铁在肾性贫血中的应用

1、lila, living with allergies 铁剂铁剂在肾性贫血在肾性贫血 治疗中的使用治疗中的使用 远远 航航 2014.3.29 + 大大 纲纲 肾性贫血是肾性贫血是crfcrf患者常见的并发症患者常见的并发症 铁代谢铁代谢 正确评估正确评估“铁缺乏铁缺乏”，及时处理缺铁，及时处理缺铁 口服铁剂口服铁剂- -力蜚能力蜚能在肾性贫血治疗中的作用在肾性贫血治疗中的作用 +肾性贫血的原因肾性贫血的原因 joanna q et al. considerations for optimal iron use for anemia due to chronic kidney disease

2、.clinical therapeutics. 2001.23(10):1638-1639 肾性贫血 epo相对 或绝对不 足 铁缺乏 炎症反应 铝中毒 胃肠道出 血 透析相关 的失血 +肾性贫血的不良后果肾性贫血的不良后果 增加死亡率的风险增加死亡率的风险1 1 增加住院天数增加住院天数2,3 2,3 疲劳、头晕、心跳加快、呼吸急促疲劳、头晕、心跳加快、呼吸急促4,5 4,5 生活质量低下生活质量低下5,6 5,6 1harnett jd et al. am j kidney dis. 1995 apr;25(4 suppl 1):s3-7. 2churchill dn et al. cli

3、n nephrol. 1995 mar;43(3):184-8. 3powe nr et al. j am soc nephrol. 1994 jan;4(7):1455-65. 4lim vs. am j kidney dis. 1991 oct;18(4 suppl 1):34-7. 5pickett jl et al. am j kidney dis. 1999 jun;33(6):1122-30. 6evans rw et al. jama. 1990 feb 9;263(6):825-30. +crfcrf与肾性贫血与肾性贫血 1.1. 肾脏病患者肾小球滤过率肾脏病患者肾小球滤过率(

4、gfr)(gfr)低于低于30ml/min30ml/min时时, , 必然出现必然出现 贫血贫血, ,尿素氮尿素氮( bun ) 18.9 mmol/l ( bun ) 18.9 mmol/l 或肌酐或肌酐 333.6 mol/l333.6 mol/l 时几乎均有贫血时几乎均有贫血1 1， ，2 2 2.2. 肾性贫血可作为慢性肾功能衰竭肾性贫血可作为慢性肾功能衰竭(crf) (crf) 的首发表现出现的首发表现出现3 3 3.3. 肾性贫血若无并发营养缺乏多为正细胞正色素性肾性贫血若无并发营养缺乏多为正细胞正色素性, , 并随肾功并随肾功 能恶化能恶化, , 贫血程度随之加重贫血程度随之加重

5、4 4 1nissenson ar .am j kidney dis.1998(suppl 4) : s131-2 2hoffman r et al. hematology basic principles and practicem . 3 rd ed (北京影印版) , 北京: 科学出版社,2001: 383- 387, 2357 - 2366, 2414 - 2421. 3李丹, 赵学智. 肾性贫血与促红细胞生成素 j . 国际泌尿系统杂志, 2007, 27( 2) : 277- 280. 4林凤茹.慢性病贫血和肾性贫血. 中国实用内科杂志.2009.29(7): 608 +ckdck

6、d患者中的铁缺乏患者中的铁缺乏 hb 12g/dl 的患者比例(%) 26.7 75.5 41.6 53.6 0 20 40 60 80 12345 ckd 分期 功能性铁缺乏 (21.6%) 绝对铁缺乏 (38.6%) 仅40%有足够 的铁储备 (n=794) 贫血可见于各期贫血可见于各期ckd患者，其主要原因是铁缺乏患者，其主要原因是铁缺乏 开始透析治疗时，开始透析治疗时， ckd患者普遍存在铁缺乏。患者普遍存在铁缺乏。 40%的开始的开始血液血液透析治疗的透析治疗的ckd患者铁储备不足患者铁储备不足 美国多中心（237名临床医生）的调研结果：共包括5222例成 人ckd患者。 mccle

7、llan w et al. crmo 2004; 20: 1501-1510 对1999-2000年在779家中心开始透析治疗的1997例 患者的回顾性分析数据. valderrbano f et al. ndt 2003; 18: 89-100 + 肾性贫血与缺铁肾性贫血与缺铁 1.1. 缺铁是缺铁是crfcrf贫血的重要原因，是贫血的重要原因，是r-huepor-huepo抵抗的主要原因抵抗的主要原因1 1 2.2. 国内国内crfcrf病人病人77.6%77.6%（n=460n=460）存在缺铁存在缺铁2 2 3.3. 纠正缺铁是纠正缺铁是crfcrf贫血治疗的重要环节贫血治疗的重要环节

8、3 3 1 1joanna q et al. considerations for optimal iron use for anemia due to chronic kidney disease .clinical joanna q et al. considerations for optimal iron use for anemia due to chronic kidney disease .clinical therapeutics. 2001.23(10):1651therapeutics. 2001.23(10):1651 2汪关煜等，多糖铁复合物对肾性贫血肾功能衰竭血液 透

9、析患者的补铁疗效与安全性观察，中华内科杂志 2000.39(6)：380-383 3macdougall icmonitoring of iron status and iron supplementation in patients treated with erythropoietincurr opinion nephrol hypertens，19943：620625 +贫血的诊断贫血的诊断( (k-digo 2012k-digo 2012) ) 成人及儿童（ 15岁）ckd患者贫血的诊断： 男性hb13.0g/dl(130g/l) 女性hb12.0g/dl(120g/l) 儿童（0.5

10、-15岁）ckd患者贫血的诊断： 0.5-5岁儿童hb11.0g/dl(110g/l) 5-12岁儿童hb11.5.0g/dl(115g/l) 12-15岁儿童hb500 ng/ml tsat30% kdigo 目标目标 (esa 和和hb浓度浓度) 当当hb 11.5g/dl (115 g/l)时，时， 不建议使用不建议使用esas 维持治疗维持治疗 +kdigo-2012kdigo-2012补铁的策略补铁的策略 推荐非透析推荐非透析ckdckd患者可尝试口服铁剂作为初始治疗。患者可尝试口服铁剂作为初始治疗。 2.1.2: 对于未接受铁剂或esa治疗的成人ckd贫血患者，建议尝试使用静脉铁

11、剂治疗，如果: 不使用esa的前提下期望升高血红蛋白浓度(hb) ，且 转铁蛋白饱和度(tsat) 30% 且铁蛋白 500 ng/ml ( 500 g/l) 2.1.3: 对于接受esa治疗但未补充铁剂的成人ckd贫血患者，建议尝试静脉铁 剂治疗，如果: 期望升高血红蛋白(hb)浓度或减少esa的用量，且 转铁蛋白饱和度(tsat) 30% 且铁蛋白 500 ng/ml ( 500 g/l) + kdigo-2012kdigo-2012补铁的策略补铁的策略 需要补铁治疗的ckd非透析患者，选择铁剂治疗的方式需要： 根据缺铁的严重度； 静脉通路情况； 以往对口服铁剂治疗的反应、副作用； 病人主

12、诉和费用。 ckd患者铁剂治疗的指导需根据： 近期铁剂治疗后hb的反应； 是否持续地血液丢失； 铁状态检测(tsat和铁蛋白)、hb浓度； esa治疗患者中esa无反应和esa剂量等情况。 +kdigo-2012kdigo-2012补铁的策略补铁的策略 合并贫血且未使用铁剂或esa治疗的儿童ckd患者，当tsat 20% 且铁蛋白100ng/ml时，推荐口服铁剂(或ckd透析患者应用静脉铁 剂)治疗。 已接受esa、未接受铁剂治疗的所有儿童ckd患者，推荐口服铁剂( 或ckd透析患者应用静脉铁剂)治疗，以维持铁蛋白100ng/ml。 +铁剂治疗的注意事项铁剂治疗的注意事项(kdigo-2012

13、)(kdigo-2012) 常规剂量：口服铁剂-200mg元素铁/日，静脉铁剂-初始疗程约1g。 初始静脉右旋糖酐铁(1b)和非右旋糖酐铁(2c)治疗， 建议开始输注后患者应被监测60分钟， 同时需配有复苏药物和专业人员处理严重的不良反应。 当患者合并急性系统性感染时，避免使用静脉铁剂治疗。 目前推荐任何长期使用静脉铁剂治疗的资料尚不足。 + crf crf患者应如何补铁？患者应如何补铁？ 口服补铁静脉补铁 起效速度相对较慢快 提升血红蛋白水平好很好 安全性较安全有风险 方便性较方便不太方便 静脉补铁和口服补铁各有优劣 +治疗肾性贫血的常用铁剂：治疗肾性贫血的常用铁剂： 口服铁剂口服铁剂 力蜚

14、能力蜚能 （ （多糖铁复合物胶囊多糖铁复合物胶囊） 琥珀酸亚铁琥珀酸亚铁 硫酸亚铁硫酸亚铁 富马酸亚铁富马酸亚铁 复方硫酸亚铁复方硫酸亚铁 肌肉注射铁剂（副作用太大，已经极少应用）肌肉注射铁剂（副作用太大，已经极少应用） 静脉铁剂静脉铁剂: : 蔗糖铁蔗糖铁 （维乐福）（维乐福） 右旋糖酐铁右旋糖酐铁 葡萄糖酸铁葡萄糖酸铁 +口服铁剂存在的副作用口服铁剂存在的副作用 口服铁 剂副作 用 铁锈味 黑便便秘 铁中毒 恶心呕吐 +最佳口服铁剂的标准最佳口服铁剂的标准 1. 1. 具有与硫酸亚铁相同的吸收率具有与硫酸亚铁相同的吸收率 2. 2. 服用后口内无金属异味，且不使牙齿着色服用后口内无金属异味

15、，且不使牙齿着色 3. 3. 对胃肠粘膜无腐蚀性对胃肠粘膜无腐蚀性 4. 4. 进入十二指肠时呈一种稳定的可溶状态，无铁离子存在进入十二指肠时呈一种稳定的可溶状态，无铁离子存在 5. 5. 无恶心，呕吐，腹痛，腹泻，便秘等副作用无恶心，呕吐，腹痛，腹泻，便秘等副作用 6. 6. 无毒或相对无毒无毒或相对无毒 (h. c. heinrich, 1969 (h. c. heinrich, 1969 年年 瑞瑞 士士 缺缺 铁铁 性性 疾疾 病病 会会 议议) ) +口服铁剂间的作用比较口服铁剂间的作用比较 药名 1 2 3 4 5 6 硫酸亚铁片 + + 硫酸亚铁控释片 + + # + 琥珀酸亚铁

16、片 + + + + # 多糖铁复合物（力蜚能） + + + + + + 力蜚能力蜚能独特的独特的picpic保证其良好的耐受性保证其良好的耐受性 力蜚能力蜚能 独特的独特的picpic分子结构分子结构避免了普通铁剂游离铁离子问题避免了普通铁剂游离铁离子问题 pic分子中的“铁氧体”结构类似胃铁蛋白，以分子形式被小肠粘膜细胞完整 吸收，因而避免了游离铁离子造成的胃肠道刺激作用。 力蜚能力蜚能 独特的独特的微丸结构微丸结构 可减少胃肠道刺激性，提高生物利用度 不受胃排空因素影响，药物体内吸收均匀，个体差异小 力蜚能力蜚能 与琥珀酸亚铁相比，胃肠道的副反应更少与琥珀酸亚铁相比，胃肠道的副反应更少 +

17、 +力蜚能力蜚能-150-150 含铁量为 46，吸收率不低于feso41，2 口味良好，不使牙齿着色 pic分子形式存在，无铁离子存在，呈一种稳定的可溶状态，因而 对胃肠粘膜无腐蚀性 耐受性好，恶心、 呕吐、 腹痛、 腹泻、 便秘等副作用发生率明显 降低 安全系数高3 33 1. emma m et al. comparison of polysaccharide iron complexes used as iron supplements. journal of inorganic biochemist.1995.57:287-292 2王桥等 王桥等.大鼠对银耳多糖铁（大鼠对银耳多糖铁

18、（）配合物中铁吸收的初步研究）配合物中铁吸收的初步研究j.首都医学院学报首都医学院学报.1992.13（3）：）：177-180. 3 ta-chih liu et al. comparison of a combination ferrous fumarate product and a polysaccharide iron complex as oral treatments of iron deficiency anemia:a taiwanese studyint j hematol. 2004;80:416-420 +力蜚能力蜚能有效纠正有效纠正crfcrf患者的缺铁状态患者的缺铁状态 94.1%crf94.1%crf病人使用力蜚能病人使用力蜚能治疗治疗3 3个月后有效纠正缺铁状态个月后有效纠正缺铁状态 sf sf（ （g/ml g/ml） ） tsat tsat（ （% %） 汪关煜等，多糖铁复合物对肾性贫血肾功能衰竭血液 透析患者的补铁疗效与安全性观察，中华内科杂 志 2000.39(6)：380-383 （n=73,p0.05） +力蜚能力蜚能纠正纠正crfcrf缺铁优于琥珀酸亚铁缺铁优于琥珀酸亚铁 汪关煜等，多糖铁复合物对肾性贫血肾功能衰竭血液 透析患者的补铁疗效