不同人群降压药物的应用

1、 不同人群降压药不同人群降压药 物的应用物的应用 chin j hyper vol 12 no.6 487-489 患病率患病率患病人数患病人数 高血压高血压18.8%1.6亿亿 糖尿病糖尿病2.6%2000万万 糖耐量异常糖耐量异常1.90%2000万万 超重超重22.80%2亿亿 肥胖肥胖7.10%6000万万 高高tc(5.72mmol/l)2.90% 1.6亿人次亿人次高高tg(1.7mmol/l)11.90% 低低hdl(0.91mmol/l)7.40% 我国高血压的发病率一直逐年上升我国高血压的发病率一直逐年上升 58-59 79-80 91 2002 发病率发病率 5.11% 7

2、.73% 11.88% 18.8% 发病人数发病人数 3000万万 5000万万 9000万万 - 知晓率知晓率% 治疗率治疗率% 控制率控制率% _ _ 1991年年 26.3 12.1 2.8 2002年年 30.2 24.7 6.16 _ 血压定义及分类血压定义及分类 类别类别 收缩压（收缩压（mmhg) ) 舒张压（舒张压（mmhg) ) 正常血压正常血压 120 80 正常高值正常高值 120-139 80-89 高血压高血压 140 90 1级高血压（轻）级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中）级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重）级高

3、血压（重） 180 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90 正常正常120及及80 高血压前期高血压前期120139或或8089 1级高血压级高血压140159或或9099 2级高血压级高血压 160 或或 100 dbp(mmhg)sbp(mmhg) 血压分类血压分类 收缩压收缩压 ( mmhg ) 舒张压舒张压 ( mmhg ) 最佳血压最佳血压 120 80 正常血压正常血压1201298084 正常高值血压正常高值血压1301398589 i 级高血压（轻度）级高血压（轻度）1401599099 ii级高血压（中度）级高血压（中度）160179100109 iii级高血

4、压（重度）级高血压（重度）180110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140 90 非同日反复血压测量非同日反复血压测量 为什么分类要设为什么分类要设 单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压? ? 我国我国60岁及以上的人群中，单纯性收缩高血压患病率为岁及以上的人群中，单纯性收缩高血压患病率为 21.5% ，占老年高血压总人数的占老年高血压总人数的53.21% chin j cardiol june 2003 vol.31 no.6 456-459，1991年全国高血压抽样调查资料 其他其他, , 47% ish, 53% 65岁以上组，岁以上组，平均收缩压平均收缩压162.51mmhg， 平

5、均舒张压平均舒张压90mmhg，提示，提示单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 是这一年龄段高血压患者的主要血压类型。是这一年龄段高血压患者的主要血压类型。 （n=9000) ) 90.9% 42.6% 76.3%82.4% 94.0%92.0% 65岁组岁组 50-64岁组岁组 sbp140mmhg dbp90mmhg 国家国家10.5攻关调查攻关调查 0% 10% 20% 30% 40% 吸烟吸烟糖尿病糖尿病高血脂高血脂冠心病冠心病脑卒中脑卒中心衰心衰 49岁岁50-64岁岁65岁岁 p0.0001 p0.0001 p0.0001 p0.0001 p=0.032 p=0.057 高血压高血压

6、10.5 10.5 攻关攻关 治疗前准备治疗前准备 一、确定血压值及心血管危险因素、疾病及高血压原因一、确定血压值及心血管危险因素、疾病及高血压原因 二、血压测量：主要用以下三种方法：二、血压测量：主要用以下三种方法： 1. 诊所血压诊所血压 2. 自测血压自测血压 3. 动态血压动态血压 24h平均值平均值 130/80mmhg 白昼平均值白昼平均值 135/85mmhg 夜间平均值夜间平均值 55岁岁 女性女性65岁岁 吸烟吸烟 血脂紊乱血脂紊乱 （tc5.7mmol/l, ldl-c3.3 mmol/l, hdl-c 1.0mmol/l） 早发心血管疾病家族早发心血管疾病家族 史史 (

7、(一级亲属，发病年龄一级亲属，发病年龄85cm, 女女80cm, , 或肥胖：或肥胖：bmi28kg/m2 c反应蛋白反应蛋白 1 mg/dl 左心室肥厚左心室肥厚 （心电图：（心电图：sokolow- lyons38mm; cornell2440mm*ms; 超声心动图：超声心动图：lvmi 男男 125，女，女 110g/m2） 超声显示动脉壁超声显示动脉壁 增厚增厚 （颈动脉颈动脉imt 0.9mm 或粥样硬化斑块或粥样硬化斑块) ) 血清肌酐轻微升血清肌酐轻微升 高高 （男（男115-133，女，女107- 124 mol/l） 微白蛋白尿微白蛋白尿 （30-300mg/24h; 白蛋

8、白蛋 白白/ /肌酐比值男肌酐比值男 22女女 31mg/g） 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖 7.0mmol/l 餐后血浆葡餐后血浆葡 萄糖萄糖11.0mmol/l 脑血管疾病：脑血管疾病： ( ( 缺血性脑卒中；脑出血；缺血性脑卒中；脑出血； 一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作) ) 心血管疾病：心血管疾病： ( (心肌梗死；心绞痛；冠心肌梗死；心绞痛；冠 脉血运重建；心力衰竭脉血运重建；心力衰竭) ) 肾脏病变：肾脏病变： 糖尿病性肾脏病变；肾糖尿病性肾脏病变；肾 损害（肌酐升高男损害（肌酐升高男133,133, 女女124 mol/l）；蛋白；蛋白 尿尿 300mg/24h肾功能肾功能 衰

9、竭，血肌酐浓度衰竭，血肌酐浓度 177 mol/l） 外周血管疾病外周血管疾病 视网膜病变：视网膜病变： 出血或渗出，乳头水肿出血或渗出，乳头水肿 chin j hyper vol 12 no.6 483-486 在血脂部分在血脂部分: : 增加增加 ldl-c 130 mg/dl(3.3mmol/l) hdl-c 38 mm, cornell 2440 mmmms 超声心动图: lvmi男 125, 女 110 g/m2) 超声有动脉壁增厚 (颈动脉imt 0.9 mm)或粥样斑块证据 血肌酐轻度升高 (男115 133, 女107 124 mmol/l) 尿微量白蛋白 (30 300 mg

10、/24h; 白蛋白/肌酐男 22, 女31mg/g) q缺血性卒中 q脑出血 q短暂性脑缺血发作 q心肌梗死 q心绞痛 q冠状动脉血运重建 q充血性心力衰竭 q糖尿病肾病 q肾脏损害(血肌酐 男133, 女124 mol/l) q蛋白尿(300 mg/24h) q出血或渗出 q视乳头水肿 高血压的治疗高血压的治疗 1、高血压治疗是否需要分层？高血压治疗是否需要分层？ 2、高血压治疗的目标血压是多少？高血压治疗的目标血压是多少？ 3、高血压从何时应该治疗？高血压从何时应该治疗？ 4、高血压如何治疗？高血压如何治疗？ 血压血压（mmhg） 1级级 2级级 3 级级 sbp140-159 sbp16

11、0-179 sbp180 或或dbp90-99 或或dbp100-109 dbp110 i 无其他危险因素无其他危险因素低危低危 中危中危 高危高危 ii 1-2 1-2个危险因素个危险因素中危中危 中危中危 很高危很高危 iii3 个个 危危 险险 因因 素素 或或 器官损害器官损害 高危高危 高危高危 很高危很高危 iv 并存临床情况并存临床情况很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危 其他危险因素其他危险因素 chin j hyper vol 12 no.6 483-486 或糖尿病或糖尿病 危险分层的定义危险分层的定义 美国美国framingham标准：标准：10年内心血管疾病危险年内

12、心血管疾病危险 极高危极高危 高危高危 中危中危 低危低危 30% 20-30% 15-20% 8% 5-8% 4-5% 55岁 q女性 65岁 q吸烟 q血脂异常(tc 6.5 mmol/l, 或ldl-c4.0 mmol/l, 或 hdl-c男1.0, 女1.2 mmol/l) q早发心血管病家族史(发病年龄男 55岁，女 65岁) q腹部肥胖(腹部周径男 102 cm, 女 88 cm) qcrp 1 mg/dl 高血压治疗目标 目的：最大程度降低长期心血管发病和死亡的目的：最大程度降低长期心血管发病和死亡的 总危险。总危险。 1、一般高血压人群一般高血压人群: : 血压血压 140/9

13、0 mmhg 2、老年高血压患者老年高血压患者: : 血压血压 150/90 mmhg 3、糖尿病及肾病患者糖尿病及肾病患者: :血压血压 130/80 mmhg 高血压治疗策略高血压治疗策略 高血压防治应符合循证医学原则高血压防治应符合循证医学原则 高血压治疗益处首先高血压治疗益处首先来自降压本身来自降压本身，治疗达，治疗达 标是关键标是关键 治疗决策应着眼于患者治疗决策应着眼于患者整体危险度整体危险度而非仅仅而非仅仅 血压本身血压本身 chin j hyper vol 12 no.6 487-489 控制收缩压重要性不低于舒张压，控制收缩压重要性不低于舒张压，收缩压的控制收缩压的控制 在在

14、50岁以上者可能更重要，且更困难岁以上者可能更重要，且更困难 不仅血压控制，不仅血压控制，靶器官功能和组织保护与异常的靶器官功能和组织保护与异常的 逆转，有着重要意义逆转，有着重要意义 由危险分层决定血压治疗：由危险分层决定血压治疗： 低危、中危患者：先非药物干预低危、中危患者：先非药物干预 高危和极高危：高危和极高危：医生根据医生根据血压及危险情况血压及危险情况 开始开始药物治疗，药物治疗，高危及高危及2 2级高血压患者可级高血压患者可 以开始启动以开始启动2 2种药物治疗立即种药物治疗立即药物治疗（药物治疗（ 包括单药及联合用药）包括单药及联合用药） 治疗原则治疗原则 治疗性的生活方式改善

15、是高血压防治的基础与有效治疗性的生活方式改善是高血压防治的基础与有效 措施措施 药物治疗应全面结合总体情况，进行个体化治疗，药物治疗应全面结合总体情况，进行个体化治疗， 对多数尤其高危患者常对多数尤其高危患者常不是对某药，而是某一组不是对某药，而是某一组 （联合）药物的适当选择（联合）药物的适当选择 chin j hyper vol 12 no.6 487-489 任何人，任何时间 戒烟、戒酒、减轻体重 适当运动 减少钠盐的摄入 减少饱和脂肪酸的摄入，多吃蔬菜水果 减轻精神压力，保持心理平衡 降压治疗的收益主要来自降压本身降压治疗的收益主要来自降压本身 降压药物要在安全性保证下的降压能力降压药

16、物要在安全性保证下的降压能力 不同类的降压药，除降低血压外还有其他不同类的降压药，除降低血压外还有其他 作用（即：个体作用）作用（即：个体作用） 降压药物选用应根据个体状况、药物的作降压药物选用应根据个体状况、药物的作 用、代谢、不良反应和药物相互作用已决用、代谢、不良反应和药物相互作用已决 定选药。定选药。 分析患者血压的状况及危险的程度分析患者血压的状况及危险的程度 高危的患者有更大的降压难度，需要更高危的患者有更大的降压难度，需要更 多的药物组合多的药物组合 合理联合用药方案的组合合理联合用药方案的组合 加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。加框者为经临床试验证实为有

17、益的药物。实线相连为合理的组合。 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 at1- -受体阻滞剂受体阻滞剂 a a受体阻滞剂受体阻滞剂 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 ace -i hot研究：研究： ccb + - -受体阻滞剂受体阻滞剂 ccb + acei insight研究：研究： ccb + - -受体阻滞剂受体阻滞剂 value 研究：研究： ccb + 利尿剂利尿剂 降压达标是关键，一种药仅使降压达标是关键，一种药仅使3060患者达标患者达标 2级高血压以上或高于目标值级高血压以上或高于目标值20mmhg以上的患者，常需要以上的患者，常需要 较好的联合用药方案较好的联合用药方案 固定复方的

18、疗效临床证据少，但使用方便，临床降压有效有固定复方的疗效临床证据少，但使用方便，临床降压有效有 利提高患者依从性。利提高患者依从性。 24小时平稳、有效控制血压，可更好减少心血管事件。小时平稳、有效控制血压，可更好减少心血管事件。 chin j hyper vol 12 no.6 487-489 噻嗪类利尿剂 痛风 妊娠 -阻滞剂 哮喘、慢阻肺 外周血管病、糖耐量异常 a-v阻滞(2或3度) 运动员和强体力活动者 二氢吡啶类ccb 快速性心律失常、心力衰竭 非二氢吡啶类ccb a-v阻滞(2或3度) 心力衰竭 acei和arb 妊娠、高血钾症 双侧肾动脉狭窄 绝对禁忌症 相对禁忌症 高血压治疗

19、药物选择高血压治疗药物选择 六类药六类药 ：利尿剂：利尿剂 -受体阻滞剂受体阻滞剂 ccbccb acei acei arb arb -受体阻滞剂受体阻滞剂 两种治疗方式：两种治疗方式： 处方临时联合处方临时联合 固定复方制剂固定复方制剂 利尿剂 -阻滞剂 acei ccb arb -阻滞剂 u主要用于轻中度高血压，尤其是老年高血压或合 并心衰，以及黑人、肥胖者和喜食高盐饮食病人。 u早期降压与利尿有关，通过利尿可使血容量降低 细胞外液减少，减少心输出量降压机制是降低血 管平滑肌内钠离子含量，减弱小动脉平滑肌对去甲 肾上腺素肪血管紧张素等加压物质的效应，使血 管扩张，血压下降 u痛风禁用，糖尿

20、病和高脂血症慎用。 u小剂量可避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等 不良反应。 双克，6.2525mg， 吲哒帕胺（缓释片），0.6252.5mg， 速尿，2080mg，用于肾功能不全 阿米洛利，2.510mg， 安体舒通，2550mg， 氨苯喋啶，25100mg 阻滞剂在高血压中地位阻滞剂在高血压中地位 合并冠心病合并冠心病 轻、中度高血压，尤其是高动力性高血压轻、中度高血压，尤其是高动力性高血压 老年高血压老年高血压 对对lvhlvh的影响的影响 社会心理应激者和围手术期高血压社会心理应激者和围手术期高血压 阻滞剂的不良反应阻滞剂的不良反应 中枢性中枢性 多梦、睡眠障碍、乏困等多梦、睡眠障碍

21、、乏困等 心血管系统心血管系统 对代谢的影响对代谢的影响 如降低胰岛素敏感性，非选择性可使如降低胰岛素敏感性，非选择性可使 tg tg 优点优点缺点缺点 第一次应用就能有第一次应用就能有 效降低血压效降低血压 不不严重的副反应较常见，可能会影响生活质量严重的副反应较常见，可能会影响生活质量 有有心脏病发作的病心脏病发作的病 人能减少再梗塞的人能减少再梗塞的 危险危险 副作用包括：副作用包括： 支气管痉挛，心力衰竭，减少运动耐量，嗜睡，睡支气管痉挛，心力衰竭，减少运动耐量，嗜睡，睡 眠障碍，夜梦，心动过缓，周围血管血供障碍而导眠障碍，夜梦，心动过缓，周围血管血供障碍而导 致肢冷，间歇性跛行，阳痿

22、致肢冷，间歇性跛行，阳痿 与与利尿剂合用有叠利尿剂合用有叠 加作用加作用 应应避免应用于下列情况：避免应用于下列情况： 哮喘或有哮喘病史、糖尿病及高血脂症患者哮喘或有哮喘病史、糖尿病及高血脂症患者 周围血管疾病、间歇性跛行、雷诺氏病周围血管疾病、间歇性跛行、雷诺氏病 心脏传导阻滞、心力衰竭心脏传导阻滞、心力衰竭 机制不明确，可能机制包括： a通过阻滞中枢神经的受体，使兴奋性 神经元活性降低，导致外周交感神经张力 降低而降压； 阻滞突触前膜受体，使外周交感神经 末梢释放去甲肾上腺素减少； 抑制肾素释放； 抑制心脏受体使心率减慢，心肌收 缩力减弱和心输出量降低 v美托洛尔美托洛尔/倍他乐克倍他乐克

23、 阿斯利康阿斯利康 v倍他乐克缓释片倍他乐克缓释片阿斯利康阿斯利康 v阿替洛尔阿替洛尔/天诺敏天诺敏阿斯利康阿斯利康 v比索洛尔比索洛尔/康可康可默克默克-里昂里昂 v索他洛尔索他洛尔/施太可施太可施贵宝施贵宝 v倍他洛尔倍他洛尔/卡尔仑卡尔仑赛诺菲赛诺菲-圣德拉堡圣德拉堡 v普萘洛尔普萘洛尔/心得安心得安 通过阻断血管平滑细胞膜上的钙离子通道，抑制 细胞外钙离子内流，从而降低细胞内钙离子浓度， 抑制血管平滑收缩，使血管扩张，血压下降 房室传导阻滞，或心衰禁用非二氢吡啶类ccb 。 不稳定性心绞痛和急性心肌梗死禁用短效二氢吡 啶类ccb，优先选择长效制剂， 代表药如非洛地平缓释片5mg-10m

24、g/d，硝苯地平 控释片 30mg/d，氨氯地平 5mg/d 或拉息地平 4mg-6mg/d 。 适合于多种类型高血压患者适合于多种类型高血压患者 尤其适用于合并冠心病心绞痛、周围血管尤其适用于合并冠心病心绞痛、周围血管 疾病的高血压患者疾病的高血压患者 老年高血压病老年高血压病 高血压合并糖耐量异常高血压合并糖耐量异常 高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害 老年患者有较好降压疗效 高钠摄入不影响降压疗效 非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用 在嗜酒的患者有显著降压作用 适用于合并外周血管病患者 抗动脉粥样硬化作用 比较好的谷峰比值，有效的24小时平稳降压。 二氢吡啶类： 氨氯地平，2.510mg

25、 非洛地平，2.520mg 尼卡地平，6090mg 硝苯地平（缓释片、控释片），1060mg 尼群地平，2060mg 拉西地平，46mg 非二氢吡啶类： 维拉帕米、缓释片，90180mg 地尔硫卓、缓释片，90360mg 可用于轻中度高血压，单用有效率为 70%。 临床合并下列情况时 acei 发挥良好作用： （1）左室肥厚 （2）心肌梗死（mi），高血压伴或不伴心 衰的心肌梗死临床试验中,acei 可改善预 后，降低病死率。 acei 已列为 mi 后二 级预防的基本治疗。 （3）心功能不全,acei 可降低症状性心衰病 死率 27%。 lvef2.5-3.0mg/dl（220-265mol

26、/l） 高血钾、双 侧肾动脉狭窄、低血压、严重主动脉狭窄或梗阻 性心肌病 acei 临床应用相关问题临床应用相关问题 1.可用于治疗轻、中度高血压，即使血浆肾 素水平不高的老年患者亦可奏效。 2.除部分病人可出现干咳不良反应外，耐受 性良好，不影响病人生活质量。 3.不影响血糖、血尿酸、血胆固醇水平，且 可减少新发糖尿病人数。 4.对消退左室肥厚、预防心衰的效果优于其 他降压药。 5.可延缓与逆转高血压引起的肾损害。 6.服药期间控制钠盐摄入可增强降压效果。 acei 用于治疗高血压的基本优势用于治疗高血压的基本优势 临床应用临床应用 acei acei 治疗慢性高血压的治疗慢性高血压的 7

27、7 点注点注 意事项意事项 1） 坚持治疗性生活方式改变，控制心血管危险坚持治疗性生活方式改变，控制心血管危险 因素因素 2） 选用药物要根据个体化原则选用药物要根据个体化原则 3） 注意最大降压作用出现的时间注意最大降压作用出现的时间 4） 多数轻多数轻- -中度高血压患者需联合用药中度高血压患者需联合用药 5） 不同不同aceiacei制剂之间也有区别制剂之间也有区别 6） 合并靶器官损害者需给予较大剂量合并靶器官损害者需给予较大剂量aceiacei治疗治疗 7） 注意可能出现的不良反应注意可能出现的不良反应 v卡托普利卡托普利/开搏通开搏通施贵宝施贵宝 v依那普利依那普利/悦宁定悦宁定默

28、沙东默沙东 v苯那普利苯那普利/洛汀新洛汀新诺华诺华 v赖诺普利赖诺普利/捷赐瑞捷赐瑞阿斯利康阿斯利康 v雷米普利雷米普利/瑞泰瑞泰安万特安万特 v西拉普利西拉普利/一平苏一平苏罗氏罗氏 v福辛普利福辛普利/蒙诺蒙诺施贵宝施贵宝 v培哚普利培哚普利/雅施达雅施达施维雅施维雅 arbarb在高血压治疗中的作用及地位在高血压治疗中的作用及地位 arb arb 的现状：的现状： 过去的 5-10 年中，血管紧张素受 体拮抗剂（arb）经确立了其作为有效抗高血压药 物的地位，arb 具有较好的降压疗效其耐受性与 安慰剂相同。 在降压的同时对 2 型糖尿病患者及糖尿病肾病患 者有较好的器官保护作用，对于

29、有心力衰竭的高 血压患者及血压正常的患者长期治疗也可获益， 因此，这类药物在国际上得到认可，并广泛应用 于临床的高血压治疗及糖尿病肾病的治疗。 存在问题：存在问题： 由于 arb 还是一类新的降压药物，我国的临床使用经验 还不足，许多临床医生对 arb 在高血压患者的治疗有一 些疑虑。 到底到底 arb arb 在临床高血压治疗中的地位如何呢在临床高血压治疗中的地位如何呢？ arb arb 可以作为一线或初始的降压药物可以作为一线或初始的降压药物 在高血压的治疗中，arb 完全可以作为一线或初始 的降压药物，而不仅仅是作为一种 acei 的替代药物用于 不能耐受acei 的高血压患者。 目前临

30、床用于高血压的arb有 氯沙坦50mg-100mg/d， 缬沙坦 80mg-160mg/d， 厄贝沙坦 150mg-300mg/d， 坎地沙坦 8mg-16mg/d 以及替米沙坦。 arb 的适用和禁用对象与 acei 相同，可 用于 acei 发生咳嗽者。 arb arb 作用在受体水平作用在受体水平 同时阻断经典和非同时阻断经典和非 经典途径经典途径 增强增强at2at2受体的作受体的作 用用 对其他因素无影响对其他因素无影响 acei 作用在转换酶水平作用在转换酶水平 只阻断经典途径，只阻断经典途径， 有有 逃逸现象逃逸现象 不影响不影响at2受体作受体作 用用 阻断缓激肽灭活阻断缓激肽

31、灭活 干咳、血管性水肿干咳、血管性水肿 优缺点：受体阻滞药对肾性高血压、妊、肾 功能不良、合并糖尿病、呼吸道疾病及前 列腺肥大患者适宜，可使排尿困难减轻， 易引起体位性低血压和晕厥，不能用于主 动脉瓣狭窄的病人。 作用机理：通过阻滞突触后受体，起对抗 去甲肾上腺素的作用，使周围小动脉和小 静脉扩张，血压下降 优点优点缺点缺点 不会影响血脂、血胆固醇不会影响血脂、血胆固醇 或血钾水平或血钾水平 酚托拉明只可以静脉使用酚托拉明只可以静脉使用 苯氧苄胺仅用于嗜铬细胞苯氧苄胺仅用于嗜铬细胞 瘤瘤 哌唑嗪哌唑嗪 - - 体位性低血压体位性低血压 其它副作用：头痛，头其它副作用：头痛，头 晕，乏力晕，乏力

32、 ，体弱和尿失，体弱和尿失 禁禁( (女性）女性） 多沙唑嗪，116mg 哌唑嗪，220mg 特拉唑嗪，120mg 强适应证 利尿剂 受体阻滞剂 acei arb ccb 醛固酮拮抗剂 临床试验依据 心力衰竭 acc/aha 心衰 指南, merit-hf,copernicus cibis,solvd,aire, trace,valheft, rales 心肌梗死后 acc/aha心梗后指南, bhat,save,capricorn, ephesus 冠心病危险因素 allhat, hope, anbp2, life, convince 糖尿病 nkf-ada 指南, ukpds, allha

33、t 慢性肾病 nkf 指南, captopril 验, renaal, idnt, rein, aask 预防中风复发 progres 利血平，0.050.25mg 可乐定，0.10.8mg 甲基多巴，2501000mg 莫索尼定，0.20.4mg 利美尼定，1mg 肼屈嗪，25100mg 是否有其它心血管危险因素 是否有靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖 尿病 是否有受降压药影响的其它疾病 是否与其它药物之间有相互作用 是否可以减少心血管病发病率和死亡率 价格与治疗对象的经济状况 病人以往用药的经验和意愿 降压药的联合应用降压药的联合应用 近来研究认为，为了最大程度取得治疗高血压 的疗效，要求

34、更大程度的降低血压，而单药治疗 常常不能达到这个目的，而且剂量增大易出现不 良反应。大规模临床试验表明降压药联合应用， 即联合两种或两种以上的降压药可增强降压效果， 而且发挥药物的协同作用和互补作用，可以减少 用药剂量，又能抵消不良反应。 合理的联合用药为合理的联合用药为 ： acei （或 arb）与利尿剂 ccb 与 受体阻滞剂 acei 与 ccb 利尿剂与 受体阻滞剂 受体阻滞剂与 受体阻滞剂。 另一种联合用药是采用固定的复方制剂， 其优点是用药方便，减少药物数量，有利 于提高患者的顺应性。 1959 年以来，我国研制生产的复方降压片， 降压 0 号，多采纳 60-70 年代阶梯治疗

35、的药物，以利血平和双氢克尿噻为核心。 其降压有一定效果，服药方便，价格低廉， 受到高血压病人的欢迎，在基层人群高血 压防治中起了一定作用。当前应研制新的 更为合理配伍的复方降压药，以适应新的 高血压防治指南的要求。 氯沙坦 50mg/氢氯噻嗪 12.5mg 降压的起效 时间从原氯沙坦（单药）的 3 周提前到 1 周 t/p 比值从原来单药的 67%, 增加到 85% ，降压幅度也明显增加。 厄贝沙坦 150mg/氢氯噻嗪 12.5mg ( 安博 诺 ) 从原来单药（依贝沙坦）的起效 2 周提前到 1 周。 t/p 比值 80% ，血压 降到 6060岁血压降低的最佳值：岁血压降低的最佳值： s

36、bp 140 -150mmhgsbp 80 80 岁高龄老年进行降压治疗是否同时获岁高龄老年进行降压治疗是否同时获 益，有待于研究益，有待于研究 单药常以：单药常以：钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂及利尿剂作为首及利尿剂作为首 选，常需要联合用药选，常需要联合用药 收缩期高血压的治疗收缩期高血压的治疗 收缩压与卒中、左室肥厚和心衰的危险性 密切相关。单纯收缩期高血压 (ish) 是 老年高血压中的一种常见类型，其发生 机制主要是由于主动脉结构改变（如胶 原增加等）导致主动脉僵硬度增加，由 此引起收缩压升高，脉压加大。 为什么对收缩压如此重视？为什么对收缩压如此重视？ 收缩压随年龄增长而持续升高，而舒张

37、压在 70 岁开始缓慢下降 随着收缩压的升高，冠心病的死亡率也随之增加。 sbp在 132-142mmhg 之间的人群，冠心病死亡的 危险度为 1.8，而 sbp142mmhg 的患者其相对 危险度增至 3.0 。 与正常血压，单纯性舒张压升高或收缩压、舒张 压均升高的患者相比，单纯收缩期高血压发生卒 中的危险性最高，相对危险度达 4.0 以上。 然而，目前 ish 的控制率非常不理想。一项来自 美国的数据显示，在所有达标的高血压患者中， 舒张压达标者占 73%，而收缩压达标者不足 40% 。 老年人群占全部未控制血压人群的 68%，绝大多 数为 ish 。 根据 1991 年我国高血压抽样调

38、查资料，60 岁及 以上的人群中，ish 患病率为 21.5%，占老年高 血压总人数的 53.21%，初步估计可能超过了 2 千万，形势亦非常严峻。 多项大规模的老年人收缩期高血压试验， 结果证实用噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙 拮抗剂为主要的降压治疗。 初始降压应缓慢进行 排除体位性低血压，并评估降压治疗的体 位效应 收缩压目标为150mmhg以下 80岁以上的病人降压治疗效果有待评估 稳定性心绞痛：稳定性心绞痛：-受体租滞剂受体租滞剂 长效长效ccbccb acs: acs: -b , acei-b , acei 心肌梗死后：心肌梗死后：-b, acei,-b, acei,醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 心力衰竭：心力衰竭： aceiacei、阻滞剂、阻滞剂、arbarb、醛固酮、醛固酮 拮抗剂、袢利尿剂拮抗剂、袢利尿剂 降压药物适应症的选择降压药物适应症的选择 糖尿病高血压糖尿病高血压 ： 目标血压：目标血压： 130 / 80 mmhg 130 / 80 mmhg 。 要达标：常须联合用药、鼓励非药物治疗要达标：常须联合用药、鼓励非药物治疗 初使药物：初使药物：aceiacei、arbarb、ccb ccb 、噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂 及及-b -b 无论血压多少，只要出现