动脉瘤脑疝大脑中动脉瘤破裂形成脑疝急诊手术9例报道

1、动脉瘤脑疝大脑中动脉瘤破裂形成脑疝急诊手术9例报道动脉瘤虽然常常以自发性蛛网膜下腔出血起病，但有部分动 脉瘤破裂后可表现为自发性脑内血肿，甚至形成脑疝，其中，尤 以大脑中动脉瘤最为常见。由于其治疗的特殊性，本文回顾性分 析了 9例MCAA破裂形成脑疝的临床特点，及急诊手术体会，现报 告如下。1资料与方法一般资料全文结束年1月至xx年6月收治此类患者9 例，其中男4例，女5例。年龄3462岁，平均44岁。临床表现以突发头痛起病，伴有恶心呕吐。短时间内昏迷。 9例均出现一侧瞳孔散大伴对侧肢体瘫痪。IIuntTIess分级IV级。 从发病到首次手术时间28 h不等，平均3 ho影像学检查所有病例均行

2、CT检查，证实有围绕侧裂的额颖 叶脑内血肿，血肿量约4060 ml； 8例合并有SAH。9例在夹闭 动脉瘤后行CTA检查，证实动脉瘤夹闭完全，未发现多发动脉 瘤。手术方法所有病例均行额额扩大翼点入路，切口适当向颖叶 后部延长，尽量咬除蝶骨靖，向下咬至中颅凹底。除考虑清除血 肿和夹闭动脉瘤外，还考虑到减压效果。分别从颓上回和额下回 切开皮层，由于动脉瘤常指向血肿腔，顺着血肿腔找动脉瘤增加 了术中动脉瘤破裂的危险。所以先清除部分血肿，以降低颅压。然后循蝶骨皤到达鞍区，解剖颈动脉池、视交叉池，然后再循颈 内动脉逐步解剖大脑中动脉各段。发现动脉瘤后，夹闭之，并通 过反复调整动脉瘤夹避免误夹穿支血管。最

3、后再清除残余血肿。硬膜用人工硬膜补片减张缝合，去除骨瓣。术后第一天，行腰池 持续外引流。2结果术中发现动脉瘤均位于大脑中动脉分叉处，瘤颈宽约38mm,瘤顶朝向内下方。术后无脑血管痉挛伴发的脑梗死发生。1例在术后1月出现脑 积水，又行侧脑室-腹腔分流手术。术后随访4月至4年，1例植 物生存状态，8例患者意识清楚，其中5例恢复至术前状态，另外 3例虽然意识清楚但都遗留有不同程度智能障碍，肢体偏瘫。3讨论MCAA约占颅内动脉瘤的19%。大脑中动脉位于侧裂内，动脉 瘤破裂出血后，常表现为意识障碍和偏瘫，同时发生脑实质内血 肿的比例较高。而且，Niemann 1等发现在动脉瘤引起的超过 50 cm3的大

4、血肿中，MCAA更是高达74%。当脑内血肿并形成脑疝 时，显微手术是唯一的治疗方法。本组患者由于起病后很快陷入昏迷，并形成脑疝，因此第一 次术前仅行CT检查，没有时间行CTA或DSA检查。CT显示有额颖 叶脑内血肿，8例合并有SAII。自发性脑内血肿的原因很多，如果 大脑中动脉瘤顶端朝向内，出血量较大，可形成额颖叶深部血 肿，甚至破入脑室。有时与基底节区出血鉴别困难，可被误诊为 高血压脑出血。在接诊后，由于以下原因：患者无高血压病 史。CT显示蛛网膜下腔出血。脑内血肿位于额颖叶，围绕侧 裂。我们当时考虑出血原因可能为动脉瘤，尤其是MCAA,因此未按 常规手术清除血肿。来院时患者均已脑疝，没有时

5、间行进一步检 查。但术前考虑到动脉瘤的可能性，因此，准备了动脉瘤夹，同 时，术中探查了大脑中动脉各段。动脉瘤出血早期手术效果良好率为，延期为，后期为、但术 前再出血率却逐日上升，从03 1的，上升到1532 4的，再出 血势必影响到预后。早期手术时，由于动脉瘤破口处于脆弱状 态，其修复及周围粘连作用差，术中极易破裂。晚期手术因动脉 瘤周围蛛网膜下腔的粘连，造成分离困难。目前对早期及延期手 术虽有争论，但倾向于Hunt-Hess分级III级以下者，提倡早期手 术。对IV和V级者，应延期手术。在本组中，虽然Hunt-Hess分 级IV级，但由于脑疝形成，均应急诊手术。Gu resir 2等亦认 为

6、对于合并颅内血肿的动脉瘤，虽然llunt-IIess分级高，但也需 急诊手术。同时，他还认为在所有预后因素中，时间是最重要 的；在分级高预后好的患者中，手术开始平均时间在发病后ho 本组平均时间为3 h。其中植物生存1例者，恰恰是因为转诊等原 因导致发病至手术时间最长者。另外，Otani等3通过对110 例IV-V级的动脉瘤患者研究发现合并血肿的评分和预后较无血肿 者差；但在相同评分的条件下，合并血肿者较无血肿预后好，因 为部分脑损害是血肿压迫所引起。所以在怀疑动脉瘤的情况下， 如能急诊行CTA,对手术更加有利4。但若时间不允许，应尽快 手术减压，同时采取正确的手术方式，对改善患者的预后也是极

7、 其重要的。在手术时，除清除血肿外，还应探查血管，以便发现动脉 瘤。合并血肿和蛛网膜下腔出血的动脉瘤患者，保守治疗的死亡 率是80%,而血肿清除和动脉瘤夹闭者为27%。如果仅行血肿清除 而未行夹闭者，死亡率是75%,而血肿清除和动脉瘤夹闭者为 29%o另外，合并血肿的动脉瘤再出血率是无血肿者的3倍2 o所以，在清除血肿的同时，必须探查血管，以免遗漏动 脉瘤，两者缺一不可。Wada等5根据CTA模拟手术入路，若大脑中动脉Ml段位于 动脉瘤前方，采取顺行分离Ml段到12段；若Ml段位于动脉瘤后 方，采取逆行分离M2段到Ml段。本组所有患者术前未做CTA,我 们术中更常采用顺行分离，但若遇明显粘连紧

8、密的血凝块，妨碍 Ml段的分离，可暂停顺行分离，而改为逆行分离更容易到达动脉 瘤。本组采用顺行分离7例；先顺行后逆行2例。脑血管痉挛继发延迟性脑梗死是术后患者致死致残的主要原 因，发生率约40% 6。通过术中打开颅底各池，充分冲洗蛛网膜 下腔的积血，并于术后连续引流血性脑脊液及应用3 h治疗，可减 少血管痉挛的发生。本组9例患者术后均未发生脑梗死，说明通 过早期手术，避免蛛网膜下腔内血液成分的分解，对减少血管痉 挛的发生有一定帮助。Heuer等7发现超过一半的SAII患者都有颅内压增高。特 别是含有颅内血肿者。还有学者对合并颅内血肿的动脉瘤术后进 行颅内压监测发现，预后好的患者，术后7 d的颅内压小于20 mm Ilg;而预后差的，则颅内压大于20 mm Ilgo所以认为快速控