病历主诉书写要求

1、下列主诉描写正确的是（ ） A、右下腹疼痛1月，发现 盆腔包块3天 B、发热数天，皮疹1天 C、阴道流血半天 D、乳腺癌1年，入院第2 次化疗 答案：D 1. 主诉 主诉，医学和心理学中用语。是病人（来访者）自述 自己的症状或（和）体征、性质，以及持续时间等内容。 主诉是住院病历中第一项内容，好的主诉需精炼 准确；可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语；要 与现病史一致；遵循客观、实事求是的原则。 定义 感受 最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或（和）体征、 性质，以及持续时间。并能够初步反应病情轻重与缓急，对某系统 疾患能提供诊断线索。主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊 断用语

2、。对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可 适当用诊断数语。应尽量简洁，一般不超过20个字。 “主诉”是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉不仅 能反映病人本次住院最主要的病症或需求，还可正确决定现病史、 既往史的书写布局和入院诊断的排序。 2. 书写要求 主诉是住院病历中第一项内容，虽然在病历书写中所占篇幅不 多。但是写好并不十分容易，现将写好主诉的基本要点总结如下： 主诉要精练准确主诉要精练准确 症状不能太多，不要超过20个字 症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉 最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过 多的将病人其他相关症状写入主诉外，不

3、必要的修饰词也是导致字数 过多的原因。如：“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。 书写时间的数字要统一选用阿拉伯式书写时间的数字要统一选用阿拉伯式 统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。不 能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 词语要规范严谨尽量用医学术语词语要规范严谨尽量用医学术语 主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后 尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗 阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛， 想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹 痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语

4、。 3. 书写要求书写要求 因两组不同疾病的症状就诊时分段书写因两组不同疾病的症状就诊时分段书写 不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状 和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段 书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都 要立即处理，主诉应分两段写： 高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。 要能反映出第一诊断的疾病特点要能反映出第一诊断的疾病特点 有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出 第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有 多少

5、症状 ，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。对 于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。不能仅仅依据 病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口 角左偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由水痘带状疱疹病毒感染的特殊类 型，主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他症状。该病人比较重视 口眼歪斜等面部症状，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和耳痛，医师认真 问诊后应将这一特征性的症状写入主诉。有的主诉过于简短，如“发热2天”。发 热是众多疾病共有的症状，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特 点，如发热、

6、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等。 4. 书写要求书写要求 描写的内容要和描写的内容要和现病史现病史一致一致 主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、 体症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中，经常看到主诉和现 病史的部分内容不一致。如一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咯痰 带血，主诉写：咳嗽、咯痰带血2月。现病史写：半年前。主诉的时 间和现病史不一致。 选择主诉要遵循客观和实事求是的原则选择主诉要遵循客观和实事求是的原则 书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。 只要符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医 疗保健需求都是可

7、以的，甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病人， 体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压升高6 月”。如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以 写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经常性 头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完， 出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。 如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。 5. 其他特殊情况其他特殊情况 1、肿瘤病人手术治疗后，医师都会要求病人定期住院接受药物治疗， 以巩固和 保证手术治疗效果。如病人因食管癌做过手术，医 生嘱其术后半月来院化疗，手术

8、后病人吞咽困难等症状已不复存在，当 然也没有必要再写入主诉，可以写成“食管癌术后半月，遵医嘱来院化 疗”。手术后定期住院化疗的病人写明手术、手术后时间、第几次住院、 住院需求。如：“食管癌术后半年，第3次住院化疗”等。只要能说明 病人状态：癌症和手术部位，时间，治疗需求即可。 2、后续治疗性需求 临床医师在处理某些疾病时，有时会分两步走，先用某种方法或 材料对疾病进行处理，等病情恢复或稳定后在取出材料和恢复机体原 有生理状态。如：股骨骨折的病人，第一次住院是施行股骨内固定手 术。手术后病情稳定休养1年左右，医师或病人自己要求拆除固定物再 次住院，拔钉是内固定手术的后续治疗。病人伤口已经康复，没

9、有不 适症状，主诉可以写成“股骨干骨折内固定手术后1年，取内固定物”。 6. v2、后续治疗性需求 v 临床医师在处理某些疾病时，有时会分两 步走，先用某种方法或材料对疾病进行处理， 等病情恢复或稳定后在取出材料和恢复机体原 有生理状态。如：股骨骨折的病人，第一次住 院是施行股骨内固定手术。手术后病情稳定休 养1年左右，医师或病人自己要求拆除固定物 再次住院，拔钉是内固定手术的后续治疗。病 人伤口已经康复，没有不适症状，主诉可以写 成“股骨干骨折内固定手术后1年，取内固定 物”。 其他特殊情况其他特殊情况 7. 2、后续治疗性需求 颅脑外伤形成脑疝时，医师手术清除病变组织或血肿后为了减压，硬

10、脑膜不缝合，骨瓣去掉，皮肤缝合。待病情稳定半年后再入院行颅骨修补术。 第二次住院的主诉可以写成“外伤手术后颅骨缺损6个月，要求行修补手 术”。 泌尿系统的一些疾病，如外伤性尿道断裂，要做尿道会师手术，对于 重症病人，医师有时会同时做膀胱造瘘，保证尿液排出。等尿道功能恢复观 察一段时间后，再入院行造瘘管拔除术。主诉可以写成“膀胱造瘘术后3个 月，要求行造瘘管拔除术”。 部分重症肠外伤或肠癌病人，行肠切除期修补术的同时做近端肠外置，经 过短期观察后将外置肠还纳。部分病人则需要2个月后再入院将外置肠还纳。 主诉可以写成“肠修补及近端肠外置术后2个月，要求行还纳术” 有一些全身或局部疾病需要在腹部按放营