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文档简介
1、心理咨询个案记录格式一、来访者基本资料 来访者姓名、性别、年龄、婚姻、职业、文化程度、籍贯、住址、联系方式等二、咨询原因与期望咨询预约方式:自己预约,家人或者其他人预约等,首次咨询日期。 就诊原因:主要咨询问 题 咨询期望:希望通过咨询达到的目标三、现病史 按照时间顺序叙述来访者当前心理问题的发生、发展过程。着重了解生活事件发生后,来访 者的观念、情绪表现、行为反应,以及与环境的互动结果,并且评估来访者的社会功能和生理状 况。四、既往史 按照时间顺序叙述来访者当前心理问题发生之前的相关情况。这包括( 1)既往躯体疾病史、(2)既往心理疾病史、(3)既往心理咨询历史。五、成长史 按照个人成长过程
2、(婴幼儿期、小学、初中、高中、大学、就业)叙述相关生活事件,重点 探讨这些生活事件对个人的影响,以及由此发生的改变。六、人际关系史 描述各个时期,各种层次人际关系状况,以及对来访者的影响。其中包括:( 1)幼年时期来访者与原生家庭中每个成员的关系和给自己的影响; (2)现阶段来访者与原生家庭中每个成员 的互动情况;(3)自己家庭中的各种关系状况(夫妻关系、亲子关系等) ;(4)各时期的人际关系 状况以及重要影响人物。七、心理检查包括两个方面内容( 1)观察印象:主要描述来访者是否准时(或提前) ,外表(魅力 / 缺陷),体形(胖、瘦、 健壮等),衣着(整洁与否、),打扮(是否合乎身份,怪异,新
3、潮) ,姿势,动作(刻版动作、无 意识动作等),情绪表现(不在乎、低落、高兴) ,与咨询师的互动关系(配合、阻抗)和态度(平 等、尊敬等),与同行的其他人的关系(冲突、顺从等)(2)心理测评结果:描述测验名称和测验结果。八、心理诊断1. 评估来访者以下六个方面的情况:(1)社会功能,(2)生理状况,(3)行为状况,(4)情绪情况,(5)认知情况,( 6)人格/ 自我概念。2. 给出诊断及其依据3. 给出鉴别诊断说明九、咨询方案2 心理咨询的1来访者心理问题的病因分析,指出心理咨询的关键,确定心理咨询目标 原理和主要技术方法3心理咨询的阶段和过程安排十、咨询结果评估 再次评估来访者六个方面的情况。十一、咨询师后记 咨询师进行心理咨询过程的心得体会和相关的感悟。2欢迎您
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