑制作用较强较强较弱较弱 心衰心衰禁用禁用慎用慎用 外周血管扩张作用外周血管扩张作用(降压降压)较强较强较弱较弱 与与 -R合用合用禁用禁用慎用慎用 缺血再灌注心律失常缺血再灌注心律失常可用可用不用不用 其它类其它类腺苷腺苷(Adenosine)

15、 药理作用及药理作用及临床应用临床应用： 激活激活A-R G蛋白偶联钾通道开放蛋白偶联钾通道开放促进促进K+ 外流，外流，cGMP cAMP 钙通道活化钙通道活化 抑制抑制Ca2+内流内流 自律性自律性 传导性传导性 (房室结房室结)有效不应期有效不应期 阵发性室上性阵发性室上性 心动过速及少数心动过速及少数 迟后除极引起的迟后除极引起的 室性心动过速。室性心动过速。 小结：小结： 心律失常发生的电生理机理心律失常发生的电生理机理 抗心律失常药的基本电生理作用抗心律失常药的基本电生理作用 抗心律失常药分类抗心律失常药分类 常用抗心律失常药常用抗心律失常药（奎尼丁、利多卡因、奎尼丁、利多卡因、 苯妥英钠、普奈洛尔、维拉帕米、腺苷苯妥英钠、普奈洛尔、维拉帕米、腺苷 ） 抗心律失常药致心律失常作用抗心律失常药致心律失常作用 复习复习思考题思考题 1.1. ArrhythmiasArrhythmias的发生机制主要包括哪几种？哪些的发生机制主要包括哪几种？哪些 抗心律失常药物可以控制这些心律失常的发生，并抗心律失常药物可以控制这些心律失常的发生，并 可能通过什么作用机制发挥作用？可能通过什么作用机制发挥作用？ 2. Antiarrythmic Drugs2. Antiarrythmic Drugs的分类有哪几种？每类的的分类有哪几种？每类的 电生理作用、在心脏的作用