产褥期常见疾病的识别与处理

1、 产褥期常见疾病 产褥感染 晚期产后出血 产后抑郁 产褥中暑 下肢静脉血栓形成 尿储留、便秘、乳头皲裂 急性乳腺炎 产褥感染 产褥感染：系指分娩及产褥期生殖道受病源体感染引 起局部或全身的炎症变化是产妇死亡的四大因素之一， 发病率约为1%-7.2% 产褥感染的病因产褥感染的病因： 1、诱因：妊娠和正常分娩通常不会给产妇增加感染的机 会。只有在机体免疫力、细菌毒力、细菌数量三者之 间和平衡失调时，才会增加感染的机会，导致感染的 发生。若产妇体质虚弱；营养不良；孕期贫血；妊娠 晚期性生活；胎膜早破、羊膜腔感染；慢性疾病；产 科手术操作；产程延长；产前产后出血过多，多次宫 颈检查等均可成为产褥感染的

2、诱因。 2、病原体种类： 女性生殖道感染的常见病菌 需氧菌 链球菌：a 族、b族、d族链球菌，以-溶血性链球菌致病性最强 杆菌：以大肠杆菌、克雷白杆菌及变形菌属多见。 葡萄球菌：主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 厌氧 消化球菌属、消化链球菌、脆弱类杆菌、狄氏杆菌、双道拟杆菌 其他 梭形杆菌属、人支原体、沙眼衣原体 （1）、需氧菌 链球菌：以-溶血性链球菌致病性最强，能产生致热外毒素与溶组 织酶，使病变迅速扩散导致严重感染。需氧菌可以寄生在妇女阴 道中，也可通过医务人员或产妇其他部位感染面进入生殖道。其 临床特点为发热早，寒战，体温380c，心率快，子宫复旧不良， 子宫旁或附件区触痛，甚

3、至并发败血症。 杆菌：这些菌常寄生于阴道、会阴、尿道口周围，能产生内毒素， 是菌血症和感染性休克最常见的病原菌，在不同环境对抗生素的 敏感性有很大差异。 葡萄球菌：主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。前者多 为外源性感染，容易引起伤口严重感染，因能产生青霉素酶，易 对青霉素耐药。后者存在于阴道菌群中，引起的感染较轻。 (2)、厌氧菌 革兰阳性球菌：消化链球菌和消化球菌存在于阴道中。当产道损伤、 胎盘残留、局部组织坏死缺氧时，细菌迅速繁殖，与大肠杆菌混 合感染，放出异常恶臭气味。 杆菌属：常见的厌氧性杆菌有脆弱类杆菌。这类杆菌多与需氧菌和 厌氧球菌混合感染，形成局部脓肿，产生大量脓液，有恶

4、臭味。 感染可引起化脓性血栓性静脉炎，形成感染血栓，脱落后随血循 环到达全身各器官形成脓肿。 芽胞梭菌：主要是产气荚膜梭菌，产生外毒素，毒素可溶解蛋白质 而产气及溶血。产气荚膜梭菌引起的感染，轻者为子宫内膜炎、 腹膜炎、败血症，重者引起溶血、黄疸、血红蛋白尿、急性肾衰 竭、循环衰竭、气性坏疽而死亡。 （3）、支原体与衣原体：解脲支原体及 人型支原体均可在女性生殖道内寄生， 引起生殖道感染，其感染多无明显症状， 临床表现轻微。 此外，沙眼衣原体、淋球菌均可导致产 褥感染。 3、感染来源：分娩后产道创伤创面被病源感染来源有二： 一是内源性感染，正常孕妇生殖道或其他部位寄生的 病原体多数并不致病，当

5、抵抗力降低、病源体数量、 毒力增加等诱发因素出现时，可致病； 二是外源性感染，指外界病原体进入产道所致的感染。 由医务人员消毒不严或被污染的衣物、用具、各种手 术器械及产妇临产前性生活等造成感染。 近年研究表明，内源性感染更重要，因孕妇生殖 道病原体不仅可以导致产褥感染，而且还能通过胎盘、 胎膜、羊水间接感染胎儿导至流产，早产胎儿发育不 良、胎膜早破、死胎等 产褥感染的病理及临床表现产褥感染的病理及临床表现： 发热、疼痛、异常恶露，为产褥感染三大主要症状。发热、疼痛、异常恶露，为产褥感染三大主要症状。 （1）、急性外阴、阴道、宫颈炎、剖宫产伤口感染：以葡萄球菌）、急性外阴、阴道、宫颈炎、剖宫产

6、伤口感染：以葡萄球菌 和大肠杆菌感染为主。和大肠杆菌感染为主。 （2）、急性子宫内膜炎及子宫肌炎）、急性子宫内膜炎及子宫肌炎 ：病原体经胎盘剥离面侵入-扩 散。 （3）、急性盆腔结缔组织炎急性输卵管炎：病原体沿宫旁淋巴和 血行达宫旁组织 （4）、急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎：炎症继续发展，扩散至 子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎。 （5）、血栓静脉炎 ：盆腔内血栓静脉炎常侵及子宫静脉、卵巢静 脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉，厌氧菌为常见病原体。 （6）、脓毒血症及败血症 ：感染血栓脱落进入血液循环引起脓毒 血症，随后可并发感染性休克和迁徙性脓肿。 产褥感染的诊断与鉴别诊断产褥感染的诊断与鉴别诊断 产

7、后出现发热，在排除泌尿系统感染、乳腺及上呼吸 道感染后，首先应该考虑产褥感染， （1）、详细询问病史全身及局部查体行血尿常规化验 检 (2)、确定病原体对治疗很重要主要采用病原体的培养 (3)、确定病变部位通过全身检查双合诊三合诊 (4)、b超、彩色超声多普勒、ct、mri等辅助检查能 对感染形成的炎性包块脓肿及静脉血栓做出定位及定 性判断 产褥感染的预防产褥感染的预防 （1）、加强孕期宣传临产前加强孕期宣传临产前2个月避免性生活及盆个月避免性生活及盆 浴浴 （2）、）、 加强营养增加体质及时治疗外阴阴道炎及宫加强营养增加体质及时治疗外阴阴道炎及宫 颈炎颈炎 等慢性疾病等慢性疾病 （3）、避免

8、胎膜早破滞产产道损伤与产后出血）、避免胎膜早破滞产产道损伤与产后出血 （4）、消毒产妇用物接产严格无菌操作）、消毒产妇用物接产严格无菌操作 （5）、正确掌握手术指征保持外阴清洁必要时给以）、正确掌握手术指征保持外阴清洁必要时给以 抗生素预防感染抗生素预防感染 产褥感染的治疗产褥感染的治疗 （1）、支持疗法加强营养增加抵抗力 （2）、清宫腔内残留物质，盆腔脓肿可经腹或后穹 隆切 开引流半 卧位以利于引流 （3）、抗生素应用按药敏试验选用抗生素 抗生素兼顾需氧菌和厌氧菌的广谱高效抗生素治疗， 首选克林霉素与氨基糖甙类或头孢菌素与甲硝唑联合 用药 （4）、对静脉血栓在用大剂量抗生素的同时加用肝 素

9、：肝素钠，150u/（kg.d）+5%g.s静滴，每6h一 次，体温下降后为每日2次，连用47日， 晚期产后出血 晚期产后出血是指分娩24小时以后，在产褥期内 发生的子宫大出血。以产后1-2周发病最常见，亦有迟 至产后2月发病者。阴道流血少量或中等量，持续或 间断；亦可表现为急骤大量流血，同时有血凝块排出。 发生率为0.28% 主要是胎盘残留和胎盘附着部复旧不全。近年来 剖宫产率明显上升，由于剖宫产术后子宫伤口裂开引 起晚期产后出血也显著上升 晚期产后出血的病因与临床表现晚期产后出血的病因与临床表现 1、胎盘胎膜残留：为阴道分娩最常见的原因，多发生于 产后10日左右。 2、蜕膜残留 ：蜕膜多在

10、产后一周内脱落，并随恶露排 出。如蜕膜剥离不全长时间残留，影响子宫复旧，继 发子宫内膜炎症，引起晚期产后出血。 3、子宫胎盘附着面感染或复旧不全：胎盘娩出后，子宫 内膜的修复，此过程需68周，如胎盘附着面复旧不 全引起血栓脱落，血窦开放，导致子宫出血。多发生 在产后2周左右，表现为突然大量阴道流血，检查子 宫大而软，宫口松驰，阴道及宫口有血块堵塞。 4、感染：以子宫内膜炎症多见。感染引起胎盘附着面复 旧不良和子宫收缩欠佳，血窦关闭不全导致子宫出血。 5、剖宫产术后子宫切口裂开：引起切口愈合不良造成出血的原因主要有 （1）子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不 足。术中止血不

11、良，形成局部血肿或局部感染组织坏死，到切口愈合 不良。多次剖宫产切口菲薄，疤痕组织局部血运不好，影响愈合；切 口向下延裂，对合不好影响愈合等。 （2）横切口选择过低或过高：过低血运较差，且靠近阴道，增加感染 机会；过高切口上下组织厚薄不均，对合不良，影响愈合。 （3）缝合技术不当：组织对位不佳，手术操作粗暴，止血不佳，切口两 侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿，缝扎组织过多过密，切口愈合不 良 （4）切口感染：术前胎膜早破、产前出血、产程延长、贫血等 6、其他产后子宫滋养细胞肿瘤子宫粘膜）下肌瘤 等均可引起晚期产 后出血 晚期产后出血的诊断：晚期产后出血的诊断： 1、病史、病史、 2、症状、体征、

12、症状、体征 （1）阴道流血）阴道流血 胎盘胎膜残留、蜕膜残留引起的阴道流血多在产后胎盘胎膜残留、蜕膜残留引起的阴道流血多在产后10日日 发生；发生； 胎盘附着部位复旧不良常发生在产后胎盘附着部位复旧不良常发生在产后2周左右，可以反周左右，可以反 复多次，也可以突然大量阴道流血；复多次，也可以突然大量阴道流血； 剖宫产子宫切口裂开或愈合不良多在术后剖宫产子宫切口裂开或愈合不良多在术后23周发生，周发生， 常常是子宫突然大量出血，可导致失血性休克。常常是子宫突然大量出血，可导致失血性休克。 （2）腹痛和发热：常合并感染，伴发恶霸增加，恶臭。）腹痛和发热：常合并感染，伴发恶霸增加，恶臭。 （3）全身

13、症状：继发贫血）全身症状：继发贫血 （4）体征：）体征： 3、辅助检查、辅助检查 （1）血常规：了解贫血与感染）血常规：了解贫血与感染 （2）b超：了解子宫大小、宫腔有无残留物超：了解子宫大小、宫腔有无残留物 （3）病原菌和药敏试验）病原菌和药敏试验 （4）hcg测定：有助于排除胎盘残留及绒毛膜测定：有助于排除胎盘残留及绒毛膜 癌癌 （5）病理检查：）病理检查： 晚期产后出血的治疗：晚期产后出血的治疗： 1、保守治疗、保守治疗 2、抗生素的应用、抗生素的应用 3、诊刮术、诊刮术 4、子宫切除、子宫切除 5、介入治疗的应用、介入治疗的应用 晚期产后出血的预防晚期产后出血的预防 1、晚期产后出血的

14、产妇往往可以追查到第三产程和产后 小时内阴道流血较多或怀疑胎盘胎膜残留的病史因此 产后应仔细检查胎盘胎膜如有缺损应及时取出在不能 排除胎盘残留时以进行宫腔探查为宜术后应用抗生素 预防感染 2、剖宫产时做到合理选择切口避免子宫下段上横切口两 侧角部撕裂及合理缝合 产褥期抑郁症 主要表现为情绪压抑、自我评价降低等，严重者自杀 或杀婴倾向。 诊断主要依据症状，但需排除器质性疾病或精神活动 物质所致抑郁。 心理治疗为重要的治疗手段，药物治疗适用于中-重度 患者。 产褥期抑郁症：是指产妇在产褥期出现抑郁症状，是 产褥期精神综合征最常见的一种类型。主要表现为持续 和严重的情绪低落以及一系列症候，如动力减低

15、、失眠、 悲观等，甚至影响对新生儿的照料能力。1968年由pitt 首次提出。发病率有很大差异，目前认为在3.5-33% 产褥期抑郁症多在产后2周发病，产后4-6周症状 明显。大多数在3-5个月恢复。一般认为产褥期抑郁症 的预后较好，约2/3的病人可在一年内康复，如再次妊 娠有20-30%的复发率。 产褥期抑郁症的病因 1、生物学因素： （1）、内分泌因素：产妇产后神经内分泌的变化，被 认为是产后抑郁发生产重要机制之一。产后抑郁与产后 b-内啡肽浓度降低及血小板中-肾上腺受体不降有明 显关系，与垂体、甲状腺功能低下密切相关；另外，胎 儿胎盘娩出，来源于胎儿-胎盘单位的激素突然撤退，胎 盘分泌的

16、hcg、hpl、p、e量急剧下降，以及e、 p的不 平衡，是产褥期抑郁症的发生中起着一定的作用。 （2）躯体因素：产时产后的并发症、难产、滞产、手 术产是产褥期抑郁症不可忽视的诱因。其次，在躯体 疾病或残疾的产妇易发生产后抑郁症，感染、发热对 产后抑郁的促发有一定影响。 （3）遗传因素：是精神障碍的潜在因素 2、心理因素 （1）产妇的个性特征：产褥期抑郁症多见于以自 我为中心、成熟度不够、敏感、情绪不稳定、固执、 认真、保守、社交能力不良、与人相处不融洽和性内 向等个性特点的人群中 （2）产褥期妇女情感处于脆弱阶段，由于缺乏对 分娩过程的认识，对分娩存在紧张恐惧心理，对即将 承担母亲角色的不适

17、应。 （3）产前情绪不稳定，有经前紧张综合征者发生多 3、社会因素 （1）不良的分娩结局如死胎、死产、畸形儿及产妇、 家庭对婴儿性的反应 （2）孕妇应激压力：孕期发生不良生活事件越多， 发生产褥期抑郁症的可能性越大 （3）缺乏家庭和社会的支持与帮助，特别是来自丈 夫和长辈的帮助，是产褥期抑郁症发生的危险因素 （4）角色的突然变化，在产褥期抑郁症的发生起了 一定的作用 临床表现-主要表现有： 1、情绪改变：心情压抑、沮丧、情绪淡漠，甚至焦虑、 恐惧、易怒、夜间加重；有时表现为孤独、不愿意见 人或伤心、流泪。 2、自我评价降低：自暴自弃、自罪感，对身边的人充满 敌意，与家人、丈夫关系不协调。 3、

18、创造性思维受损，主动性降低。 4、对生活缺乏信心，觉得生活无意义，出现厌食、睡眠 障碍、易疲倦、性欲减退。严重者绝望、自杀或杀婴 倾向，有时陷于错乱或昏睡状态。 产后抑郁症的诊断标准 多依据各种症状自评量表如scl-90、sds、epds等， 表格由病人自行填写，以相应的评分结果来判断 美国精神疾病的论断与统计手册1994年版 1、在产后2周内现现下列症状中的5条或5条以上，但必 须具备（1）（2）两条 （1）情绪抑郁 （2）对全部或大多数活动明显地缺乏兴趣 （3）体重显著下降或增加 （4）失眠或睡眠过多 （5）精神运动性兴奋或阻滞 （6）疲劳或乏力 （7）遇事皆感毫无意义或自罪感 （8）思维

19、力减退或注意力涣散 （9）反复出现病死的想法 2、在产后4周人发病 产褥期抑郁症诊断困难，产后常规进行自我问卷调查 对早期发现和诊断有帮助。edinburgh产后抑郁量表 (epds)目前多采用的诊断标准。该表包括10项内容， 于产后6周进行调查。每项内容4级评分（0-3分）， 总分相加13分者可诊断为产褥期抑郁症 在过去的7日 1、我能够笑并观看事物有趣的方面：如我总能够做到那样多 0分 现在不是那样多 1分 现在肯定不多 2分 根本不甘 3分 2、我期待着享受事态：如我曾做到那样多 0分 较我原来做得少 1分 肯定较原做的少 2分 全然难得有 3分 3、当事情做错，我多会责备自己：是，大多

20、时间如此 3分 是，有时如此 2分 并不经常 1分 不，永远不 0分 4、没有记分的原因我会焦虑或苦恼：不，总不 0分 极难得 1分 是，有时 2份 是，非常多 3分 5、没在记分的理由我感到惊吓或恐慌：是，相当多 3分； 是，有时 2分 ； 不，不多 1分；不，总不 0分 6、事情 对我来说总是发展到顶点： 是，在大多数情况下我全然不能应对 3分 是，有时我不能像平时那样就付 2分 不，大多数时间我应付得相当好 1分 我应付与过去一样好 0分 7、我难以入睡，很不愉快：是，大多数时间如此 3分 是，有时 2分 并不经常 1分 不，全然不 0分 8、我感到悲伤或痛苦：是，大多数时间如此 3分

21、是，相当经常 2分 并不经常 1分 不，根本不 0分 9、我很不愉快，我哭泣：是，大多数时间 3分 是，相当常见 2分 偶然有 1分 不，绝不 0分 10、出现自伤： 是，相当经常 3分 有时 2分 极难得 1分 永不 0分 产后抑郁症的治疗 1、预防-加强围产期保健，孕产期的心理指导，早期检 查、早期发现 2、心理治疗为重要的治疗手段。包括心理支持、咨询 与社会干预等。 3、药物治疗适用于中-重度抑郁症及心理治疗无效患 者。有1/3的病人需要给予药物治疗，主要是选择不 经乳汁分泌的抗忧郁症药物，首选5-羟色胺再吸收抑 制剂。 轻者-安定； 重者应用盐酸帕罗西汀 等 4、对于重症产褥期抑郁症者

22、在积极采用上述治疗措施 的同时应提高警惕，防止病人自杀，隔离婴儿以防他 杀 产褥中暑 产褥中暑：是指产褥期间产妇在高温、高湿和通 风不良的环境中全权内余热不能及时散发，引起以中 枢神经系统体温调节功能障碍为特征的急性热病。表 现为高热、水电解质代谢紊乱、循环衰竭和神经系统 功能损害。本病例起病急骤，发展迅速，处理不当可 遗留严重的后遗症，甚至死亡。 病因：产褥中暑的易感因素有外界气温35度、 相对湿度70%，机体散热受到影响； 居住条件差，居室通风不良且无降温设备； 产妇分娩过程中体力消耗大且失血多，导致体质虚弱， 产后出汗过多又摄盐不足； 产褥感染患者发热时，更容易中暑。 临床表现 1、中暑

23、先兆初起多表现为口渴、多汗、皮肤湿冷、 四肢乏力、恶心、头晕、鸣、眼花、胸闷，心悸等 前驱症状。 2、轻度中暑-中暑先兆未能及时处理，产妇体温可 逐渐升高达38.5度以上，症状亦明显加重。出现剧 烈头痛，颜面潮红，恶心胸闷加重，脉搏和呼吸加 快，无汗，尿少，全身布满“痱子”，称为汗疹。 3、重度中暑体温继续上升，达40度以上。出现嗜睡、 谵妄、抽搐、昏迷等中枢神经系统症状，伴有呕吐， 腹泻、皮下及胃肠了出血。检查进可见面色苍白，脉 搏细数，心率加快，呼吸急促，血压下降，瞳孔缩小 然后散大，各种神经反射减弱或消失。若不及时抢救 可因呼吸循环衰竭、肺水肿、脑水肿等而死亡，严重 的中枢神经系统后遗症。 诊断和鉴别诊断 产后子痫和产褥感染败血症 治疗：产褥中暑的治疗原则是迅速改变高温、高湿和 通风不良的环境，降低患者的体温，及时纠正脱水、 电解质紊乱及酸中毒，积极防治休克。迅速降低体温 是抢救成功的关键。 1、降温环境降温- 物理降温- 药物降温氯丙嗪25-50mg+0.9%生理盐水 500ml或5%g.s500ml中静脉滴注，1-2小时内滴完，必 要时6小时重复使用。高热昏迷抽搐的危重者或物理降温 后体温复升者可用冬眠疗法，常用冬眠号。如果血压过 低不能用氯丙嗪时，可用氢化可