案例分享_护理文书书写_存在的问题

1、案案 例例 案例案例1 1： 20002000年年2 2月月1616日日1313点，高知红十字医院的一名点，高知红十字医院的一名 护士为一位护士为一位6969岁的女性住院患者接通了留置于患岁的女性住院患者接通了留置于患 者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可 是在是在1717日日1 1点点1010分，护士发现患者呼吸、心跳停分，护士发现患者呼吸、心跳停 止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱 节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即 将患者移往将患者移往ICU

2、ICU，但患者终因失血过多死亡。，但患者终因失血过多死亡。 案例案例2 20002000年年3 3月月2 2日日2020点，一位患脑神经系统疾患的点，一位患脑神经系统疾患的1717岁女性岁女性 患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下： 2 2月月2828日日1818点，一位点，一位2020多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水 （用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错 将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护

3、士每隔2h2h为患者为患者 用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现 发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3 3月月4 4日日2323 点才解明原因。此时，时间已过了点才解明原因。此时，时间已过了53h53h，错误操作也经过了，错误操作也经过了 数名护士之手，加入的酒精约数名护士之手，加入的酒精约600700ml600700ml，由于未能及时采，由于未能及时采 取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。 案例案例3 3 20002000年年3 3月月2121日，

4、一位死于札幌市中村纪日，一位死于札幌市中村纪 念医院的患者的死因已被查明。念医院的患者的死因已被查明。19981998年年1 1月月1313 日早晨，护士在为这位日早晨，护士在为这位7272岁晚期癌症患者经岁晚期癌症患者经 鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入， 而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发 生急性呼吸衰竭，于注药后生急性呼吸衰竭，于注药后1h1h死亡。死亡。 案例案例4 4 2000 2000年年4 4月月9 9日日8 8点点4545分神奈川县东海大学分神奈川县东海大学 医学部附属医院的一名护士在给一位

5、一岁半医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半 的女患儿推注口服药液时（共的女患儿推注口服药液时（共7 7种药物，溶解种药物，溶解 后约后约5ml5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误的量），同样未经鼻饲管注入，而误 注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日 1919点点2929分死亡。分死亡。 案例案例5 5 2000 2000年年4 4月月9 9日，一位死于神户市真星医日，一位死于神户市真星医 院的患者的死因也被确定，院的患者的死因也被确定，20002000年年1 1月月2323日日1616 点一位点一位7676岁的女性患者接受了值班护士为她岁的女性患者接

6、受了值班护士为她 进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲 管注入的营养液管注入的营养液400ml400ml，注入了患者的静脉滴，注入了患者的静脉滴 注通路，注通路，1919点，患者呼吸停止，点，患者呼吸停止，2020点死亡。点死亡。 案例案例6 6 2000 2000年年4 4月月2121日，大阪国立疗养所松江医日，大阪国立疗养所松江医 院的一位护士被岛根县警察局和松江署疑有院的一位护士被岛根县警察局和松江署疑有 技术操作失误致死人命上诉到地方检查院。技术操作失误致死人命上诉到地方检查院。 原因是原因是19951995年年5 5月月2020日日2 2点点1

7、010分，该护士在给分，该护士在给 一位使用人工呼吸的女患者添加加湿器蒸馏一位使用人工呼吸的女患者添加加湿器蒸馏 水时，由于操作失误连结，导致空气不能流水时，由于操作失误连结，导致空气不能流 动，患者于操作后动，患者于操作后5min5min死于急性呼吸衰竭。死于急性呼吸衰竭。 案例案例7 7 2000 2000年年4 4月月2222日日7 7点点3030分，在岛根县有分，在岛根县有 一一 个名叫个名叫“箩屋箩屋”的特别养护老人院，一名职的特别养护老人院，一名职 员在给一位员在给一位7070岁的男性患者提供早餐鼻饲营岁的男性患者提供早餐鼻饲营 养液时，误将营养液滴入了留置于患者气管养液时，误将营

8、养液滴入了留置于患者气管 的管道，约的管道，约1h1h后护士前来巡视病房，待发现后护士前来巡视病房，待发现 有误时，营养液已进入患者有误时，营养液已进入患者 肺内肺内200ml200ml，当，当 时立即将患者转往大阪松江市内的时立即将患者转往大阪松江市内的 医院，医院， 截止截止4 4月月2525日患者生命垂危。日患者生命垂危。 案例案例8 8 2000 2000年年5 5月月1010日，在札幌市中村纪念医院日，在札幌市中村纪念医院 一位一位6262岁的脑出血女性患者，由于护士错误岁的脑出血女性患者，由于护士错误 输血而死亡。输血而死亡。4 4月月2424日日1717点点1515分，护士在给该

9、分，护士在给该 患者输血前没有注意到这个病房的床位发生患者输血前没有注意到这个病房的床位发生 了变化，错误将其他患者备用的了变化，错误将其他患者备用的“A”A”型血型血 液输给了本来是液输给了本来是“B”B”型血的该患者，当这型血的该患者，当这 位护士发现错误时，血液已被输入约位护士发现错误时，血液已被输入约50ml50ml， 结果该患者因急性肾功能衰竭结果该患者因急性肾功能衰竭16d16d之后死亡。之后死亡。 案例案例9 9 2000 2000年年5 5月月2525日，在千叶县县立东金医院，日，在千叶县县立东金医院， 一位患肾脏病的一位患肾脏病的6060岁男性患者，和平时一样岁男性患者，和平

10、时一样 从早晨开始接受血液透析治疗。由于护士错从早晨开始接受血液透析治疗。由于护士错 误连接了透析装置，导致大量空气进入患者误连接了透析装置，导致大量空气进入患者 体内（尸检诊断为空气栓塞），该患者于体内（尸检诊断为空气栓塞），该患者于1717 时死亡。时死亡。 案例案例1010 2000 2000年年5 5月月2525日，一位日，一位6262岁的急性颅内岁的急性颅内 出血男性患者，在大阪府石切生喜医院，由出血男性患者，在大阪府石切生喜医院，由 于供给氧气的通路被阻断而发生急死。于供给氧气的通路被阻断而发生急死。5 5月月 2525日日1717时时3030分，患者的长女发现护士给患者分，患者的

11、长女发现护士给患者 换完尿布后，供氧装置的管道已脱开，随即换完尿布后，供氧装置的管道已脱开，随即 患者于患者于1h1h后死亡。后死亡。 护理文件记录存在的共性问题（一）护理文件记录存在的共性问题（一） v主观臆造主观臆造 1 1、护士短缺，工作量大，加之有的护士、护士短缺，工作量大，加之有的护士 责任心不强；责任心不强； 2 2、为应付检查而完善项目，出现编、为应付检查而完善项目，出现编 造、添加、主观臆造、添加、主观臆 断；断； 如：如： 前夜班护士将后夜班护理记录写好。前夜班护士将后夜班护理记录写好。 为准备晨交班，为准备晨交班，6 6点钟有点钟有7 7点钟的记录。点钟的记录。 手术顺利，

12、麻醉满意，安返病房。手术顺利，麻醉满意，安返病房。 把未亲眼所见的情况随意记录在护理记录单上，把未亲眼所见的情况随意记录在护理记录单上， 这难免使人对记录的客观性产生怀疑。这难免使人对记录的客观性产生怀疑。 护理文件记录存在的共性问题（二）护理文件记录存在的共性问题（二） v记录不准确记录不准确 护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录 单有出入，互不相符。单有出入，互不相符。 如：如：护理记录某种特殊药物用量与实际按护理记录某种特殊药物用量与实际按 照嘱执行的药量不符。照嘱执行的药量不符。 病程记录病人死亡时间与护理记录病人病程记录病人死亡时间与护理记录病人

13、死亡时间、体温单记录死亡时间不致。死亡时间、体温单记录死亡时间不致。 液体入量记录与医嘱量不符等。液体入量记录与医嘱量不符等。 护理文件记录存在的共性问题（三）护理文件记录存在的共性问题（三） v记录涂改记录涂改 书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改过书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改过 多，尤其是关键字、词的修改。多，尤其是关键字、词的修改。 如：如：引流量引流量500ml500ml改为改为50ml50ml 体温曲线由体温曲线由3838改为改为37 37 无无 “患者主诉腹痛患者主诉腹痛”改为改为“患者主诉患者主诉腹痛腹痛” 字迹潦草字迹潦草 无法辨认无法辨认尤以签名突出尤

14、以签名突出 病历因原始记录真实性特征的降低而影响了可利用价值病历因原始记录真实性特征的降低而影响了可利用价值 在举证倒置中存在在举证倒置中存在举证不力举证不力的风险的风险 体温单记录中存在的问题体温单记录中存在的问题 病人外出，拒测体温，为完成体温单 记录的完整性随意记录体温。血压、术日、 大便次数、出入量等记录不实，尤其是大 便次数。 医嘱单记录中存在的问题医嘱单记录中存在的问题 （一）（一） v医嘱处理不当医嘱处理不当 医嘱执行时间有误，与医嘱开具时间不符。医嘱执行时间有误，与医嘱开具时间不符。 如：如：记录医嘱执行时间与实际执行时间不符。记录医嘱执行时间与实际执行时间不符。 临时医嘱执行

15、后未签字、未作记录。临时医嘱执行后未签字、未作记录。 如：如：青霉素过敏试验阳性结果，未在医嘱单、青霉素过敏试验阳性结果，未在医嘱单、 体温单上标记、签名。体温单上标记、签名。 漏执行医嘱。漏执行医嘱。 潜伏了一个延误抢救与治疗不及时的法律责任潜伏了一个延误抢救与治疗不及时的法律责任 医嘱单记录中存在的问题（二）医嘱单记录中存在的问题（二） v医嘱执行者与签名者不符，处理医嘱护士全医嘱执行者与签名者不符，处理医嘱护士全 部代签名。部代签名。 例：例：某医疗纠纷中，病人认为某贵重药品没有某医疗纠纷中，病人认为某贵重药品没有 使用，从而影响疗效。查医嘱，所有医嘱均为使用，从而影响疗效。查医嘱，所有

16、医嘱均为 主班护士一人签名。主班护士一人签名。 如果发生医疗纠纷、医疗事故，可疑医嘱执行如果发生医疗纠纷、医疗事故，可疑医嘱执行 人难以查找，是否执行医嘱也无法证实人难以查找，是否执行医嘱也无法证实 v 盲目执行口头医嘱盲目执行口头医嘱 盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确。盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确。 碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出 质疑。质疑。 出现纠纷护士无法提供有效证据为自己辩护出现纠纷护士无法提供有效证据为自己辩护 医嘱单记录中存在的问题（三）医嘱单记录中存在的问题（三） v 对主观、客观的判断有混淆 如： 病人辱骂护士，随便丢、倒

17、东西，护士书 写为“患者精神异常”。 “病人血压偏高”为主观判断，应当描述病 人血压测量数值。 其他：患者夜间病情平稳、患者生命体征平 稳、血常规未见明显异常，都应具体描述情况 或者数值。 患者的主观感受，要注明“患者诉” 护理记录单书写中存在的问题（一）护理记录单书写中存在的问题（一） v 抄袭医师的病程记录 担心护理记录与医师病程记录不符会 给自己惹麻烦，便抄医师病程记录。 如：护理记录中出现“患者两肺湿罗音， 右下肺哮鸣音”。 对护理客观记录缺乏认识 护理记录单书写中存在的问题护理记录单书写中存在的问题 （二）（二） v 病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性 对动态的病情变化不能及时、

18、准确描述。如：术 后引流量总结时为100ml，护理记录过程则只有30ml， 其他70ml何时引流，什么性状无记录。 记录时间与病情变化时间不区分，病人病情变化 的具体时间无从查证。如：19：00记录中描述“患 者主诉腹痛，现已缓解”，记录中未描述何时主诉 腹痛，给予什么处理，持续时间。 记录患者体温39，但是否通知医师，有无处理、 恢复，没有记录。 量的概念不具体：病人大量饮水，排除少量粘痰。 护理记录单书写中存在的问题（三）护理记录单书写中存在的问题（三） v 记录忽视整体评估 护理记录只注意本专科的疾病，忽视对患者 的整体评估。 如: 一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科 住院，护理记录为

19、“患者自述口干、口渴、睡 眠差，指导患者热水泡足，促进睡眠”，4天后 转入眼科病房，眼科护理记录“现患者主诉双 眼视物不清1年，查视力为0.01” 绝对卧床病人，护理记录缺乏对病人皮肤状况、 预防褥疮发生所采取的措施进行记录。 护理记录单书写中存在的问（四）护理记录单书写中存在的问（四） v 护理记录的内容过于局限 护理工作中有许多不可预测的情况，如病人对输液 体有异物的争议、自杀、外出等，护士应如实记录， 对可能发生争议、纠纷的，护士应客观真实记录，不 要加主观评价。 对瓶内异物的争议，护士解释是瓶塞屑，属正常现 象，患者要求鉴定，通知总值班，对实物现场封存， 如实记录。 病人非要外出,劝说

20、无效。记录：病人要求外出， 值班护士表示不同意，于时查房发现病人已离开 病房，于时返回。 护理记录单书写中存在的问题（五）护理记录单书写中存在的问题（五） v 存在问题的护理文书总体法律评价 好的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医 师病历的不足。 好的护理病历可以成为护理人员保护自身合法 权益的重要证据。 存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时， 等同于把医院、医师、护士的问题暴露在法庭审 理中，院方不仅不能证明自己医疗、护理工作中 没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了 院方医疗、护理工作中确实存在问题。 实现安全目标的基本保证实现安全目标的基本保证 1 1、严格认真执行交接班制度、

21、严格认真执行交接班制度 四看：四看： （1 1）看医嘱本：是否执行无误，有无遗漏；）看医嘱本：是否执行无误，有无遗漏； （2 2）看病室报告；全日病人流动情况，医疗处理及）看病室报告；全日病人流动情况，医疗处理及 护理措施是否记录正确，有无遗漏：护理措施是否记录正确，有无遗漏： （3 3）看体温本；是否按规定测量体温，有无高热或）看体温本；是否按规定测量体温，有无高热或 突然发热的患者；突然发热的患者； （4 4）看各项护理记录：是否完整，出入量记录是否）看各项护理记录：是否完整，出入量记录是否 准确，有无遗漏或错误。准确，有无遗漏或错误。 交接班时心中有病人强调护士必须交接班时心中有病人强调

22、护士必须 五官齐上五官齐上 用心记用心记 用脑想用脑想 用眼看用眼看 用鼻闻用鼻闻 用耳听用耳听 用手摸用手摸 用嘴问用嘴问 五查：五查： （1 1）查新入院患者的初步处理是否完善，病情有）查新入院患者的初步处理是否完善，病情有 变化患者是否及时处理。变化患者是否及时处理。 （2 2）查手术患者准备是否完善，各种需要带入手）查手术患者准备是否完善，各种需要带入手 术室的用物是否备齐。术室的用物是否备齐。 （3 3）查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是）查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是 否平整无碎屑，有无褥疮。否平整无碎屑，有无褥疮。 （4 4）查大小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣）查

23、大小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣 服是否清洁、干燥。服是否清洁、干燥。 （5 5）查手术窗口有无渗血，敷料是否妥帖，是否）查手术窗口有无渗血，敷料是否妥帖，是否 排气、排尿，引流管是否通畅。各项处置是排气、排尿，引流管是否通畅。各项处置是 否妥善、及时、齐全。否妥善、及时、齐全。 一巡视：一巡视：对重危、大手术后及病情有特殊变化的患对重危、大手术后及病情有特殊变化的患 者，交接班人员应共同巡视，进行床头交者，交接班人员应共同巡视，进行床头交 班。接班者还要了解全病区环境安全等。班。接班者还要了解全病区环境安全等。 2、执行医嘱应准确无误执行医嘱应准确无误 五必须：五必须： （1 1）字迹）

24、字迹必须必须清楚规范；清楚规范； （2 2）床号和姓名）床号和姓名必须必须相符；相符； （3 3）药名、剂量、浓度）药名、剂量、浓度必须必须正确；正确； （4 4）给予时间及用法）给予时间及用法必须必须明白；明白； （5 5）执行后）执行后必须必须签全名，实习护士书写医签全名，实习护士书写医 嘱无带教护师签名视为无效。嘱无带教护师签名视为无效。 四做到：四做到： （1 1）一般不执行口头医嘱，特殊情况必须执行）一般不执行口头医嘱，特殊情况必须执行 时，应时，应做到做到听、问、看、补（听清医嘱，听、问、看、补（听清医嘱， 看清药名，及时补记并转抄医嘱看清药名，及时补记并转抄医嘱) )； （2 2

25、）临时医嘱执行后应）临时医嘱执行后应做到做到立即签名，并注明立即签名，并注明 执行时间，以免重复给药；执行时间，以免重复给药； （3 3）各班医嘱应）各班医嘱应做到做到勤查对，接班后查，本班勤查对，接班后查，本班 随时查，交班前查；随时查，交班前查； （4 4）对手术、分娩、转科、出院或死亡等情）对手术、分娩、转科、出院或死亡等情 况，应况，应做到做到及时注销各种单据。及时注销各种单据。 两人核对：两人核对： （1 1）医嘱转抄必须由专人负责，经第二个）医嘱转抄必须由专人负责，经第二个 人核对后方可执行；人核对后方可执行； （2 2）每一项医嘱必须经两人核对签名后生）每一项医嘱必须经两人核对签名后生 效，实习护士不可独立执行医嘱。效，实习护士不可独立执行医嘱。 3.3.三查七对三查七对 三查三查：服药、注射与各种治疗前、中、：服药、注射与各种治疗前、中、 后各查对一次。后各查对一次。 七对七对