抗菌药物规范化培训教学PPT

1、提要提要 抗菌药物的分类和特点抗菌药物的分类和特点 抗菌药物临床应用的相关规定抗菌药物临床应用的相关规定 处方管理办法处方管理办法 医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定 抗菌药物专项整治活动抗菌药物专项整治活动 -内酰胺类内酰胺类 氨基糖苷类氨基糖苷类 大环内酯类大环内酯类 四环素类四环素类 酰胺醇类酰胺醇类 林可霉素类林可霉素类 多肽类多肽类 其它类其它类 抗菌药物分类抗菌药物分类 青霉素类青霉素类 类别类别品种品种特点特点 青霉素青霉素青霉素青霉素gg+球菌、球菌、g-球菌、球菌、g+厌氧杆菌、螺厌氧杆菌、螺 旋体等旋体等 耐酶青霉素耐酶青霉素氟氯西林氟氯西林 苯唑西林苯唑西林 氯唑西

2、林氯唑西林 产青霉素酶的金葡菌和凝固酶阴性产青霉素酶的金葡菌和凝固酶阴性 葡萄球菌感染葡萄球菌感染 耐酸、耐酶、可口服耐酸、耐酶、可口服 广谱青霉素广谱青霉素阿莫西林阿莫西林g+球菌、对球菌、对g-菌作用增强菌作用增强 抗铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌 广谱青霉素广谱青霉素 磺苄西林磺苄西林 哌拉西林哌拉西林 美洛西林美洛西林 对肠杆菌科、铜绿假单胞菌等对肠杆菌科、铜绿假单胞菌等g-杆杆 菌作用增强菌作用增强 头孢菌素头孢菌素类类 第一代第一代 第二代第二代 第三代第三代 第四代第四代 头孢唑啉头孢唑啉 头孢替安头孢替安 头头孢噻肟孢噻肟 头孢吡肟头孢吡肟 头孢硫脒头孢硫脒 头孢孟多头孢孟多 头孢

3、他啶头孢他啶 头孢匹罗头孢匹罗 头孢替唑头孢替唑 头孢呋辛头孢呋辛 头孢哌酮头孢哌酮 头孢克洛头孢克洛 头孢曲松头孢曲松 头孢丙烯头孢丙烯 头孢唑肟头孢唑肟 头孢甲肟头孢甲肟 头孢地嗪头孢地嗪 头孢克肟头孢克肟 头孢地尼头孢地尼 各代头孢菌素类特点各代头孢菌素类特点 内酰胺内酰胺+酶抑制剂酶抑制剂 阿莫西林阿莫西林/舒巴坦舒巴坦 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 哌拉西林哌拉西林/舒巴坦舒巴坦 美洛西林美洛西林/舒巴坦舒巴坦 替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 阴性杆菌产酶株、耐药株阴性杆菌产酶株、耐药株 混合感染：混合感染：g+与与g 其它其它-内酰胺内酰胺

4、类类 类别类别品种品种特点特点 头霉素类头霉素类头孢西丁头孢西丁 头孢美唑头孢美唑 相当于二代头孢、厌氧菌相当于二代头孢、厌氧菌 头孢米诺头孢米诺相当于三代头孢、厌氧菌相当于三代头孢、厌氧菌 碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁 美洛培南美洛培南 广谱、高效：广谱、高效：肠道肠道g-杆菌、杆菌、 厌氧菌厌氧菌 、大多数、大多数g+菌（对菌（对 屎肠球菌、屎肠球菌、mrsa、嗜麦、嗜麦 芽窄食单胞菌、支原体、芽窄食单胞菌、支原体、 衣原体和某些假单胞菌属衣原体和某些假单胞菌属 无效）无效） 单环单环-内酰胺内酰胺类类氨曲南氨曲南g- 杆菌感染杆菌感染 广谱抗生素广谱抗生素 类别类

5、别品种品种特点特点 大环内酯类大环内酯类红霉素、克拉霉素、红霉素、克拉霉素、 罗红霉素、阿奇霉素罗红霉素、阿奇霉素 抑菌剂，但阿奇对某些细菌表现为杀抑菌剂，但阿奇对某些细菌表现为杀 菌作用菌作用 军团菌阿奇霉素军团菌阿奇霉素； 幽门螺杆菌幽门螺杆菌 克拉霉素克拉霉素 喹诺酮类喹诺酮类诺氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星、环丙沙星、 依诺沙星、左氧氟沙依诺沙星、左氧氟沙 星、莫西沙星星、莫西沙星 左氧氟沙星：对金葡菌、肺炎链球菌左氧氟沙星：对金葡菌、肺炎链球菌 活性增强环丙沙星：对活性增强环丙沙星：对铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌 作用强作用强 莫西沙星：莫西沙星： g+菌和菌和g-菌、厌氧菌、菌、厌氧菌、

6、军团菌军团菌 酰胺醇类酰胺醇类氯霉素氯霉素广谱，广谱， 对对g+菌、菌、g-菌均有作用菌均有作用 流感、脑球、肺球、伤寒、厌氧菌流感、脑球、肺球、伤寒、厌氧菌 磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素广谱，与其它药物广谱，与其它药物联合有协同作用联合有协同作用 作用于作用于g+菌感染：菌感染： 类别类别品种品种特点特点 林可霉素类林可霉素类克林霉素克林霉素主要用于主要用于g+菌感染、骨组织浓度高菌感染、骨组织浓度高 多肽类多肽类万古霉素万古霉素 去甲万古霉素去甲万古霉素 对各种对各种g+菌有强大抗菌作用，包括菌有强大抗菌作用，包括mrsa、 mrse和肠球菌属等和肠球菌属等 替考拉宁替考拉宁限于限于g+菌，对

7、多数金葡萄（菌，对多数金葡萄（mssa、mrsa）、）、 链球菌属、肺炎链球菌作用优于万古霉素链球菌属、肺炎链球菌作用优于万古霉素 噁噁唑烷酮类唑烷酮类利奈唑胺利奈唑胺针对针对g+菌：菌：mssa、mrsa、mrse、粪肠球、粪肠球 菌及屎肠球菌（万古霉素敏感及耐药株）、链菌及屎肠球菌（万古霉素敏感及耐药株）、链 球菌属、球菌属、pssp、prsp；厌氧菌；厌氧菌 其它类其它类夫西地酸夫西地酸对对g+菌尤其是葡萄球菌有效菌尤其是葡萄球菌有效 易产生耐药性，常与其他抗生素合用易产生耐药性，常与其他抗生素合用 主要抗主要抗g g+ +菌药物比较菌药物比较 万古霉素万古霉素 去甲万古去甲万古 替考拉

8、宁替考拉宁 夫西地酸夫西地酸 抗菌抗菌g+g+菌作用菌作用 强强 相似相似 相似，对凝固相似，对凝固 对对mrsamrsa强强 酶（酶（- -）葡稍差）葡稍差 对其他稍差对其他稍差 耐药耐药 少少 少少 已出现已出现 单用易产生单用易产生 入入csf csf 可透过可透过 可透过可透过 少少 少少 t1/2t1/2（h h） 6 6 47 146 6 47 14 毒性毒性 耳肾、红耳肾、红 耳肾耳肾 低、局部痛低、局部痛 局部刺激、肝功能局部刺激、肝功能 人综合症人综合症 tdm tdm 必要时必要时 必要时必要时 不需不需 不需不需 给药途径给药途径 .im. .po. .im. .po.外

9、用外用 作用于作用于g-菌感染：菌感染： 类别类别品种品种特点特点 氨基糖苷类氨基糖苷类庆大霉素庆大霉素细菌耐药严重细菌耐药严重 阿米卡星阿米卡星同类中抗菌谱最广、对耐常用氨基糖苷类同类中抗菌谱最广、对耐常用氨基糖苷类 菌株仍有效菌株仍有效 依替米星依替米星耳毒性偏低耳毒性偏低 多肽类多肽类多粘菌素多粘菌素bg-菌（包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、菌（包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、 克雷伯杆菌）克雷伯杆菌） 多药耐药（多药耐药（mdr）g-菌菌 提要提要 抗菌药物的分类和特点抗菌药物的分类和特点 抗菌药物临床应用的相关规定抗菌药物临床应用的相关规定 处方管理办法处方管理办法 医疗机构药事管理

10、规定医疗机构药事管理规定 抗菌药物专项整治活动抗菌药物专项整治活动 卫生部抗菌药物临床应用的相关卫生部抗菌药物临床应用的相关 规定规定 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 卫生部办公厅抗菌药物临床应用管理卫生部办公厅抗菌药物临床应用管理 有关问题的通知（卫办医发（有关问题的通知（卫办医发（20092009） 3838号文件号文件） 抗菌药物临床应用管理办法（征求意抗菌药物临床应用管理办法（征求意 见稿）见稿） 抗菌药物应用评价指标抗菌药物应用评价指标 适应证适应证 药物应用药物应用选用的选用的 药物品种及给药方药物品种及给药方 案是否正确合理案是否正确合理( (安安 全全、有效有

11、效、经济经济) ) 药物选择药物选择 每次用量每次用量 （特殊人群）（特殊人群） 每日用药次数每日用药次数 （pkpkpd pd 说明书）说明书） 用药途径用药途径 溶媒溶媒 治疗用药疗程治疗用药疗程 联合用药（指征）联合用药（指征） 围手术期用药围手术期用药 （术前、术中、术后）（术前、术中、术后） 更换药品（依据）更换药品（依据） 抗菌药物的应用指征抗菌药物的应用指征 -适应证适应证 一、治疗性应用一、治疗性应用 二、预防性应用二、预防性应用 抗菌药物抗菌药物治疗应用治疗应用基本原则基本原则 1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；真菌、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；真菌

12、、 结核结核/非结核分支杆菌、支非结核分支杆菌、支/衣原体、螺旋体、立克次体及衣原体、螺旋体、立克次体及 部分原虫等感染者也有指征部分原虫等感染者也有指征 2.尽早查明感染病原，根据感染病原种类及药敏试验结果尽早查明感染病原，根据感染病原种类及药敏试验结果 选择抗菌药物选择抗菌药物 3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 4.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药特点制定治疗方案综合患者病情、病原菌种类及抗菌药特点制定治疗方案 给药剂量给药剂量 说明书、诊疗常规说明书、诊疗常规 治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜治疗重症感染（如败血症、感染

13、性心内膜 炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染 （如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂 量宜较大（治疗剂量范围高限）量宜较大（治疗剂量范围高限） 而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药 物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较 小剂量（治疗剂量范围低限）小剂量（治疗剂量范围低限） 给药频次给药频次 时间依赖型时间依赖型- -内酰胺类内酰胺类( (青霉素类青霉素类、头孢菌素类头孢菌素类及其它及其它- -内酰胺类内酰胺类) )、 红霉素红霉素 、克林霉素克林霉素等

14、等 决定此类抗生素疗效的主要参数为决定此类抗生素疗效的主要参数为血药浓度高于血药浓度高于mic的时间的时间 即即tmic，要求达到，要求达到2次给药间隙时间的次给药间隙时间的40-60%，严格按照，严格按照每日给药次数每日给药次数 给药给药，不应随意减少给药次数和延长给药间隔，不应随意减少给药次数和延长给药间隔 tmic达到达到40%-50%时，细菌清除率可达时，细菌清除率可达85%以上以上 例：头孢菌素类例：头孢菌素类 头孢唑啉头孢唑啉 t1/2为为1.52h 头孢呋辛头孢呋辛t1/2为为1.2h 头孢曲松头孢曲松t1/2 较长，为较长，为8h，可，可1日日1次给药次给药 给药频次给药频次

15、浓度依赖型：浓度依赖型：氨基糖苷类、喹诺酮类氨基糖苷类、喹诺酮类 决定疗效的主要参数为峰值浓度决定疗效的主要参数为峰值浓度(cmax/mic)和药时曲线和药时曲线 下面积下面积(auc24/mic) 实验和临床资料显示：实验和临床资料显示： cmax/mic8-10， auc24/mic100-125可获得良好疗效，并可防止在疗程可获得良好疗效，并可防止在疗程 中产生耐药突变株中产生耐药突变株 目前主张目前主张每日一次给药每日一次给药，这样可以提高血药峰值浓度，提，这样可以提高血药峰值浓度，提 高疗效，而不增加毒性高疗效，而不增加毒性 给药途径给药途径 轻症感染可接受口服给药者轻症感染可接受口

16、服给药者 应选用口服吸收完全的抗菌药物应选用口服吸收完全的抗菌药物 不必采用静脉或肌内注射给药不必采用静脉或肌内注射给药 重症感染、全身性感染患者重症感染、全身性感染患者 初始治疗应予静脉给药，以确保药效初始治疗应予静脉给药，以确保药效 病情好转能口服时应及早转为口服给药。病情好转能口服时应及早转为口服给药。 给药途径给药途径 局部用药局部用药应尽量避免应尽量避免: : 仅限于少数情况仅限于少数情况, ,如如cnscns鞘内注射鞘内注射; ;包裹性厚壁脓肿脓腔内注入以及眼包裹性厚壁脓肿脓腔内注入以及眼 科感染科感染 某些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表面感染可局部或外用某些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表

17、面感染可局部或外用 局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效, ,不予提倡不予提倡 局部用抗生素注意问题局部用抗生素注意问题: : 宜选刺激性小、不易吸收宜选刺激性小、不易吸收 、不易致耐药及不易致过敏的杀菌剂、不易致耐药及不易致过敏的杀菌剂 不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药） 青霉素类、头孢类等易产生过敏反应的药物不可局部应用青霉素类、头孢类等易产生过敏反应的药物不可局部应用 氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳 溶媒溶媒 l -内酰胺类的用法：内酰胺

18、类的用法： l 将将1-2g1-2g药物加在药物加在100ml100ml氯化钠注射液内静滴氯化钠注射液内静滴30-6030-60分钟分钟 l 若使用若使用250ml250ml或或500ml500ml溶液稀释滴注（溶液稀释滴注（2-32-3小时才能滴完），易使这类小时才能滴完），易使这类 药物发生聚合，生成聚合物药物发生聚合，生成聚合物 l 克林霉素：每克林霉素：每600mg600mg用用100100200ml200ml氯化钠注射液中氯化钠注射液中 l 氨曲南：氨曲南： 每每1g1g至少加入至少加入100ml100ml生理盐水或葡萄糖注射液生理盐水或葡萄糖注射液。 联合应用要有联合应用要有明确指

19、征明确指征 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染 单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染，单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染，2 2种或种或2 2种以上病原菌种以上病原菌 感染感染 单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心内膜炎等重症感染单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心内膜炎等重症感染 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核、 深部真菌病深部真菌病 联合用药的药物选择：宜选有协同和相加作用药物如联合用药的药物选择：宜选有协同

20、和相加作用药物如- -内酰胺类与氨基内酰胺类与氨基 糖苷类联合糖苷类联合 注意联合用药时应将毒性大的药物减小剂量注意联合用药时应将毒性大的药物减小剂量 通常采用通常采用2 2种药物联合，种药物联合，3 3种及种及3 3种以上联合仅用于结核等个别情况种以上联合仅用于结核等个别情况 联合用药联合用药 抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 内科及儿科预防用药内科及儿科预防用药 外科手术预防用药外科手术预防用药 内科及儿科预防用药内科及儿科预防用药 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可 能有效；如目的在于防止任何细菌入

21、侵，则往往无效。能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药， 常不能达到目的。常不能达到目的。 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原 发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应 尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情， 一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同

22、时，首先 给予经验治疗。给予经验治疗。 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻 疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、 肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。 更换药品更换药品 更换药品应根据临床症状、实验室检查结更换药品应根据临床症状、实验室检查结 果有无好转或恶化果有无好转或恶化 尽量使用初选药物，不要随意更换药品：尽量使用初选药物，不要随意更换药品： 随意更换将导致初选药起不到效果，更换随意更换将导致初选药起不到效果，更换 的药物起不到预防

23、用药的作用。的药物起不到预防用药的作用。 外科手术预防用药外科手术预防用药 手术后切口感染：手术后切口感染：指围手术期发生在切口指围手术期发生在切口 或手术深部器官或腔隙的感染。或手术深部器官或腔隙的感染。 目的：预防手术后切口感染，以及清洁目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污污 染或污染手术后手术部位感染及术后可能染或污染手术后手术部位感染及术后可能 发生的全身性感染。发生的全身性感染。 基本原则：根据手术野有否污染或污染可基本原则：根据手术野有否污染或污染可 能，决定是否预防用抗菌药物。能，决定是否预防用抗菌药物。 手术切口分类手术切口分类 类别类别 切口的感染率切口的感染率 抗菌药物预

24、防使用抗菌药物预防使用 （crusecruse统计）统计） 类（清洁）切口类（清洁）切口1% 1% 原则上不用原则上不用 （高危因素除外）（高危因素除外） 类（清洁类（清洁- -污染）切口污染）切口7% 7% 需用需用 类（污染）切口类（污染）切口20% 20% 需用需用 类（污秽类（污秽- -感染）切口感染）切口40%40%治疗性应用治疗性应用 切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据 手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物 仅限于有高危情况的人群需预防使用抗菌药仅限于有高危情况的人群需预防使用抗菌药： 手

25、术范围大、时间长、污染机会增加；手术范围大、时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后 果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等； 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏 起搏器放置、人工关节置换等；起搏器放置、人工关节置换等； 高龄或免疫缺陷者等高危人群高龄或免疫缺陷者等高危人群 高龄（年龄高龄（年龄 7070）、）、多年糖尿病控制不佳多年糖尿病控制不佳 、恶性肿瘤恶性肿瘤 放化疗中放化疗中、免疫缺陷者免疫缺陷者、营养不良者营养不良者 i类切口

26、（清洁手术）类切口（清洁手术） 手术种类的常见病菌、切口类别、病人有无易感因素手术种类的常见病菌、切口类别、病人有无易感因素 原则：原则：选择广谱、有效选择广谱、有效( (杀菌剂而非抑菌剂杀菌剂而非抑菌剂) )、 覆盖覆盖ssissi大多大多 数病原菌、安全、廉价数病原菌、安全、廉价 头孢类抗菌药物为首选头孢类抗菌药物为首选 对对内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物过敏者过敏者，可选用克林霉素预防，可选用克林霉素预防 葡萄球菌，链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰阴性葡萄球菌，链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰阴性 杆菌感染，必要时可联合使用。杆菌感染，必要时可联合使用。 大环内酯类大环内酯类属抑菌剂，

27、一般不作为手术预防用药属抑菌剂，一般不作为手术预防用药 糖肽类糖肽类一般不作为手术预防用药，一般不作为手术预防用药，mrsamrsa发生率高的医发生率高的医 院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万 古霉素古霉素 碳青烯类碳青烯类不适用于手术预防用药不适用于手术预防用药 药物选择药物选择 药物选择药物选择 头颈、胸腹壁、四肢手术头颈、胸腹壁、四肢手术首选首选一代头孢一代头孢 进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手 术术可以用一代头孢可以用一代头孢，但考虑到深部器官，但考虑到深部器官 或腔隙感染常由或腔隙感染常由g

28、 g- -杆菌引起，临床上杆菌引起，临床上多用二多用二 代头孢，代头孢，有厌氧菌感染可能者有厌氧菌感染可能者加用甲硝唑加用甲硝唑； 少数复杂、大型手术也用少数复杂、大型手术也用三代头孢三代头孢 常见手术预防用抗菌药物表（常见手术预防用抗菌药物表（3838号文件）号文件） 手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择 颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢第一、二代头孢 颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢第一代头孢 经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢，可加甲硝唑第一代头孢，可加甲硝唑 乳腺手术乳腺手术第一代头孢第一代头孢 周围血管外科手术周围血管外科手术第一、

29、二代头孢第一、二代头孢 腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢第一代头孢 胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢第一、二代头孢 阑尾手术阑尾手术第二代头孢第二代头孢/ /或头孢噻肟；可加甲硝唑或头孢噻肟；可加甲硝唑 结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢第二代头孢/ /或头孢曲松或噻肟；可加甲硝唑或头孢曲松或噻肟；可加甲硝唑 常见手术预防用抗菌药物表（常见手术预防用抗菌药物表（3838号文件）号文件） 手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择 肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢，有反复感染史者可选曲第二代头孢，有反复感染史者可选曲 松或噻肟；可加甲硝唑松或噻肟；可加甲硝唑 胸外科手术（食管、肺）胸外科

30、手术（食管、肺）第一、二代头孢，头孢曲松第一、二代头孢，头孢曲松 心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢第一、二代头孢 泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢，环丙沙星第一、二代头孢，环丙沙星 一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢第一代头孢 用植入物骨科手术（内固定、关节置用植入物骨科手术（内固定、关节置 换、脊柱融合）换、脊柱融合） 第一、二代头孢，头孢曲松第一、二代头孢，头孢曲松 妇科手术妇科手术第一、二代头孢第一、二代头孢/ /或头孢曲松或噻肟；或头孢曲松或噻肟； 涉及阴道可加甲硝唑涉及阴道可加甲硝唑 剖宫产剖宫产第一代头孢（结扎脐带后给药）第一代头孢（结扎脐带后给药） 给药时机给药时

31、机手术感染率手术感染率 术前（术前（224小时）小时）3.8 术后（术后（324小时）小时）3.3 术中（开始手术术中（开始手术03小时）小时）1.4 手术预防用药给药时机与感染率的关系手术预防用药给药时机与感染率的关系 术前术前 给药时机给药时机 手术开始前手术开始前0.50.52hr2hr内（或麻醉开始时）给药内（或麻醉开始时）给药 目的目的 保证在发生污染前保证在发生污染前( (切口暴露时切口暴露时) )，血清和组织中已，血清和组织中已 达到达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度 （ mic 90 mic 90），细菌进入时就有足够的药物浓度

32、杀），细菌进入时就有足够的药物浓度杀 灭它，不给细菌定植的机会灭它，不给细菌定植的机会 结肠直肠手术术前结肠直肠手术术前 抗菌药物准备肠道：术前抗菌药物准备肠道：术前1 1天分次口服肠道抗菌药天分次口服肠道抗菌药 物（如新霉素、物（如新霉素、 红霉素、庆大霉素）红霉素、庆大霉素） 2h2h一次一次 3 34 4次次 不宜连用不宜连用3 3天天 剖宫产剖宫产 夹住脐带后给药夹住脐带后给药 避免胎儿接触抗菌药物并推迟新生儿接触抗菌药物的最避免胎儿接触抗菌药物并推迟新生儿接触抗菌药物的最 早时间早时间;预防子宫内膜炎预防子宫内膜炎) 如：剖宫产手术时间如：剖宫产手术时间:10:0010:50 用药开

33、始时间用药开始时间:10:10 术前术前 要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度 抗菌药物的有效覆盖浓度应包括整个手术过程和手抗菌药物的有效覆盖浓度应包括整个手术过程和手 术结束后术结束后4 4小时小时 常用的常用的- -内酰胺类抗生素半衰期多为内酰胺类抗生素半衰期多为1 12 2小时，小时， 若手术若手术超过超过3 3小时或失血超过小时或失血超过1500ml1500ml，应再给第，应再给第2 2个个 剂量。使用半衰期长的药物剂量。使用半衰期长的药物( (如头孢曲松如头孢曲松) )则无须补则无须补 充给药充给药 术中术中 抗菌药物应抗菌药物应短程使用，总的

34、预防用药时间不超过短程使用，总的预防用药时间不超过2424小小 时，个别情况可延长至时，个别情况可延长至4848小时。小时。 择期手术术前用药一次，术后一般无须继续使用抗菌择期手术术前用药一次，术后一般无须继续使用抗菌 药物，或视情况术后再使用药物，或视情况术后再使用1 12 2次，不超过次，不超过2424小时小时 术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要，并不术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要，并不 能提高预防效果能提高预防效果 术后持续预防用药直至拔除引流管的方法，未被证实术后持续预防用药直至拔除引流管的方法，未被证实 有益，因此是不合理的有益，因此是不合理的 器官移植术后用药可适当

35、延长器官移植术后用药可适当延长 术后术后 手术预防用药小结手术预防用药小结 术前（初次）术前（初次） 给药时间给药时间 在切皮前在切皮前0.52hr内给药内给药 剖宫产夹住脐带后给药剖宫产夹住脐带后给药 术中用药术中用药无须追加无须追加 手术时间手术时间 3hr应追加应追加 失血失血 1500ml应追加应追加 术后用药术后用药类类 一般不用药一般不用药 少数可用药至少数可用药至24hr内停药内停药 类类 一般不用药或一般不用药或24hr内停药内停药 少数可用药至少数可用药至48hr内停药内停药 类类 一般在用药一般在用药2448hr内停药内停药 少数可用药少数可用药37d 术前术前 给药时机给

36、药时机 手术开始前手术开始前0.50.52hr2hr内（或麻醉开始时）给药内（或麻醉开始时）给药 目的目的 保证在发生污染前保证在发生污染前( (切口暴露时切口暴露时) )，血清和组织中已，血清和组织中已 达到达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度 （ mic 90 mic 90），细菌进入时就有足够的药物浓度杀），细菌进入时就有足够的药物浓度杀 灭它，不给细菌定植的机会灭它，不给细菌定植的机会 结肠直肠手术术前结肠直肠手术术前 抗菌药物准备肠道：术前抗菌药物准备肠道：术前1 1天分次口服肠道抗菌药天分次口服肠道抗菌药 物（如新霉素、物（如新霉素、

37、 红霉素、庆大霉素）红霉素、庆大霉素） 2h2h一次一次 3 34 4次次 不宜连用不宜连用3 3天天 剖宫产剖宫产 夹住脐带后给药夹住脐带后给药 避免胎儿接触抗菌药物并推迟新生儿接触抗菌药物的最避免胎儿接触抗菌药物并推迟新生儿接触抗菌药物的最 早时间早时间;预防子宫内膜炎预防子宫内膜炎) 如：剖宫产手术时间如：剖宫产手术时间:10:0010:50 用药开始时间用药开始时间:10:10 术前术前 要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度 抗菌药物的有效覆盖浓度应包括整个手术过程和手抗菌药物的有效覆盖浓度应包括整个手术过程和手 术结束后术结束后4 4小时小时

38、常用的常用的- -内酰胺类抗生素半衰期多为内酰胺类抗生素半衰期多为1 12 2小时，小时， 若手术若手术超过超过3 3小时或失血超过小时或失血超过1500ml1500ml，应再给第，应再给第2 2个个 剂量。使用半衰期长的药物剂量。使用半衰期长的药物( (如头孢曲松如头孢曲松) )则无须补则无须补 充给药充给药 术中术中 抗菌药物应抗菌药物应短程使用，总的预防用药时间不超过短程使用，总的预防用药时间不超过2424小小 时，个别情况可延长至时，个别情况可延长至4848小时。小时。 择期手术术前用药一次，术后一般无须继续使用抗菌择期手术术前用药一次，术后一般无须继续使用抗菌 药物，或视情况术后再使

39、用药物，或视情况术后再使用1 12 2次，不超过次，不超过2424小时小时 术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要，并不术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要，并不 能提高预防效果能提高预防效果（我院术后用药时间平均（我院术后用药时间平均以上）以上） 术后持续预防用药直至拔除引流管的方法，未被证实术后持续预防用药直至拔除引流管的方法，未被证实 有益，因此是不合理的有益，因此是不合理的 器官移植术后用药可适当延长器官移植术后用药可适当延长 术后术后 围手术期预防用药围手术期预防用药 术前（初次）术前（初次） 给药时间给药时间 在切皮前在切皮前0.52hr内给药内给药 剖宫产夹住脐带后给药剖宫

40、产夹住脐带后给药 术中用药术中用药无须追加无须追加 手术时间手术时间 3hr应追加应追加 失血失血 1500ml应追加应追加 术后用药术后用药类类 一般不用药一般不用药 少数可用药至少数可用药至24hr内停药内停药 类类 一般不用药或一般不用药或24hr内停药内停药 少数可用药至少数可用药至48hr内停药内停药 类类 一般在用药一般在用药2448hr内停药内停药 少数可用药少数可用药37d 卫生部办公厅抗菌药物临床应用卫生部办公厅抗菌药物临床应用 管理有关问题的通知管理有关问题的通知 （卫办医发（卫办医发（20092009）3838号文件号文件） 以严格控制以严格控制类切口手术预防用药为重点类

41、切口手术预防用药为重点, ,进一步加强进一步加强 围手术期抗菌药物预防应用的管理围手术期抗菌药物预防应用的管理 严格控制喹诺酮类药物临床应用严格控制喹诺酮类药物临床应用 严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度 加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作, ,建立抗菌药建立抗菌药 物临床应用预警机制物临床应用预警机制 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 严格掌握临床应用指征严格掌握临床应用指征 经验性治疗：经验性治疗： 肠道感染肠道感染 社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染 社区获得性泌尿系统感染社区获得性泌尿系统感染

42、 其他其他 参照药敏试验结果参照药敏试验结果 本地区细菌耐药监测结果本地区细菌耐药监测结果 严格控制作为外科围手术期预防用药严格控制作为外科围手术期预防用药 控制临床应用品种数量控制临床应用品种数量 对已有严重不良反应报告（司帕、加替、洛美）对已有严重不良反应报告（司帕、加替、洛美）-慎重遴选慎重遴选 使用中密切关注安全性问题使用中密切关注安全性问题 经临床长期应用证 明安全、有效，对 细菌耐药性影响较 小，价格相对较低 的抗菌药物。 非限制使用 与非限制使用级抗菌 药物相比较，该类药 物在疗效、安全性、 对细菌耐药性影响、 药品价格等某方面存 在局限性，不宜作为 非限制级药物使用。 限制使用

43、 1.具有明显或严重不良反 应 2.需要加以保护以免细菌 过快产生耐药而导致严重 后果的抗菌药物 3.新上市不足五年的抗菌 药物，其疗效或安全性任 何一方面的临床资料尚较 少，或并不优于现用药物 的； 4.药品价格昂贵的抗菌药 物 特殊使用 ( (抗菌药物管理目录由卫生部另行制定抗菌药物管理目录由卫生部另行制定) ) 抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理 “特殊使用特殊使用”类抗菌药物（类抗菌药物（38号文）号文） 类别类别品种品种 第四代头孢菌素第四代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利、头孢噻利 碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁、美罗培南西司他丁、美罗培南、

44、 帕尼培南帕尼培南/ /倍他米隆、比阿培南倍他米隆、比阿培南 多肽类与其他多肽类与其他万古霉素、去甲万古霉素、替考拉万古霉素、去甲万古霉素、替考拉 宁、利奈唑胺宁、利奈唑胺 抗真菌抗真菌卡泊芬净，米卡芬净，卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑，伊曲康唑， 伏立康唑，伏立康唑，两性霉素两性霉素b b含脂制剂含脂制剂 严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度 特殊使用特殊使用 “特殊使用特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管抗菌药物须经由医疗机构药事管 理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或 相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术相关专业专家会诊

45、同意，由具有高级专业技术 职务任职资格的医师开具处方后方可使用职务任职资格的医师开具处方后方可使用 要严格掌握适应证，药师要严格审核处方要严格掌握适应证，药师要严格审核处方 紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处 方量不得超过方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录日用量，并做好相关病历记录 建立抗菌药物临床应用预警机制建立抗菌药物临床应用预警机制 对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应的抗菌药物，应 及时将预警信息通报本机构医务人员及时将预警信息通报本机构医务人员 对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过40%的

46、抗菌药物，应的抗菌药物，应 慎重经验用药慎重经验用药 对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应的抗菌药物，应 参照药敏试验结果选用参照药敏试验结果选用 对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应的抗菌药物，应 暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐 药监测结果，再决定是否恢复其临床应用药监测结果，再决定是否恢复其临床应用 我院抗菌药物合理使用评分标准我院抗菌药物合理使用评分标准 抗菌药物使用率抗菌药物使用率 治疗用抗菌药物病原学送检率治疗用抗菌药物病原学送检率 用药适应证是否合理用药适应证是否合

47、理 药物选择是否合理药物选择是否合理 联合应用抗菌药物的合理性联合应用抗菌药物的合理性 药物用法、用量和疗程是否正确药物用法、用量和疗程是否正确 更换抗菌药物依据是否充足更换抗菌药物依据是否充足 术前、术中、术后用药是否合理（手术科室）术前、术中、术后用药是否合理（手术科室） 药品不良反应报告率药品不良反应报告率 提要提要 抗菌药物的分类和特点抗菌药物的分类和特点 抗菌药物临床应用的相关规定抗菌药物临床应用的相关规定 处方管理办法处方管理办法 医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定 抗菌药物专项整治活动抗菌药物专项整治活动 处方的定义处方的定义 形成形成 注册的执业医师和执业助理医师开具注册

48、的执业医师和执业助理医师开具 药师药师调剂调剂 作用作用 患者用药凭证患者用药凭证 法律性、法律性、经济性、专业性经济性、专业性 遵循的原则遵循的原则 安全安全、有效、经济。、有效、经济。 医师医师和药师的处方行为规范，体现以病人为中心，和药师的处方行为规范，体现以病人为中心， 合理用药的理念合理用药的理念 处方药处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。应当凭医师处方销售、调剂和使用。 符合符合药品分类管理药品分类管理 处方管理的一般规定处方管理的一般规定 处方标准处方标准：卫生部统一规定：卫生部统一规定 处方格式处方格式：省级卫生行政部门统一制定：省级卫生行政部门统一制定 处处方笺：各医疗机构

49、根据标准和格式自行方笺：各医疗机构根据标准和格式自行 印制印制 处方内容处方内容 1.前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、 性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床 位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的 项目。项目。( (删除处方编号删除处方编号) ) 麻醉药品和第一类精神药品麻醉药品和第一类精神药品处方应当包括患者处方应当包括患者 身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。 2.2.正文：以正文：以rprp或或r

50、r（拉丁文（拉丁文recipe“recipe“请取请取”的缩的缩 写）标示，分列药品名称、写）标示，分列药品名称、剂型剂型、规格、数量、用、规格、数量、用 法用量。法用量。 3.3.后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金 额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖加盖 专用签章。专用签章。 处方颜色处方颜色 提高医师、药师视觉警惕感；防止用药失误提高医师、药师视觉警惕感；防止用药失误 1.1.普通处方的印刷用纸为白色。普通处方的印刷用纸为白色。 2. 2.急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注急诊处方印刷用纸为淡黄色

51、，右上角标注“急急 诊诊”。 3. 3.儿科处方印刷用纸为淡绿色（急诊、门诊或病儿科处方印刷用纸为淡绿色（急诊、门诊或病 区），右上角标注区），右上角标注 “ “儿科儿科”。 4.4.麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为 淡红色，右上角标注淡红色，右上角标注“麻、精一麻、精一”。 5.5.第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上 角标注角标注“精二精二”。 处方书写规则处方书写规则 修改：在修改处签名并注明修改日期。修改：在修改处签名并注明修改日期。 药品名称：药品名称： 规范的中文名称规范的中文名称书写书写 没有中文

52、名称使用规范的英文名称书写没有中文名称使用规范的英文名称书写 不得自行编制药品缩写名称或者使用代号不得自行编制药品缩写名称或者使用代号 药品用法药品用法：中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，：中文、英文、拉丁文或者缩写体书写， 但不得使用但不得使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊不清字句。等含糊不清字句。 年龄：实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必年龄：实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必 要时要注明体重。要时要注明体重。 西药和中成药可西药和中成药可以分别开具处方，以分别开具处方，也可以开具一张也可以开具一张 处方处方，中药饮片应当单独开具处方。，中药饮片应当单独开具处方。 处方书写规

53、则处方书写规则 品种数：不得超过品种数：不得超过5 5种药品。种药品。 中药饮片：中药饮片：一般一般按照按照“君、臣、佐、使君、臣、佐、使”的的 顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药 品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下 等；对饮等；对饮 片的产地、炮制有特殊要求的，片的产地、炮制有特殊要求的， 应当在药品名称之前应当在药品名称之前 除特殊情况外（如涉及病人隐私），应当注除特殊情况外（如涉及病人隐私），应当注 明临床诊断明临床诊断 处方书写不处方书写不 处方书写规则处方书写规则 用法用量：用法用量：按照药品说明书规

54、定的常规按照药品说明书规定的常规 用法用量用法用量 疾病的诊断与治疗疾病的诊断与治疗是一个复杂和系统的是一个复杂和系统的 工作，根据患者的病情，认为却有必要工作，根据患者的病情，认为却有必要 超出说明书规定的适应症、用法用量使超出说明书规定的适应症、用法用量使 用的，用的，应当注明原因并再次签名应当注明原因并再次签名 处方书写规则处方书写规则 法定剂量单位：法定剂量单位： 重量单位：以重量单位：以克（克（g g）、毫克（）、毫克（mgmg）、微克（）、微克（g g）、）、 纳克（纳克（ngng）为单位；为单位； 容量单位：以容量单位：以升（升（l l）、毫升（）、毫升（mlml）为单位；为单位

55、； 国际单位国际单位（iuiu）、单位）、单位(u)(u)； 中药饮片以中药饮片以克（克（g g）为单位。为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、片、丸、粒、 袋袋为单位；为单位； 溶液剂以溶液剂以支、瓶支、瓶为单位；为单位； 软膏及乳膏剂以软膏及乳膏剂以支、盒支、盒为单位；为单位； 注射剂以注射剂以支、瓶支、瓶为单位，应当注明含量；为单位，应当注明含量； 中药饮片中药饮片以剂为单位以剂为单位。 授予医师处方权的条件授予医师处方权的条件 普通处方权的获得普通处方权的获得 注册注册 试用期人员试用期人员 进修医师进修医师 医师医师 处方的开具处方的开

56、具 原则原则 标准标准 医师根医师根 医疗用医疗用 处方集制定处方集制定 制定组织制定组织 依据依据 遴选过程遴选过程 收载的药品数量收载的药品数量 药名药名 遴选原则遴选原则 定期修订定期修订 医师、药师及相关人员人手一册医师、药师及相关人员人手一册 药品的通用名称药品的通用名称 国家药典或药品标准采用的法定名称国家药典或药品标准采用的法定名称 该名称不得作为药品商标使用该名称不得作为药品商标使用 特点是通用性，即不论何处生产的同种药特点是通用性，即不论何处生产的同种药 品都可用的名称品都可用的名称 处方时限处方时限 处方时限处方时限：当日有效。：当日有效。 特殊情况下特殊情况下需延长有效期

57、的，由开具处方的医师注需延长有效期的，由开具处方的医师注 明有效期限，但有效期最长不得超过明有效期限，但有效期最长不得超过3 3天。天。 特殊情况：特殊情况： 某些非本地区患者某些非本地区患者/ /诊断检查时才使用的药品诊断检查时才使用的药品/ /老年患者的慢性病老年患者的慢性病 用药用药 延期处方取药时间原则延期处方取药时间原则 充分评估病情的稳定性、用药的适宜性充分评估病情的稳定性、用药的适宜性 延期取药日期不会对患者造成损害延期取药日期不会对患者造成损害 处方药品用量（普药）处方药品用量（普药） 一般一般 7 7日（日（7 7日用量可算作一个疗程，日用量可算作一个疗程，7 7日后复日后复

58、 诊，根据病情恢复情况调整用药诊，根据病情恢复情况调整用药） 急诊急诊 3 3日（日（有时不易确诊，需临床观察此时给有时不易确诊，需临床观察此时给 药是对症治疗、缓解症状；一过性疾病如某些一药是对症治疗、缓解症状；一过性疾病如某些一 般般adradr） 某些慢性病、老年病或特殊情况（某些慢性病、老年病或特殊情况（行动不方便病行动不方便病 人、肿瘤患者的某些辅助用药、某些外地病人回人、肿瘤患者的某些辅助用药、某些外地病人回 当地治疗当地又无此药）当地治疗当地又无此药），处方用量可适当延长，处方用量可适当延长， 但医师应当注明理由。但医师应当注明理由。 毒性药品、放射性药品毒性药品、放射性药品 处

59、方开具与管理处方开具与管理 麻醉药品、精神药品麻醉药品、精神药品 按按照卫照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指 导原则导原则 卫卫医发医发200738200738号卫生部关于印发号卫生部关于印发麻醉药品临床麻醉药品临床 应用指导原应用指导原 卫卫医发医发200739200739号卫生部关于印发号卫生部关于印发精神药品临床精神药品临床 应用指导原则应用指导原则的通知的通知 充充分满足患者临床治疗的需求，提高生活质量分满足患者临床治疗的需求，提高生活质量 严严格控制格控制，防止药物滥用，防止药物滥用 资格的获得资格的获得 处方处方权医师、调剂资格药师权医

60、师、调剂资格药师 u经经“麻、精一麻、精一”药品使用知识和规范化管理培训药品使用知识和规范化管理培训 u考核合格考核合格 u取得取得“麻、精一麻、精一”药品处方权、调剂资格药品处方权、调剂资格 执执业助理医师、试用期人员和进修医师均无此处业助理医师、试用期人员和进修医师均无此处 方资格。方资格。 药药士无此调配资格士无此调配资格 麻醉药品和第一类精神药品麻醉药品和第一类精神药品 门（门（急）诊癌痛和中、重度慢性疼痛急）诊癌痛和中、重度慢性疼痛 长期长期使用使用 u建立相应病历建立相应病历 u首诊医师应当亲自诊查患者首诊医师应当亲自诊查患者 u要求其签署要求其签署知情同意书知情同意书 u病历中应