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文档简介

1、病历书写的种类、格式与内容第一节住院期间病历一、住院病历要求病人住院后24小时内完整格式与内容1、一般项目2、主述3、现病史4、既望史5、系统回顾6、个人史7.婚姻丸8、月经及生育史9、家族史体格检查I、体温、脉搏、呼吸.血压2、一般状况3、皮肤、黏膜4、淋巴结5、头部及器官6、颈部7、胸部8、腹部9、肛门、直肠10、备柱11. 四肢12、神经反射13. 专科悄况实验室及器械检查诊断二、住院期常用医疗文件入院记录匸（筒日月i?| */ J if L-三、再次入院病历（记录） 再次入院病历（记录）1、再次住院，应在病历上 注明本次为第几次住院。2、因旧病复发再次住院，将过去病历摘要以及上 次出院

2、 后至本次入院前的病情与治疗经 过。但重点描述本次发病情况并详细记入线病 史中。3、因新患疾病再次入院 按首次住院病历格式编写，将过去的住院诊断 列 入过去史中。4、既往史、个人史、家族史从略。只补充有新的 情况，但需注明 参阅前病历”及前次病历的 住院号。24小时内入 出院记录或24小时内入、24小时四、24小时内入、出院记录或 24小时内入院死亡记录。 内入院死亡记录。1、入院不足24h出院的患者：可书 写24h内入、出院记录。2、入院不足24h内死亡的患者：可书写24h内入院、死 亡记录。五、病程记录六、同意书七、上级医师查房记录八、交（接）班记录 九、会诊申请和会诊记录 转出（十、转出（入）记录 十十一、病例讨论记录 十二、十二、出（转）院记录 十三、十三、死亡记录 十四、手术前小结 十四、十五、十五、手术记录十六、十六、手术后病程记录 第二节门诊病历一、门诊初诊、复诊病历书 写要求。门诊初诊、复诊病历书写要求。 二、门诊初诊、复诊病历书

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