心脏起搏器培训资料：左室电极导线植入步骤及技巧

1、左室电极导线植入步骤及技巧 左室植入过程中的关键六步 1.寻找冠状窦 2.冠状静脉造影 3.靶静脉选择 4.电极导线选择及固定 5.参数测量及调整 6.鞘管撤除 植入步骤 植入过程可能遇到的问题 1.无法找到冠状窦开口 2.冠状静脉系统变异 3.无法达到靶静脉 4.导线固定不稳 5.导线参数不良 6.膈肌刺激 7.撤鞘时导线脱位 第一步：寻找冠状窦（CS） 右心房解剖特征 Tricuspid annulus三尖瓣环 Fossa ovalis卵圆窝 Eustachian ridge欧氏脊 Coronary sinus冠状窦 Thebesian valve冠状窦瓣 Eustachian fossa

2、欧氏窝 Inferior vena cava下腔静脉 Note: Steerable catheter not included in the system 使用电生理导管和左室递送系统一起寻找冠状窦口。常用在 LAO下，常用三尖瓣和脊柱作为标记来进行。 寻找冠状窦传统方法 插入图像 寻找冠状窦新兴方法 帮助进入冠状窦的工具和方法 1. 注射造影剂 “冒烟” A. 冠状窦开口部位? B. 鞘管在冠状窦口内吗？ 2. 使用Guide Wire A. 减少夹层和穿孔发生 直接使用新型左室递送系统寻找冠状窦口。采用“冒烟”定 位的办法，在LAO下，以三尖瓣和脊柱作为标记来进行。 前段软管结构 亲水涂

3、层 用鞘直接寻找冠状窦 寻找冠状窦遇到的困难 1. 心脏扩大引起的心脏解 剖位置改变。包括CS转位、 开口位置高、成角变大等； 2. 心脏外科手术（法四） 而导致的心脏解剖结构改变； 3. Thebesian 瓣：膜性瓣， 覆盖在CS开口的后下部位。 4. 右侧穿侧植入：扭力和 角度的增加 1. Niazi NASPE 2002 presentation HF pts.较非心衰患者 CS起源更高 tended to have higher CS origin than non-HF pts. (p0.001) CS 起源的高度在心衰 患者中变异稍大 origin slightly more v

4、ariable in HF pts. CS解剖位置改变高度上的变异 CS解剖位置改变垂直成角的变异 1. Niazi NASPE 2002 presentation CS 成角程度在心衰 中更陡angulation was more steep in HF pts (p=0.001) 起始部位的成角会影 响鞘管进入冠状窦及 推送Initial angulation impacts ability to cannulate CS and advance catheter CS解剖位置改变解决方案1 术前多层CT显影 CS解剖位置改变解决方案2 冠状动脉造影延迟显影CS PTCA导丝 特殊鞘管 v

5、 Thebesian Valve O CS Ostium The Besian瓣 J Cardiovasc Electrophysiol. 2013 Jan;24(1):1-6. 瓣膜完全封闭CS，只能使用心外膜电极 瓣膜半封闭CS，可以用guidewire，球囊以及特殊鞘管进入 The Besian瓣解决方案 1.使用.035guidewire建立通道 2.使用球囊扩开瓣膜 3.使用Amplaz导管进入CS The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 2 (2011), 127133 右侧植入左心室电极 Multipurp

6、ose Right Right side venous access curve helps cradle catheter against the freewall of the RA 第二步：冠状静脉造影 使用器械：造影球囊，鞘管超显 冠状静脉造影的必要性 LAORAO Images compliments of Dr. Seth Worley 最大程度的显影冠状静脉分支走向及开口 AP后前位 最简单的观测切面 从前部到后部 RAO右前斜 可完全显示冠状窦的静脉分支 可显示心尖部到心底部的分离程度 LAO左前斜 可发现哪些静脉位于左室壁 揭晓室间隔与外侧电极导线的分离程度 LV 电极导线的

7、松弛性 不同体位下造影的意义 右前斜造影 左前斜造影 1.造影导管过深 2.造影球囊阻塞靶静脉开口 3.进入分支静脉 4.后静脉与冠状窦主干共同开口 5.靶静脉缺如、纤细、狭窄 影响靶静脉显影的因素 第三步：选择靶静脉 靶静脉选择的基本要求 靶静脉选择基本条件： 1.左心室后侧壁 2.电极固定稳定 3.无膈肌刺激 4.起搏阈值好 5.与右室电极距离远 6.避开左室心尖部 侧静脉或外侧静脉可以提供与右 室的分离程度、最晚激动点起搏 和电极导线稳定性 靶静脉选择的经验 Heart Rhythm 2010;7:472 478 靶静脉选择的经验(MADIT-CRT) A:按心脏长轴方向分为 BASEL

8、，MID，APICAL B:按心脏短轴方向分为 Ant，Lat，Post Circulation. 2011;123:1159-1166 靶静脉选择的经验(MADIT-CRT) Circulation. 2011;123:1159-1166 靶静脉选择的理想要求 靶静脉选择优先条件： 1.机械收缩峰值早晚 2.电刺激除极时间早晚 3.疤痕组织存否 J Am Coll Cardiol 2008;52:14029 Heart Fail Rev. 2011;16(3):291-303 Circulation. 2006;113:969-976 靶静脉选择的理想要求 目前确定左心室最延迟机械收缩部位的

9、 方法是： 1. 组织多普勒超声Tissue Doppler 2. 斑点示踪放射牵张分析超声 Speckle-tracking 3. 单电子发射计算机断层成像术相位 分析（SPECT） 是否可以用电信号传导延迟量反映机械收 缩的的延迟量？ 第四步：电极导线选择及固定 冠状静脉系统的解剖变异 冠状静脉狭窄的原因 Clin Res Cardiol 2009; 98: 159-164. 左室电极导线的选择 不同左室电极导线的用处 鞘中鞘通过大角度分支 鞘中鞘的使用 PCI技术在LV电极植入时的应用 PCI技术的运用可提高左室电极植入的成功率： 2.双导丝、多导丝和逆向导丝技术 3.球囊扩张技术 4.

10、锚定术 跳跃术 5.支架固定术 6.导引导管深置 跳跃术通过Vieussens瓣 The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 2 (2011), 127133 双导丝技术增加导丝支撑力 The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 2 (2011), 127133 球囊扩张术通过狭窄部位 Journal of Cardiac Failure Vol. 18 No. 4 2012 支架固定术通过静脉狭窄 Journal of Cardiac Failure V

11、ol. 18 No. 4 2012 支架固定术稳定夹层 The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 2 (2011), 127133 支架固定术固定电极位置 The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 2 (2011), 127133 微导管术通过静脉瓣 锚定术通过大角度分支 PACE 2013; 36:e31e34 球囊扩张术联通侧支循环 JCE, Vol. 19, pp. 1004-1007,September 2008 球囊扩张术和微导管的联合使用

12、第五步：参数测量及调整 n将PTCA导丝头端后撤入电极内 n测试LV电极导线 4193、4195只能单极测试 4194双极测试 4196可以使用多种测试极性 测试膈肌刺激（10v） nLV测试参数标准 起搏阈值 : 3.0 V 0.4 ms 阻抗 : 300 1000 Ohms 5 V/0.4 ms 10 V 起搏无膈肌刺激 左室电极参数测量 单右室起搏 双室起搏 内源性QRS 单左室起搏 测试过程中QRS波形的几种表现 膈神经刺激的发生率 临床研究显示在CRT患者中膈神经刺激的发生率 约10-40%； 植入时膈神经刺激的发生率为7-38%； 随访时隔神经刺激的发生率为11-33% ； 有临床

13、膈神经刺激症状的为9-14%； 1.Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28:12551259. 2.Circ Arrhythmia Electrophysiol 2009; 2:402410. 3.Europace 2010; 12:961967 左侧膈神经走向 J Cardiovasc Electrophysiol. 2013 Jan;24(1):1-6. 解决膈神经刺激的办法 1. 降低输出，增加脉宽； 2. 改变起搏极性，使用双阴极电极； 3. LV电极导线从远端回撤至近端，但是固定不 稳定性； 4. 使用主动固定电极导线； 5. 冠状静脉内放置支架； 6. LV电极导线放置于其他冠状静脉，但会降低 CRT反应率； Circ Arrhythmia Electrophysiol 2009; 2:4