临床放射治疗学总论

1、第一章第一章 临床放射治疗学总论临床放射治疗学总论 第一节 放射治疗适应症与禁忌症 n放射治疗与手术、化疗一同作为传统抗肿瘤治 疗的三大手段； 放射治疗适应症 （一）肿瘤放射敏感性： 分化程度差，恶 性程度高的肿瘤： 恶性淋巴瘤、睾丸精原细胞瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞 瘤、髓母细胞瘤、尤文肉瘤、小细胞肺癌等； 2、放射中度敏感的肿瘤中等恶性程度， 发展相对较慢，如各类鳞癌： 头颈部鳞状细胞癌、食管鳞状细胞癌、肺鳞状细胞癌、皮 肤癌、乳腺癌、移行细胞癌等； 3、放射低度敏感的肿瘤如各类腺癌： 胃肠道的腺癌、胰腺癌、前列腺癌等； 4、放射不敏感的肿瘤间叶组织来源肉瘤： 纤维肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉

2、瘤、恶性纤维组织细 胞瘤等 放射治疗适应症 根据放射敏感性选择肿瘤放疗方式： n放射高度敏感的肿瘤恶性程度较高，发展快，易出现远处转 移，需要与化疗并用才能取得较好的远期疗效。 n放射中度敏感的肿瘤发展相对较慢，出现转移较晚，应用单 纯的放射治疗即可取得较好疗效，但需据不同期别采取综合 治疗方法。 n放射低度敏感的肿瘤需要很高的剂量才能治愈，过去因技术 的限制，为防止高剂量治疗造成周围正常组织的损伤，仅给 予姑息剂量治疗，影响了病人的治疗效果。随着放射治疗技 术的发展，尤其是适形调强治疗技术的出现，这类肿瘤可以 进行高剂量的照射，也可获得较好的疗效。 n对于放射不敏感的肿瘤，放射治疗仅作为手术

3、的辅助治疗或 转移复发后的姑息治疗。 放射治疗适应症 （二）保留器官功能的放射治疗 n早期乳腺癌、早期喉癌、发生在肢体的部分软组织 肉瘤、直肠癌等，在保留器官功能（部分功能）的 手术后辅以根治性放射治疗，在取得根治性疗效的 同时，又保留了器官的完整性和功能，避免过大的 创伤。 放射治疗适应症 （三）放射治疗与手术的综合治疗 放射治疗适应症 （四）姑息治疗 n晚期肿瘤病人，如发生远处转移，局部复发等，放 射是最重要的姑息治疗手段，在不增加治疗副作用 的前提下达到止痛、减轻症状、提高生活质量的目 的，许多病人仍可以带瘤生存很长时间。 放射治疗适应症 （五）某些良性病变的治疗 n如血管瘤、瘢痕疙瘩等

4、病变采用放射治疗或 放射治疗与手术结合的方法都可以取得较好 的疗效。 放射治疗适应症 扩展内容 n头颈部鳞癌 n胸部肿瘤 n乳腺癌 n淋巴系统肿瘤 n消化道肿瘤 n泌尿道肿瘤 n神经系统肿瘤 n骨肿瘤 n某些良性疾患：嗜酸性肉芽肿、某些血管瘤、 瘢痕疙瘩、前列腺肥大、强直性脊柱炎等。 放射治疗适应症 放射治疗适应症 放射治疗适应症 放射治疗适应症 放射治疗适应症 放射治疗适应症 放射治疗适应症 n早期非小细胞肺癌早期非小细胞肺癌(、期期) )首选手术切除，完全首选手术切除，完全 切除后应用辅助性化疗。对于不能手术或不愿手术切除后应用辅助性化疗。对于不能手术或不愿手术 的患者可根据期别及病理分型

5、行放疗及放化疗综合的患者可根据期别及病理分型行放疗及放化疗综合 治疗。治疗。 n局部晚期非小细胞肺癌放疗是经典手段，近十年的局部晚期非小细胞肺癌放疗是经典手段，近十年的 临床研究显示，放化疗综合治疗是局部晚期非小细临床研究显示，放化疗综合治疗是局部晚期非小细 胞肺癌治疗的基本模式。胞肺癌治疗的基本模式。 n不能手术的局限期小细胞肺癌的基本模式也是放化不能手术的局限期小细胞肺癌的基本模式也是放化 疗综合治疗，已有研究结果显示，放疗介入越早越疗综合治疗，已有研究结果显示，放疗介入越早越 好。好。 n广泛期小细胞肺癌以化疗为主，可选择地给与胸部广泛期小细胞肺癌以化疗为主，可选择地给与胸部 放疗和转移

6、部位的姑息性放疗。放疗和转移部位的姑息性放疗。 放射治疗适应症 放射治疗适应症 放射治疗适应症 放射治疗适应症 放射治疗适应症 放射治疗适应症 放射治疗适应症 放射治疗适应症 放射治疗适应症 放射治疗适应症 相对化疗、手术而言，放射治疗的禁忌证较少， 但仍要进行治疗前的严格评估，当出现以下几方 面情况时病人不能接受放射治疗： 一、全身情况 1 1、心、肝、肾等重要脏器功能严重损害时；、心、肝、肾等重要脏器功能严重损害时； 2 2、严重的全身感染、败血症、脓毒血症未控者；、严重的全身感染、败血症、脓毒血症未控者； 3 3、治疗前血红蛋白低于、治疗前血红蛋白低于80g/L80g/L，白细胞低于，白

7、细胞低于 3.0 3.0* *109/L109/L未得到纠正者；未得到纠正者； 4 4、癌症晚期合并贫血、消瘦，处于恶病质状态者。、癌症晚期合并贫血、消瘦，处于恶病质状态者。 放射治疗禁忌症 1 1、肿瘤晚期已出现广泛转移，而且该肿瘤对射线不、肿瘤晚期已出现广泛转移，而且该肿瘤对射线不 敏感，放射治疗不能改善症状者；敏感，放射治疗不能改善症状者； 2 2、肿瘤所在脏器有穿孔时；昏迷病人，有大量胸水，、肿瘤所在脏器有穿孔时；昏迷病人，有大量胸水， 有可能导致穿孔及大出血者；有可能导致穿孔及大出血者； 3 3、凡属放射不敏感的肿瘤应视为相对禁忌。、凡属放射不敏感的肿瘤应视为相对禁忌。 三、放射治疗

8、情况 1 1、近期曾做过放射治疗；、近期曾做过放射治疗； 2 2、皮肤或局部组织纤维化，局部溃疡病理检查为阴性，、皮肤或局部组织纤维化，局部溃疡病理检查为阴性， 及其他严重损害，不允许再行放射治疗者。及其他严重损害，不允许再行放射治疗者。 放射治疗禁忌症 一、单纯放射治疗 n某些部位肿瘤，如早期喉癌、鼻咽癌、宫颈 癌等，采用单纯放射治疗亦能达到根治肿瘤 疗效。 n避免术后功能缺失，生活质量降低； n即使放疗失败，可行手术等挽救性治疗。 第二节 放射治疗方式 二、根治性放射治疗 n根治性放疗指：给予肿瘤致死剂量的照射，使肿瘤 在治疗区域内缩小、消失，达到临床治愈的效果。 n应用条件：一般状况较好

9、；局部肿瘤较大并无 远处转移；属放射敏感或中度敏感肿瘤； n射野包括全部原发灶及必要淋巴引流区； n放射剂量大，需保护周围正常组织及器官。 三、姑息性放射治疗 n姑息性放疗是指：因肿瘤不能根治，应用放疗方法姑息性放疗是指：因肿瘤不能根治，应用放疗方法 以减轻患者痛苦、缓解症状为目的一种放射治疗手以减轻患者痛苦、缓解症状为目的一种放射治疗手 段。段。 n主要针对肿瘤分期较晚，临床治愈困难的患者；主要针对肿瘤分期较晚，临床治愈困难的患者； n目的：缓解症状、减轻痛苦；虽不能延长生存目的：缓解症状、减轻痛苦；虽不能延长生存 ，但可以暂时抑制肿瘤生长；通过简单的治疗减，但可以暂时抑制肿瘤生长；通过简单

10、的治疗减 轻患者的心理负担；轻患者的心理负担； n分类：高姑息放射治疗；低姑息放射治疗。分类：高姑息放射治疗；低姑息放射治疗。 n姑息放疗可采用简单的照射技术，避免因复杂的摆姑息放疗可采用简单的照射技术，避免因复杂的摆 位给患者带来痛苦。位给患者带来痛苦。 姑息放疗具体应用： 1、止痛：如肿瘤骨转移及软组织浸润等所引起的疼、止痛：如肿瘤骨转移及软组织浸润等所引起的疼 痛。痛。 2、缓解压迫：如肿瘤引起的消化道、呼吸道、泌尿、缓解压迫：如肿瘤引起的消化道、呼吸道、泌尿 系统等的梗阻。系统等的梗阻。 3、止血：如肺癌或肺转移病灶引起的咯血、宫颈癌、止血：如肺癌或肺转移病灶引起的咯血、宫颈癌 放疗止

11、血等。放疗止血等。 4、促进溃疡性癌灶控制：如伴有溃疡的大面积皮肤、促进溃疡性癌灶控制：如伴有溃疡的大面积皮肤 癌、乳腺癌等癌、乳腺癌等 5、改善生活质量：如通过缩小肿瘤或改善症状后使、改善生活质量：如通过缩小肿瘤或改善症状后使 生活质量提高。生活质量提高。 四、术前放射治疗 1 1、术前放射治疗目的：肿瘤细胞活性降低，防止术、术前放射治疗目的：肿瘤细胞活性降低，防止术 中肿瘤种植和播散；使肿瘤缩小，降低临床分期，中肿瘤种植和播散；使肿瘤缩小，降低临床分期， 便于手术切除；控制肿瘤周围亚临床病灶和区域淋便于手术切除；控制肿瘤周围亚临床病灶和区域淋 巴结，提高手术的切除率；使原本不能切除的肿瘤巴

12、结，提高手术的切除率；使原本不能切除的肿瘤 获得手术切除机会；获得手术切除机会； 2 2、术前放射治疗适应症：一般适用于肿瘤部位深在、术前放射治疗适应症：一般适用于肿瘤部位深在、 瘤体较大；肿瘤向周围浸润、粘连明显、局部有多个瘤体较大；肿瘤向周围浸润、粘连明显、局部有多个 淋巴结转移，单纯手术难以彻底切除的肿瘤；如：上淋巴结转移，单纯手术难以彻底切除的肿瘤；如：上 颌窦癌、宫颈癌、直肠癌、巨大肾母细胞瘤等；颌窦癌、宫颈癌、直肠癌、巨大肾母细胞瘤等； 四、术前放射治疗 3 3、术前放疗剂量：、术前放疗剂量： 直肠癌：直肠癌：DT4046Gy/45DT4046Gy/45周周 宫颈癌：宫颈癌：DT4

13、0Gy/4DT40Gy/4周周 上颌窦癌：上颌窦癌：DT5060Gy/56DT5060Gy/56周周 4 4、术前放疗与手术时间间隔：、术前放疗与手术时间间隔： 在放射治疗后在放射治疗后1010天或天或2424周手术，此时急性放射反周手术，此时急性放射反 应已消失，慢性放射反应还未发生，组织经充足的应已消失，慢性放射反应还未发生，组织经充足的 修复时间，不会影响手术切口愈合，也不会给手术修复时间，不会影响手术切口愈合，也不会给手术 带来困难。带来困难。 五、术中放射治疗 n适应症：肿瘤深在或与大血管、重要脏器有浸润不适应症：肿瘤深在或与大血管、重要脏器有浸润不 能彻底切除者；有术后肿瘤残留或残

14、留可能者。常能彻底切除者；有术后肿瘤残留或残留可能者。常 用于：胆管癌、胃癌、胰腺癌、前列腺癌及骨肉瘤用于：胆管癌、胃癌、胰腺癌、前列腺癌及骨肉瘤 等等 六、术后放射治疗 n适应症：肿瘤无法彻底切除、术后残留、转移 淋巴结清扫不彻底、根治性术后复发、高危患 者等术后需辅助性放疗。 n目的：降低局部复发率，提高生存率。 n术后放疗时间： 一般术后24周尽早放疗。头颈部肿瘤术后1月 为最佳时期，乳腺癌术后化学治疗后23周期后 进行，直肠癌术后必须尽早放疗以降低骶尾部 复发率。 n具有高危复发因素者，可实施同步放、化疗； 第三节 放射治疗技术 远距离放疗 原理：原理：将肿瘤或靶区中心将肿瘤或靶区中心

15、(T)(T)置于治疗机置于治疗机 的等中心，放射源到肿瘤的距离的等中心，放射源到肿瘤的距离（SAD ）固定固定, ,且等于机器的旋转半径。且等于机器的旋转半径。 SAD SAD n优点：只要等中心在肿瘤或靶区中心 上,治疗机转角的准确性或患者 体位的误差，都能保证射野中 心轴通过肿瘤或靶区中心。摆 位方便。 效率高、精度高、剂量分布好。 n缺点：摆位复杂，升床要准确。 放射源放射源(S)(S)到皮肤的距离固定到皮肤的距离固定 (SSD)(SSD)； 肿瘤或靶区中心肿瘤或靶区中心(T)(T)放在放射源放在放射源 与皮肤入射点两点的连线上。与皮肤入射点两点的连线上。 治疗机等中心治疗机等中心(A)

16、(A)放在病人皮放在病人皮 上；上； SSD SSD 优点：定位简便，摆位容易。优点：定位简便，摆位容易。 n 缺点：缺点： (1)治疗精确性差；治疗精确性差； (2)机架角要准确，患者体位要准确机架角要准确，患者体位要准确 否则肿瘤中心易逃出射野中心轴或射野否则肿瘤中心易逃出射野中心轴或射野 外。外。 n方法：以肿瘤或靶区中心为旋转中心方法：以肿瘤或靶区中心为旋转中心, 放射放射 源围绕患者移动进行照射的治疗技术。源围绕患者移动进行照射的治疗技术。 n可以看作无数个固定角度的等中心野照射。可以看作无数个固定角度的等中心野照射。 n 优点：同优点：同SAD技术，中心剂量高，表面及技术，中心剂量

17、高，表面及 正常组织受量低。正常组织受量低。 n 缺点；同缺点；同SAD技术技术 n原理：原理： n原理：原理：IMRT技术要求把一束射线分解 为几百束细小的射线，分别调节每一 束射线的强度，射线以一种在时间和 空间上变化的复杂形式进行照射； 1、在照射野形状与照射靶区一致； 2、靶区内剂量达到满意的分布需求。 治疗前 治疗后 鼻咽癌 二、近距离放射治疗：二、近距离放射治疗： n又称内照射，是指通过人体自然腔道 （食管、阴道、直肠）或经插针置入 、经模板敷贴等方式，将密封的放射 源置于瘤体内或邻近瘤体的管腔内进 行照射。 近距离治疗的特点 宫颈癌后装放疗宫颈癌后装放疗 组织间插植技术组织间插植

18、技术 第五节 放射反应与放射损伤 一、放射反应： 放射治疗过程中不可避免的发生不同程度的 放射反应，大部分治疗结束后逐渐消失，但 有一些反应会造成组织、器官功能下降。 急性放射反应 亚急性放射反应 晚期放射反应 n1、皮肤副反应：1度：皮疹、脱毛，2度：红斑反 应，3度：水泡和坏死溃疡形成； 颜色变深、变黑、脱皮，甚至破溃、渗出、感染； 慢性皮肤纤维化 n2、血液系统副反应：骨髓抑制，白细胞、红细胞 、血小板下降，可导致感染、贫血、出血。 n3、粘膜反应：口腔、鼻腔、鼻咽、喉部、食管、 胃肠道等黏膜不同程度反应：充血、水肿、上皮脱 落、糜烂、渗出、假膜、溃疡出血等。 n4、胸部重要脏器损害：咳嗽咳痰，放射性肺炎、 心脏损伤、心肌炎、心包炎、食道损伤，放射性食 道炎、进食困难、哽咽。 n5、腹部重要脏器损伤：肝肾功能不全、坏死；胃 肠道损伤，食欲下降、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、 血便、胃肠穿孔、肠梗阻可能。 n6、盆腔脏