超声诊断学之急诊超声诊断

1、 急诊超声内容在各个系统讲课中已由授课老师讲过， 但是急诊超声有其自身特点，比如患者病情急重、检查 时患者条件苛刻（如因疼痛而肠胀气明显、未禁食、外 伤导致检查体位改变困难）等；但超声以其检查方便、 诊断适用范围广、价格便宜、诊断准确率高、易于普及 而广泛应用。并且现在社会对医疗水平要求很高，临床 医生风险性大大增加，其为减少风险，对检查依赖很重， 超声已成为急诊的常规检查，夸张一点的讲有多少个急 诊患者就会有多少个超声检查；因此非常有必要将急诊 超声单独提出来，与大家探讨急诊超声检查的注意事项、 检查技巧及常见病、多发病的超声表现，既强化大家已 有的超声知识，提高业务水平；又加深对急诊超声的

2、认 识，学会保护自己。 顾名思义，就是需要紧急行超声检查。 患者病情急、检查条件受限，非理想状态， 干扰多等。 适用广，可用于心血管、妇产、腹部、浅 表等各方面。 主要有：外伤、结石、炎症、蛔虫、 梗阻、扭转、穿孔、血管病变、妇产科 急症（如宫外孕、黄体破裂、胎盘前置 及早剥等）。 钝性腹部创伤(blunt abdominal trauma bat)是当前急诊医学最常见原 因之一, 能否及时判定有无内脏破裂出 血存在仍是临床上焦点。作为发展极为 迅速的新的影像诊断技术急诊超声, 对bat不同脏器破裂出血术前快速诊断及 定位提供了简便易行的方法, 是避免走 弯路, 提高生存率及减少死亡率的重要

3、措施之一。 本文介绍bat内脏破裂出血的声像图 特征, 寻找出急诊超声对其快速诊断规 律, 以提高超声诊断水平 急性腹部外伤病人操作原则： 1.既要仔细认真，又要有重点； 2.既要全面检查，也要坚持“稳 准 快” 的原则； 3.积血的检查应放在脏器检查之前； 4.急性腹部外伤病人，如有腹部损伤，病 变部位应该有疼痛，清醒病人的问诊很 重要。 患者一般取平卧位、侧卧位等(尽量 减少搬动, 以防止不必要的再次损伤) , 对患者腹部所有脏器进行全面扫查, 尽 可能做到迅速、多切面扫查, 然后根据 暴力直接作用的部位再细致重点扫查, 同时常规延伸至双侧胸腔及心包等处扫 查。 重点观察四方面内容: (1

4、) 观察腹腔双侧脏器呼吸运动度是否一致, 及探头所探查的部位有无压痛或反跳痛; (2) 观察有无积液征象: 包括脏器周围、小网 膜囊、肠间、双侧髂窝三角、盆腔、腹膜后, 双侧胸腔及心包有无液体存在; (3) 观察腹腔各实质性脏器轮廓线是否连续、 包膜是否中断, 空腔性脏器有无节段性增厚及 扩张等; (4) 观察腹腔各实质性脏器内部回声有无异常 改变: 包括单个或多个大小不等的分叶状、小 片状、梭形或月牙形高回声区、低回声区、无 回声区及飘浮光点等。并详细记录以上内容以 作对比分析、监测观察用。 定性即有无内脏损伤，内脏破裂出血存在声像图 就有如下特征: 直接征像： (1)脏器实质回声不均质，可

5、有高回声、低回声、无回声； 包膜回声中断； (2) 受损脏器部位有明显的探头压痛或反跳痛; 间接征像： (1) 受损侧膈肌运动度比健侧减低; (2) 腹腔积液征像, 依据出血量多少所表现的区域不同, 常出现在肝肾隐窝(包括胆囊窝)、膈下、脾肾隐窝、 小网膜囊、双侧髂窝三角以及盆腔等处; (3) 破裂脏器周围大多有血凝块聚积或大网膜移行包裹。 定位即何种脏器损伤，分论如下： 一、肝脏损伤： 肝脏急性挫裂伤可有裂口、包膜下血肿、肝 内血肿等。出血对机体的影响决定于出血量、速 度和部位。肝脏严重损伤和在肝门处有大血管破 裂时，可引起急性大出血。 右上腹部有外伤史，局部疼痛，肝脏呈进行 性增大。损伤严

6、重时可引起大量出血导致休克， 表现头晕、烦躁、出汗、血压下降等。 1肝局部或弥漫性增大。如肝包膜破裂，破裂 处的肝包膜线条状强回声中断，肝包膜下见无 回声或低回声区； 2中央型破裂，肝包膜完整，肝实质内可见边 缘欠清楚的血凝块低回声区，或见边界清楚的 血肿无或低回声区； 3当血肿内有血块和血液同时存在时，可伴有 强回声，并可出现飘浮现象； 4肝破裂后，可在肝前及肝肾间隙或髂窝处探 及积血无回声区； 5. 报告书写应客观，未见明显破裂就建议必要 时复查。 脾破裂多见于膈面包膜呈线状撕裂，少数在 脾门处呈粉碎性破裂，撕裂处有白细胞浸润。 有少部分脾破裂发生在被膜下脾实质内，表现 为包膜完整，血液积

7、聚在包膜下形成张力性血 肿，血肿小者可被吸收而形成假性囊肿，脾实 质损伤处形成血肿。 患者腹部直接受外伤，左上腹疼痛，继而呈 弥漫性全腹疼痛，但上腹痛最明显。有时伴有 恶心、呕吐，出血较多时可在短期内发生休克。 1脾包膜下血肿：脾大小、形态正常，脾脏包膜 下可见无回声区，无回声区内可见细弱光点飘 浮。无回声区随呼吸移动，腹腔可见积血无回 声区。 2脾实质内血肿；脾脏局部病变区增大，脾轮廓 光滑整齐，病变处呈无回声区，有时可见小低 回声区。 3脾破裂：如脾脏实质及被膜同时破裂则脾脏 形态欠规则、被膜连续性中断、脾内及脾周围 可见血肿无回声区，或不均质低回声区，边界 模糊。腹腔可见大量积血无回声下

8、腹及膀胱 直肠陷凹或子宫直肠陷凹可见积血无回声。 肾损伤可发生在肾包膜下或肾实质内血肿、 淤血。分为四类：肾挫伤、部分裂伤、全层 裂伤和肾蒂损伤。肾包膜破裂者可引起肾周 积血、积尿。肾周筋膜破裂时，血液和尿液 渗入腹膜后间隙形成血肿或尿液肿物或引起 腹腔积血。 有外伤史，腰部明显触痛，有时腰部可触 及肿物。常伴有血尿，内出血严重者可出现 休克。 1肾实质挫伤：局部肾实质不规则增强，其中 有小片状回声减低区。 2肾包膜下血肿常呈棱形无回声区或弱回声区。 3肾周围积血或尿液，表现为肾周围新月形弱 回声区，出血量多者则呈椭圆形。 4肾破裂处出现肾包膜中断，肾内血肿多在此 处显示呈带状低回声区。 5肾

9、孟有积血时，可出现肾盂肾盏扩张 超声受气体干扰，对胃肠空腔脏器检查不如 实质脏器准确，但通过仔细扫查和积累经验，对 空腔脏器损伤定性判断是可能的，要点如下： (1) 发现腹腔内有游离气体存在：腹壁下可见条 纹状游离气体反射; (2) 受损的空腔脏器所在部位有局限性液体聚积, 周围有大网膜迁移或包裹, 且该部位探头触痛 明显。与chang ys 等所描述肠壁增厚, 分层 消失, 伴有肠系膜脂肪沉积(creeping mesen teric fat)相一致,另与之相连的正常的肠管 节段性扩张; (3) 胃肠蠕动减弱或消失, 腹盆腔可发现混浊液 体及漂浮物等。 胆道结石，检查方法与各论时相同，特殊性

10、 在于患者是结石梗阻剧痛时就诊，检查条件苛刻， 如已进食、肠道气体干扰多，这就要求我们检查 时更要仔细认真全面，胆囊结石一定要扫查全面， 从颈部到底部。多种体位相结合，坐位、卧位 （平、左、右卧位）。胆总管下段结石，一是从 上段追踪下来，二是胰头部横切，根据胆总管、 门静脉及下腔静脉三角关系找到胆总管，再旋转 90拉直显示胆总管长轴图像。 泌尿系结石： 肾结石相对容易诊断，难点是输尿管结 石。下面重点结石输尿管结石的诊断要点。 l 输尿管起自肾盂,位于腹 膜的后方，沿腰大肌前面下行， 越过小骨盆上缘，在此处右侧 输尿管跨越右髂外动脉的前方； 左侧输尿管跨越左髂总动脉的 前方。它们进入小骨盆后，

11、行 向前内方，斜穿膀胱壁，开口 于膀胱。 l 输尿管有3个生理性狭窄： 第1个狭窄在输尿管起始处， 即肾孟与输尿管的移行部位； 第2个狭窄在越过髂血管处 （相当于骨盆上口水平）；第 3个狭窄在穿过膀胱壁处。 一般来说:第一狭窄处内 径只有2mm,第二狭窄处只有2 4mm,壁内段此处是最狭窄处, 内径可小到1mm l发病年龄以岁最多，岁少见。男 女之比约为:，右侧比左侧常见，双侧约 占7.6。 l临床表现主要表现是与活动有关的血尿和疼痛. 恶心、呕吐、吐后无疼痛缓解的感觉；结石位 于输尿管下段，产生膀胱刺激症状；并尿路感 染时发生寒战、发热。部分患者体征不明显、 仅肾区有叩击痛或输尿管行程有压痛

12、。 l 一般要用探头的上端盯住扩张的输尿管, 然后摆动探头的下部,当能够清晰显示输尿管 腔的无回声管道后,向下移动探头,切忌左右大 范围滑动探头,失去追查的目标。 l 1)肾绞痛患者可以在应用止痛药物后检查. 2)适度充盈膀胱有助于显示； 3)患者的体位配合相当重要,要注意指导患者调 整体位； 4)绞痛明显,但无法找到结石或者肾盂无积水的 情况下,切忌直接做出未见异常的诊断,有时输 尿管结石位于输尿管较宽敞的区域时,尿液可 以由结石的旁边通过,而不显示肾盂积水的输 尿管梗阻的表现,此时要随诊观察或作出提示 性诊断。 解剖 病理分型：分四型，急性单纯性阑尾炎、急性化脓 性阑尾炎、坏疽或阑尾穿孔、

13、阑尾周围脓肿 临床表现：转移性腹痛、胃肠道反应、全身反应 操作技巧：高频、适度重压（仔细探测阑尾区或压 痛点，绝大部分超声可有阳性发现，手法很重要，探 头轻微用力，用以推开周围肠管干扰及缩短探头与阑 尾距离，以更好的显示阑尾 ）、寻找回盲部、阑尾 内部的粪石阑尾腔内的液体阑尾周围的渗液是有助 于识别阑尾 超声声像：1）直接征像：右下腹典型的蚓状低 回声 ；2）间接征像：局限积液、肠系膜淋巴 结肿大、粪石、邻近肠管扩张等 鉴别诊断：输尿管结石、宫外孕、黄体破裂、 附件炎、附件肿瘤扭转、meckel憩室炎、胃十 二十肠穿孔、急性肠系膜淋巴结炎等 回盲部 低频扫查 高频扫查 粪石 粪石 阑尾炎及粪石

14、标本 常见急诊病种：外伤、扭转、炎症 1.睾丸（testis）：位于阴囊内，左右各一。扁椭圆体， 分上下端，内外面，前后缘。表面包被致密结缔组织 叫白膜。在睾丸后缘，白膜增厚并突入睾丸实质内形 成放射状的小隔，把睾丸实质分隔成许多锥体形的睾 丸小叶，每个小叶内含2-3条曲细精管。曲细精管之间 的结缔组织内有间质细胞，可分泌男性激素。曲细精 管在睾丸小叶的尖端处汇合成直细精管再互相交织成 网，最后在睾丸后缘发出十多条输出小管进入附睾； 2.附睾：紧贴睾丸的上端和后缘，可分为头、体、尾三 部。头部由输出小管组成，输出小管的末端连接一条 附睾管。附睾管长约4-5米，构成体部和尾部； 3.阴囊壁：由皮

15、肤 肉膜 精索外筋膜 提睾肌 精索内筋 膜 睾丸总鞘膜构成；正常超声不易分辨出层次结构， 厚约3-7mm平均4mm; 4.睾丸总鞘膜:分脏壁两层,之间潜在腔隙称鞘膜腔. 精索：是一对扁圆形索条，由睾丸上端延至腹股沟管内口。它 由输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛、神经丛、淋巴管、提睾肌等外 包三层筋膜构成。 睾丸附件又叫旁睾，又一些独立或群集 迂取得囊状小管而成，也是中肾小管退 化的残留物，相当于女性卵巢附件。 1.阴囊及内容物血肿 要了解血肿的部位 （1）精索血肿：血肿局限在精索鞘膜下，呈实 性中等回声； （2）睾丸鞘膜腔血肿：伤后两小时内，可见流 动的中等回声；以后回声可增强，血肿较大或 病程较

16、长者可使鞘膜腔闭塞，睾丸受压萎； （3）睾丸实质内血肿：实质内略低的实性回声。 2.睾丸损伤 要分清是单纯睾丸实质挫伤或是睾丸破裂 （1）睾丸实质挫伤：睾丸体积增大，回声减低 杂乱，被膜下可出现积血，但被膜仍完整， 睾丸实质内无裂隙； （2）睾丸破裂：被膜中断，实质内不规则的低 回声及较杂乱回声交织。 3.睾丸损伤的声像图演变： （1）早期睾丸内积血呈略低实性回声（两小时 内）； （2）血液凝固机化，呈回声增强； （3）机化后血肿溶解，呈液性暗区； （4）吸收，液性暗区变小，1-4期大约4月； （5）常可伴有阴囊壁增厚回声低。 阴囊内混杂回声，与睾丸分界不清，有阴囊外 伤史，符合睾丸损伤后的睾

17、丸及阴囊内血肿 睾丸损伤（破裂型）、睾丸鞘膜积 液（血性）、阴囊壁水肿 睾丸扭转是精索扭转所致，90发生于20岁 以下青少年。可分为鞘膜内和鞘膜外两种，前者 好发于青春期。 睾丸扭转分四型：(1)不完全扭转型；(2)完 全扭转型；(3)慢性扭转型；(4)扭转松解型 睾丸扭转误诊多为假阴性,其原因主要是 睾丸精索扭转不全。检查方法应注意以下几点： 1)检查时一定要适当撑托睾丸,从而避免血流灌 流量增加； 2)检查者要轻柔,一定要与健侧进行对比扫查； 3)避免因仪器调节不当造成假阴性,其中尤其以 彩色增益、彩色壁滤波、彩色血流速度为重要； 4)了解睾丸和附件扭转临床表现及超声检查表现。 睾丸扭转的

18、超声变化多样,起表现依赖于扭转过程的 长短及松解情况：实质回声、睾丸位置、血流情况综合 分析 (1)急性期(6小时内):声像图表现可以正常,或出现不同 程度的阴囊壁增厚,睾丸和附睾体积轻度增大,内部回 声弥漫性减低,精索增粗,睾丸附睾周围组织出血.入发 生坏死则睾丸缩小,内部回声增高。cdfi表现:扭转的 睾丸实质内血流减少或消失,但缓解后血流增多(对侧 正常睾丸显示正常血流分支.睾丸周围血流可以正常； (2)亚急性期: 早期(14天),比急性期表现更明显。因精 索血流中断,睾丸和附睾均无血流信号。睾丸内可出现 不均匀的低回声,或伴有液化,坏死产生无回声区。晚 期(510天)上面的表现渐渐减轻,cdfi表现可有少量的 血流流向睾丸实质内,内部仍可出现缺血，但睾丸周围 充血明显,血流增多； (3)慢性期 (10天以后)：声像图趋