高血压危象教学课件课件

1、高血压危象_教学课件 内 容 定 义 分 类 高血压脑病 急进型恶性高血压 1 2 3 4 处理 5 高血压危象的高血压危象的 定义 高血压危象的概念常被误解高血压危象的概念常被误解 ?过去认为 ?高血压急症是血压高达230/130mmHg以上， 但无靶器官损害 ?若伴双侧眼底III级改变，称为急进型高血 压 ?若伴双侧眼底IV级改变，称为恶性高血压 ?急进型高血压是恶性高血压的早期阶段 定 义 ?高血压危象（Hyperiensive crises）是指高血 压患者疾病发展过程中，在一些诱因的作 用下血压急骤升高，病情急剧恶化，同时 发生心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官 功能损害的一种严重可危

2、及生命的临床综 合征。 ?SBp或DBp急剧升高，无靶器官急性损伤者 定义为高血压急症(Hypertensive urgency) ?高血压危象的病因较复杂，可见于原发性高 血压和某些继发性高血压，其发生率占高血 压患者5%左右，高血压危象患者收缩压通 常200mmHg和/或舒张压120mmHg，当舒 张压140mmHg和/或收缩压220mmHg，无 论有无症状应视为高血压危象。 ?相对血压的绝对水平而言，血压升高的急 缓对靶器官损害程度的影响具有重要的意 义，高血压危象常伴有靶器官功能严重障 碍，甚至衰竭 ?处理高血压危象的当务之急是采取迅速有 效的措施，在数分钟到1小时之内将血压降 至安全

3、范围，使衰竭脏器功能得到改善甚 至恢复正常。 ?近年来，尽管对高血压危象的进一步认识 和有效降压药物的应用，使其疗效明显提 高，但由于其病势凶猛，如抢救措施不当， 则会危及生命，因此，高血压危象仍是一 个重要的和需要及时处理的高血压急症。 高血压危象的高血压危象的 分类 ?此类疾病原来统称为高血压急症，分类比 较杂，1997年美国高血压预防检出与治疗全 国联合委员会第六次报告（JNC-6）将其统 一为高血压危象 ?根据有无急性心、脑、肾和视网膜等靶器 官的损害及是否需要立即降压治疗，分为 高血压急症和高血压次急症 高血压危象高血压危象 ?高血压危象是指高血压伴有急性靶器官严 重损坏，需在症状出

4、现后1小时内迅速将血 压控制在安全范围，常需静脉用药的高血 压。主要包括：高血压脑病、脑出血、急 性左心衰竭、主动脉内膜剥离症（主动脉 夹层）、妊娠高血压综合征与子痫、不稳 定心绞痛、急性心肌梗死等 高血压危象高血压危象 ?高血压脑病 ?急进型恶性高血压伴心血 管疾病发作 ?严重高血压出现急性并发 症 ?脑血管病脑内出血、蛛网 膜下腔出血、急性粥样硬 化血栓性脑梗死 ?急性进行性肾衰竭 ?心脏疾病急性发作（急性 左心衰、急性心梗、不稳 定型心绞痛、急性主动脉 夹层） ?子痫或妊娠期严重高血压 ?可乐定停药综合征 ?嗜铬细胞瘤 ?严重烧伤 ?头颅外伤 ?术后高血压 高血压（次）急症高血压（次）急

5、症 ?高血压次急症也称高血压紧迫状态，是指 尚未出现高血压急性靶器官损害，允许在 几小时至1天内将血压降低，包括无并发症 的急进性的高血压患者及围术期高血压患 者 ?但须注意的是分类间并无严格界限，应根 据发病的缓急和心血管病情况采取治疗措 施。 高血压（次）急症高血压（次）急症 ?急进性恶性高血压未出现心血管疾病发作 ?先兆子痫 ?高血压3级（视网膜乳头水肿） ?急性血管炎合并高血压 ?围术期高血压 ?撤药综合征 ?药物致高血压 ?高血压严重鼻出血 高血压脑病 定 义 ?高血压脑病是发生在原发性高血压或某些 继发性高血压患者病程中的一种特殊的临 床现象，在血压极度升高的情况下，脑部 小动脉发

6、生强烈的持续痉挛收缩，使脑循 环发生急剧障碍，导致颅内压升高和脑水 肿 临床特征临床特征 ?血压极度升高，可达200-260/140-180 mmHg ?脑水肿、颅内压升高、局限性脑组织损害 ? 最初表现为弥漫性剧烈头痛 ? 烦躁不安、兴奋或萎靡、意识障碍 ? 脑实质病变如一过性局限性神经系统症 状和体征（偏瘫、失语等） ? 病情严重者呼吸循环衰竭 诊断条件诊断条件 ?高血压患者出现血压突然迅速升高。其中 以舒张压120mmHg为重要特征 ?临床出现以颅压升高和脑组织损害为主的 精神神经系统的异常表现（高血压脑病综 合症） ?经紧急降压后，症状体征随血压下降一般 在数小时内明显减轻或消失，一般

7、不留任 何脑损害后遗症 鉴别诊断鉴别诊断 ?脑出血：病情进展快，迅速昏迷，可出现 定位体征 ?脑缺血性疾病，常有脑血栓形成和脑梗死， 前者安静时起病，后者起病急骤；头痛不 重，血压轻高，有明确定位体征 ?颅内占位病变：起病缓慢，进行性加重 以上三种疾病经CT、脑电图等检查均可见阳 性发现 预后预后 ?发病急，症状明显，病情危重 ?但是对降压治疗反应敏感 ?当血压下降后，病情迅速好转，通常能化 险为夷，预后良好 ?如治疗不及时致受损脑组织发生不可逆改 变和脑疝，可导致死亡 ?如同时有心、肾损害预后较差 急进型恶性高血压 急进型恶性高血压急进型恶性高血压 ?为一特殊高血压临床类型 ?特点：病情一开

8、始即为急剧进展或经数年 的缓慢过程后突然迅速发展，血压持续在 200/130mmHg以上，并可伴重度视网膜病 变和心、脑、肾功能障碍的一类高血压 ?如不及时恰当处理，易导致尿毒症、急性 左心衰和脑出血发生，预后不良 临床特征临床特征 ?多见于中青年人 ?血压显著升高且固定不易波动， 持续在200/130mmHg ?症状多且明显：头痛、恶心、呕吐、视力障 碍甚至失明。心悸、胸闷、呼吸困难（心）。 多尿、夜尿增多（肾）等等 ?高血压靶器官损害和心血管疾病发生多且严 重：进展迅速，常于数月至1-2年内发生严重 的心、脑、肾、视网膜损害和一系列疾病 临床特征临床特征 ?视网膜病变在眼底检查中有两种病变

9、情况： ?视网膜出血和渗出（K-W眼底分级为III级） 为急进型高血压 ?视网膜出血和渗出及视神经乳头水肿（K-W 眼底分级为IV级）为恶性高血压 Keith-Wagener 眼底分级眼底分级 I级 视网膜动脉变细，反光增强 II级 视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫 III级 眼底出血、棉絮状渗出 IV级 视神经乳头水肿 诊断诊断 ?多数有原发或继发高血压史 ?血压显著升高，常以舒张压升高更明显， 多130mmHg ?眼底检查视网膜出血、渗出及视神经乳头 水肿 ?有不同程度心、脑、肾功障碍症状体征实 验室检查异常表现 鉴别诊断鉴别诊断 ?发生靶器官相关疾病时需加以区别 ?与易引起视网膜病变疾病鉴

10、别：脑瘤（多 较轻，且为单侧） ?与易引起左心衰竭疾病鉴别：如CHD 、 RHD（发作时Bp也偏高，但多有病史） ?与易引起肾功损害疾病鉴别：（这类疾病 多在高血压之前已有不同程度肾损害） 预后预后 影响预后的因素有： ?肾功能损害的程度 ?血压水平：Bp260/150mmHg者预后差 ?血浆肾素活性水平：如其和血管紧张素II浓 度明显增高者表明肾功损害严重，预后差 ?血钾水平：肾功严重损害时血钾浓度升高， 为预后差的客观指标 ?K-W眼底分级程度：III或IV级预后不良 高血压危象的处理高血压危象的处理 处理原则处理原则 1、治疗前尽可能考虑病因检查 在保证急救用药基础上对从未用药患者采 血

11、送检（如内分泌） 2、去除诱发因素 如情绪紧张可使心衰患者血压升高，尽管 幅度不大，也可导致靶器官急性损害 处理原则处理原则 3、合适的降压幅度和速度 血压急骤升高150mmHg即可发生高血压脑病、肾损害 血压下降过快、过低（正常人mBp60mmHg;高血压患者 120mmHg）即可发生脑缺血、失明、心绞痛、肾小管坏 死 强调 正确选药，避免副作用 降压幅度合理，下降至治疗前70-80% 降压速度适当，不同类型区别对待：痉挛症状出 现1h,降压后1-2h局限神经体征可恢复；蛛网膜下腔出血 尽快将sBp降至150mmHg可防止进一步出血 处理原则处理原则 4、保护靶器官 （1）降压对脑的作用：血

12、压适当下降时，脑血 管扩张，脑血流与代谢得以正常维持。但血压过 渡下降，可引起脑血流量急剧下降，产生脑缺血， 临床上易出现明显头晕甚至晕厥 （2）降压对心脏的影响有利于心肌血供，使 顽固心绞痛缓解心脏前负荷降低，改善心脏功 能 （3）降压对肾脏的作用：血压急剧下降，肾小球 滤过率及肾血流降低，因此不能降的过快。应维 持尿量在1L/d以上，否则舒张压在120mmHg以上， 肾脏会发生进行性损害 高血压危象治疗程序及方法高血压危象治疗程序及方法 （一）现场处理： ?稳定患者情绪 ?卡拖普利12 .5-25mg咬碎后含服（一般5后开始降 压，30-60达最大降压效果，可维持 3-6h） ?送往医院条

13、件：症状基本控制，生命体征如血压、 呼吸、脉搏在合适范围；对有严重并发症、高龄 及体衰者应慎重 ?送医院前要经过脱水、降颅压等急救处理，躁动 不安者可酌情地西泮肌注，途中头略抬高 15o偏向 一侧，严密监测 高血压危象治疗程序及方法高血压危象治疗程序及方法 （二）院内抢救 ?一般处理：绝对卧床，避免过多搬动，体位根据 不同危象：脑出血-左侧卧位；心衰-半坐位；一 般抬高床头30-40o。持续低浓度吸氧。昏迷抽搐 者加强护理 ?迅速降压：降至48h)应用可产生过量硫氰酸盐物质致精 神错乱等中毒症状 3.肝肾功障碍影响硫氰酸盐排出 4.见光分解，影响疗效 常用降压药物及其评价常用降压药物及其评价

14、直接扩张血管药 硝酸甘油 ?小剂量降低心脏前负荷，随静滴速度增加， 出现降低后负荷作用，扩冠脉 ?5-30mg+5%Glu500ml静滴；30-50ug/min iv 24-48hs ?用量过大或滴注过快易致头痛、心动过速、 呕吐 常用降压药物及其评价常用降压药物及其评价 阻滞肾上腺素受体药物 酚妥拉明 ?非选择性 受体阻滞剂，最适用于循环中 儿茶酚胺增高的高血压危象患者，特别是 嗜铬细胞瘤 ?5-10mg+10%Glu20ml缓慢iv，Bp下降后10- 20mg加入500ml液体静滴维持 ?可引起心动过速，CHD慎用 常用降压药物及其评价常用降压药物及其评价 阻滞肾上腺素受体药物 乌拉地尔

15、?新型 肾上腺素能受体阻滞剂，具有中枢和外周 性扩血管作用。中枢作用主要为调节心血管中枢 活性，同时防止反射性交感神经兴奋，降压平稳， 效果显著，还能减轻心脏负荷，降低心肌氧耗 ?25mg iv，继而125mg+250ml静滴6ug/(Kgmin) 5Bp始下降，10达显效，6hs Bp继续下降。并发 心衰用药30气短减轻，2hs罗音减少 ?停药后有时Bp逐渐回升 常用降压药物及其评价常用降压药物及其评价 快速作用的利尿降压药 呋塞米（速尿） ?抑制肾小管对钠和水的重吸收，甚至在肾小球滤 过明显障碍时，使用该药也能增加钠和水的排泄， 是通过减少血容量及心排血量的途径来实现降压 的作用 ?10-

16、20mg+20ml液体静注，多用于高血压并发心力 衰竭和肾功不全患者，并能与其他降压药物合用 ?增强降压药物的作用，当同时应用时，降压药物 剂量应予以减少。低钾、直立性低血压、高尿酸 血症等副作用 常用降压药物及其评价常用降压药物及其评价 钙拮抗剂 维拉帕米 ?降压效果与硝苯地平相似，还有降低血浆肾素活 性的作用，但无反射性心动过速和对交感神经的 兴奋作用，也很少引起头痛和踝部水肿，且降压 作用持久，对儿茶酚胺、血浆容量、电解质等均 无影响 ?80mg含服，10起效，76%有效。5-10mg加20ml缓 慢iv ，2-5最大作用，持续30-60，也可3-25mg/hr 静滴巩固疗效 ?不良反应

17、：心率减慢，偶见 PR延长，AVB，SSS及 AVB者禁用；负性肌力作用： Hf不宜用 常用降压药物及其评价常用降压药物及其评价 钙拮抗剂 尼群地平 ?二氢吡啶类，对血管作用具有选择性，血 管作用明显，可直接松弛血管平滑肌，扩 张周围小动脉，降低外周血管阻力 ?10mg含服，5产生降压效果，60可降20- 30mmHg，持续4-6hr，与口服相比起效和作 用高峰时间分别提前30和4hs，因此可急症 应用 ?稍有心率减慢，无其他不良反应 常用降压药物及其评价常用降压药物及其评价 钙拮抗剂 佩尔地平 ?二氢吡啶类，具有选择性扩血管作用，通 过作用于细胞膜钙通道，抑制钙内流，使 血管平滑肌舒张，显著

18、扩张冠脉、脑动脉 和周围动脉，增加心脑肾血流量，改善左 心功能，起效快、疗效高、不良反应少 ?0.5ug/(Kgmin)始静滴，根据血压调整滴速， 0.5hr Bp即可明显下降，显效率为95% 常用降压药物及其评价常用降压药物及其评价 钙拮抗剂 拉西地平 ?二氢吡啶类，有较强血管选择性，作用于 受体部位的浓度远高于血浆浓度，减少细 胞内钙浓度，减弱细胞中肌动蛋白的作用， 使血管扩张。还显著减弱全身血管系统对 去甲肾上腺素和血管紧张素的反应，达到 快速降压效应 ?4mg嚼碎含服10出现明显降压，30降压率 25%，维持2hrs 常用降压药物及其评价常用降压药物及其评价 血管紧张素转换酶抑制剂 卡

19、托普利 ?抑制血管紧张素转换酶，且还通过抑制交感神经 活动阻碍缓激肽分解，促使前列腺素产生和释放 等，最终导致血管扩张，血压下降，并扩张容量 血管，使右心房和左心室充盈压显著下降，对伴 有心衰的高血压危象治疗更为合适 ?12.5-25mg舌下含化，5后血压下降，一般30-60可 降至预期水平，维持疗效 3hrs左右。有效率90% ?特点为增加剂量不增加疗效，含服比口服起效快 但维持时间短，因此高血压危象缓解后改为口服 以巩固疗效 常用降压药物及其评价常用降压药物及其评价 血管紧张素转换酶抑制剂 依那普利 ?为第二代ACEI，口服需经肝脏代谢为有活性的二 价酸而起作用，因此前者口服起效慢，不能用

20、于 高血压危象降压，后者可直接静脉注射迅速降压 ?2.5mg静脉注射。总有效率96.3%，用药5即有降压 作用，1hr显著下降，持续时间较长，可达 6hrs （半衰期长8-12hrs) ?不良反应较少且较轻，极少数头晕、头痛、干咳 常用静脉注射降压药物的作用时间常用静脉注射降压药物的作用时间 降压药 起效时间 持续时间 硝普钠 立即 1-2 min 硝酸甘油 2-5 min 5-10 min 酚妥拉明 1-2 min 10-30min 尼卡地平 5-10min 1-4 hrs 艾司洛尔 1-2 min 10-20min 乌拉地尔 10mg/ml时应立即停 药 ?还可应用硝酸甘油、尼卡地平等静脉滴注 ?院外急症可给于卡托普利、氯丙嗪、硝酸甘油、 呋塞米、尼群地平等药物口服 高血压患者发生靶器官损害和相关 疾病时的处理 脑出血 ?常有颅压增高，降低血压也会影响脑血流灌注， 因此在脑出血急性期，如血压 210/110mm