妊娠糖尿病.ppt

1、妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 内分泌科 袁群 糖尿病概述 糖尿病是由于胰岛素分泌绝对缺乏或/和相对缺 乏（包括细胞衰变和胰岛素抵抗)，胰岛素的 生物效应降低(胰岛素抵抗，胰岛素敏感性降低， 葡萄糖清除能力下降)，引起的以慢性高血糖为 特征的一组代谢病。 持续的高血糖会引起多器官的损害、功能异常或 衰竭，如眼、肾脏、神经、心、脑及血管等。 高血糖的发生机理 胰胰 岛岛 素素 分分 泌泌 减减 少少 肝肝 糖糖 生生 成成 增增 加加 肝肝 脏脏 高高 血血 糖糖 症症 葡葡 萄萄 糖糖 摄摄 取取 减减 少少 肌肌 肉肉 american diabetes association. medica

2、l management of non-insulin-dependent (type ii) diabetes. 3rd ed. alexandria, va: american diabetes association: 1994 胰胰 腺腺细胞细胞胰岛素缺乏胰岛素缺乏 糖尿病患者人数最多的三个国家糖尿病患者人数最多的三个国家 diabetes care 1998; 21(9): 1414-1431 糖糖 尿尿 病病 人人 数数 （百万）（百万） 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 1995199520252025 印度印度 中国中国 美国美国 新的诊断标准

3、和分型新的诊断标准和分型 糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 (1997(1997年年adaada建议，建议，19991999年年whowho评议）评议） 1.糖尿病典型症状+随意血糖200mg/dl(11.1mmol/l) 2.空腹血浆葡萄糖(fpg)126mg/dl(7.0mmol/l). 3.ogtt试验时， 2小时血浆葡萄糖200mg/dl(11.1mmol/l). 糖尿病典型症状：多尿、多饮、不明原因消瘦 空腹的概念：至少8小时未摄取任何热卡食物 具备上述3条的任何一条，而且要在今后的某一天，用3种 方法的任何一种再确认，即可诊断 75g葡萄糖葡萄糖ogtt（2h血糖值）血糖值）的相应诊断

4、范围的相应诊断范围 正常糖耐量（正常糖耐量（ngt） 140（7.8 ）200（11.1 ） 糖耐量低减（糖耐量低减（igt） 糖尿病糖尿病 63（3.5 ） 正常正常 110（6.1 ） 126（7.0 ） 空腹血糖受损空腹血糖受损(ifg) 糖尿病糖尿病 63（3.5 ） 空腹血浆空腹血浆葡萄糖葡萄糖值值的相应诊断范围的相应诊断范围 空腹血糖重要性认识的不断深化空腹血糖重要性认识的不断深化 ifgifg+igt igt 7.0 6.1 7.8 11.1 dm 空腹血糖空腹血糖 mmol/lmmol/l 负荷后负荷后2 2小时血糖小时血糖 mmol/lmmol/l 5.6 adaada建议下

5、调空腹血糖受损切点建议下调空腹血糖受损切点 diabetes care 2005;28(1):s37s42 美国美国igtigt和糖尿病的患病率和糖尿病的患病率 harris mi, diabetes care 1993; 16: 642-652 患 病 率 % 年龄年龄 (岁岁) igt 未诊断糖尿病未诊断糖尿病 已诊断糖尿病已诊断糖尿病 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 20-4445-5455-6465-74 1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠型糖尿病(gdm) 其他类型糖尿病 nddg/who1997 a免疫介导，b特发 a胰岛素抵抗为主伴分泌不足 b胰岛素分泌不足为主

6、伴抵抗 1.胰岛细胞功能基因异常 2.胰岛素受体基因异常 3.胰腺疾病引起 4.内分泌疾病相关 5.药物或化学制剂所致 6.感染 7.非常见型免疫调节糖尿病 8.其他遗传疾病伴糖尿病 概 述 糖尿病合并妊娠 : 孕前已诊断患有1型糖尿病和2型 糖尿病的患者怀孕 妊娠糖尿病 (gdm): 妊娠期首次发生或发现糖尿病 gdm 定 义 妊娠糖尿病(gdm)是围生期常见的并发症,按照第三届 国际妊娠糖尿病工作会议规定:gdm指妊娠前无糖尿病和糖 耐量异常,在妊娠期间首次发生或出现的糖耐量异常。 gdm具有空腹血糖偏低、餐后高血糖明显、易出现肾性糖尿 等特点,通常发生在妊娠中晚期。因gdm对母婴均存在较

7、大的影 响,故适时行gdm的筛查并早期诊断、早期治疗,适时终止妊娠, 对降低母婴身心健康均有重要意义。 检出率 gdm患病率各家报道不等,并呈逐年上升 的趋势,美国1998年报道gdm患病率为 4%，国内1997年调查结果为2.9%,我国 天津的gdm患病率为2.31%。 妊娠期代谢特点 空腹血糖偏低 1.空腹胰岛素分泌增多 2.妊娠反应热量摄取减少 3.胎儿消耗大量营养成分 胰岛素抵抗 (雌h、孕酮、催乳素胰岛素酶) 餐后高血糖和糖耐量损害 肾糖阈下降 发生妊娠期糖尿病的原因 妊娠后人体内分泌发生变化，胎盘可 产生一些激素，有抗胰岛素作用； 孕期碳水化合物代谢增加，胰岛素需 要量也相应增加；

8、 胎盘可产生胰岛素降解酶破坏体内胰 岛素。 糖尿病与妊娠的相互影响 糖尿病对孕妇的影响 糖尿病对胎儿、婴儿的影响 妊娠对糖尿病的影响 糖尿病对孕妇的影响 受孕率低(不孕占2%) 自然流产率增加(15%) 妊娠高血压综合征发生率高(4-6倍)(20%) 羊水过多(约20%) 产后出血 感染 糖尿病对胎儿、婴儿的影响 胎儿畸形发生率高(3-5倍) 巨大胎儿发生率高(3-4倍) 围产期胎儿死亡率增加( 5%-10%) 新生儿低血糖(约1/3) 新生儿死亡率增高(4%-10%) 妊娠对糖尿病的影响 血糖波动较大: 与饮食习惯改变、胰岛素抵 抗有关 胰岛素需要量变化: 妊娠前半段胰岛素需要 量偏小，后半

9、段需要量增大，分娩后胰岛素 用量急剧减少 糖尿病并发症发生率增加: 糖尿病孕妇血糖 波动较大，易受诱因的影响而发生糖尿病酮 症酸中毒 糖尿病慢性并发症发生率增加 gdmgdm的筛查和诊断的筛查和诊断 gdm的诊断 gdm的发病高峰出现在妊娠早期和孕2534周,gdm的 诊断标准尚未统一,目前常用诊断gdm的方法分为一步 法和两步法。 一步法是采用75 g ogtt或100 g ogtt; 两步法为孕2428周先行50 g葡萄糖负荷试验(gct,随 机进行,不必空腹)筛查,1 h7.8 mmol/l,则行75 g或100 g ogtt以确诊gdm。 目前临床上常用的诊断标准主要有who(1999

10、年)、 ada(2001年,)、美国国家糖尿病数据组(nddg,) 等标 准。 gdm筛查和诊断的意义 gdm早期诊断具有重要意义，通过及时、 积极的治疗可以使巨大儿的发生率下降， 减少产伤和剖宫产，减少新生儿低血糖的 发生率。使gdm的母婴围产死亡率接近人 群平均水平。 孕期葡萄糖筛查试验是在普通人群中及时 发现gdm的重要方法。 gdm的筛查合适的时间 研究表明在孕24周以后应尽可能及早对 孕妇进行50g ogt筛查，以便能有充分时 间对异常者进行治疗。 尤其对于有高危因素的人群更应予以重 视，必要时重复筛查。 高 危 因 素 有糖尿病家族史者； 有异常分娩史者，如原因不明的多次流产、死胎

11、、死产、 新生儿死亡、畸形或巨大胎儿分娩史； 本次妊娠怀疑胎儿偏大或羊水过多； 反复霉菌性阴道炎且久治不愈； 肥胖孕妇(bmi25)； 年龄大于3o岁的孕妇； 早期反复出现尿糖阳性； 有多饮、多食、多尿者。 对高危孕妇的筛查 对于高危孕妇，必要时可提早50g葡萄 糖实验，甚至可以在第一次产前检查时 就安排ogt，以及早发现和治疗igt或gdm。 对于50克糖正常的高危孕妇可于孕24- 28周重复100g3小时ogtt。 哪些人不需要筛查 1997年美国糖尿病协会提出的选择性筛 查方案认为，年龄25岁，正常体重，且 没有高危家族史和血统的孕妇可以不进 行ogt筛查。其安全性和经济学意义尚待 评价

12、。 50克葡萄糖负荷试验 隔晚不限止进食时间，晨间空腹将50 克葡萄糖粉溶于250-300ml水中，10分钟 内服完，1小时后抽静脉血，用氧化酶法 测血浆糖值. (1) 如7.8mmol/l（140mg/dl）为阳性, 需进一步做ogtt. (2)如11.1mmol/l即患gdm可能性极大， 应先测空腹血糖,正常再行ogtt检查。 诊断标准诊断标准： nddgada推荐who 100克葡萄糖100克75克75克 空腹5.0mmol/l(105mg/dl)5.3mmol5.3mmol7mmol/l（126mg/dl） (95mg/dl)(95mg/dl) 餐后1小时10.6(190)10.0(1

13、80)10.0(180) 餐后2小时8.67.89.2mmol/l（200mg/dl） 餐后3小时7.88.1(145) * 上述有两项或两项以上达标准可诊为gdm一项达标准可诊为一项达标准可诊为gdmgdm *任何一项达标准可诊gigt餐后2小时7.8mmol/l 且11.1mmol/l 诊断gigt（糖耐量低减） 其他诊断标准 在who的诊断标准依据的是75克-2小时 ogtt，较nddg方法简单、漏诊率低，但 与预后的相关性差。 有学者建议使用更严格的ogtt正常标准。 但目前尚缺少有利的材料证明这种更严 格的方案有利于减少巨大儿的发生率， 减少剖宫产率，或改善母婴预后。 国内诊断标准

14、妊娠期两次或两次以上fbg5.8mmol/ 50gogt1小时血糖 11.1mmol/l,fbg5.8mmol/l 3 ogtt各点血糖两项或两项以上超过标准 * * 符合以上任何一项即可诊断符合以上任何一项即可诊断gdmgdm * *ogttogtt各项中任何一项达到或超过标准诊断各项中任何一项达到或超过标准诊断gigtgigt 妊娠合并糖尿病的分级 分级标准尚未统一，多数人都采用white氏分级法，此法对妊娠糖尿病的治疗有 一定意义。妊娠期糖尿病属a级，b-t级为糖尿病合并妊娠。 white分级表： 组别 起病年龄 病程 血管病变 治疗 a (gigt) 任何 任何 无 60-90% 饮食

15、控制 b 20岁 10年 无 胰岛素治疗 c 10-19岁 10-19年 无 胰岛素治疗 d 10岁 20年 良性视网膜病变 胰岛素治疗 e 10岁 20年 盆腔动脉硬化 胰岛素治疗 f 任何 任何 肾病变 胰岛素治疗 h 任何 任何 临床冠心病 胰岛素治疗 r 任何 任何 增殖性视网膜炎 胰岛素治疗 t 有肾移植史 胰岛素治疗 gdm gdm 孕期管理和治疗孕期管理和治疗 gdm 孕妇的孕期管理和治疗 管理原则 药物治疗 治疗计划 饮食控制 胰岛素治疗 gdm孕妇监护 gdm 孕妇的管理原则 及早和严格地将血糖控制在满意范围内 是孕前糖尿病（dm）妊娠期管理和治疗 的明确目标。 对gdm的处

16、理，原则上同样是饮食控制为 主、适量运动、密切监测，必要时与药 物治疗结合的综合治疗方案。 目前仍没有统一的执行标准。 gdm 孕妇的药物治疗 传统的口服降糖药因其潜在的致畸作用， 并可能引起新生儿持续性低血糖等，一 般在妊娠后不宜使用。 目前比较公认的可以安全用于妊娠期控 制血糖的药物主要是胰岛素。 胰岛素促泌剂等缺乏无致畸的循证医学证据,因此目前 gdm糖代谢的治疗是首选胰岛素。 胰岛素的治疗剂量要高度个体化,大多数gdm所需胰 岛素的剂量是0.6 iu/kg以上,一般按0.4 iu/kg作为起始 用量,早上2/3,晚上1/3,预混胰岛素可采用诺和灵-30r、 诺和锐-30、诺和灵-50r

17、。 主张用人胰岛素,以避免动物胰岛素结合抗体的产生。 长效胰岛素和超长效胰岛素类似物一般不主张使用。 如果多次皮下注射胰岛素而孕妇仍然有 不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别 b30a8a10 人胰岛素苏氨酸苏氨酸异亮氨酸 猪胰岛素丙氨酸苏氨酸异亮氨酸 牛胰岛素丙氨酸丙氨酸缬氨酸 gly lie val glu gln cysthr ser lle cys ser leu tyr gln leu glu asn tyr cys asn 1510 15 21 phe val asn gln his leu cys gly ser his leu val glu ala lau tyr cys leu

18、 val cys gly glu arg gly phephetyrthrprolysthr 15 1015 20 25 30 s s s s 胰岛素按作用时间分类 超短效 l胰岛素类似物： aspart, lispro 短效胰岛素 l可溶性胰岛素: actrapid 中等起效 l锌或鱼精蛋白悬浊液， nph 长效胰岛素 l锌悬浊液: pzi l基础胰岛素类似物 : detemir gdm 孕妇的治疗计划 美国妇产科学会(acog)1994年提出的 gdm治疗计划建议：每个gdm孕妇都应该 进行饮食调节，如果饮食控制后空腹血 糖仍大于5.8mmol/l，或餐后两小时血 糖大于6.7mmol/l

19、就应该考虑应用胰岛 素。 饮食控制(1) 根据孕前体重及孕期体重增加来计算热 量摄入。 对于孕前体重正常（bmi 20-26）的孕 妇，每日供给热量30kcal/kg； 肥胖的孕妇（bmi 27）25 kcal/kg / 日。孕晚期每增加1孕周，热量供给增 加3%。 注意避免发生低血糖。 饮食控制(2) 一般饮食的成分要求碳水化合物50%-55%，蛋 白质20%-25%(每天最少75g)，脂肪20%-25% （饱和脂肪3%）。 三餐的能量分配，一般早餐要占全天能量的 20%，午餐、晚餐各35%，另外每两餐间加餐 各5%。 有条件的应在专门的营养科医生指导下调整 饮食。 胰 岛 素 治 疗 一般

20、在饮食调整3-5天后,孕妇不感饥饿的 情况下测24小时血糖及相应尿酮体. 夜间血糖6.7mmol/l、餐前血糖 5.8mmol/l或者餐后2h血糖6.7mmol/l 时加用胰岛素治疗 随妊娠进展血糖仍有可能再升高,应每周检 测血糖,调整胰岛素用量 igt和gdm孕妇中，最终需要胰岛素治疗的 分别为34%和46%。 gdm孕妇的监护(一) 血糖：无论是饮食控制还是胰岛素治疗期 间，都要定期监测血糖，稳定前最好每日 多次测血糖。每周1-2次血糖检测不足以说 明gdm控制的情况,多采用简易血糖仪检测。 尿酮：在血糖过高或低血糖时 糖化血红蛋白：每1-2月测定一次，尤适于 胰岛素治疗孕妇 其他：眼底、

21、肾功、血脂 gdm孕妇的监护(二) 胎儿检测： b超：妊娠20-22周注意检测心血管 及神经管系统发育；28周后每周一次， 检测胎儿发育和羊水情况。 胎儿超声心动检查：先心病 胎儿监护：常规胎动计数外，妊娠 30-32周常规胎心监护 gdmgdm孕妇再次妊娠的糖孕妇再次妊娠的糖 耐量状况和远期糖尿病耐量状况和远期糖尿病 的预测因素的预测因素 gdm孕妇再次妊娠的糖耐量状况 和远期糖尿病的预测因素(一) 根据who和ada的建议，gdm的孕妇产后 都应该随访糖耐量的变化。 一般gdm孕妇终止妊娠后血糖会很快恢 复正常，少数需要超过4个月甚至1年 的时间，甚至终生不能恢复。 gdm孕妇再次妊娠的糖

22、耐量状况 和远期糖尿病的预测因素(二) gdm史是后续妊娠发生糖耐量异常的最 重要的高危因素之一，再次发生gdm的 可能性高达52%-69%。 一次妊娠50g-1hrogt正常(140mg/dl) 的妇女，即使合并有肥胖等其他高危因 素，4年内再次妊娠中发生gdm的可能性 仍远远低于人群平均水平。 gdm孕妇再次妊娠的糖耐量状况 和远期糖尿病的预测因素(三) 关于gdm对以后发生dm的预测价值各家说 法不一。有研究表明，gdm孕妇易发生dm， 发病率随时间延长而增高。 许多随访研究都在探讨那些因素与gdm将 来发生dm有关，目前比较公认的预测因 素有ogtt中fbg异常、孕期胰岛素水平异 常、

23、肥胖、产后高血糖持续等。 gdm孕妇再次妊娠的糖耐量状况 和远期糖尿病的预测因素(四) 总之，正确诊断和治疗gdm有助于减少巨 大儿、产伤的发生，减低剖宫产率；减 少死产、畸胎和其他糖尿病相关合并症 的发生率。 由于gdm的孕妇有50%的风险会发生糖尿 病，这些潜在的dm患者可以及早努力改 变不良生活习惯，预防和延缓糖尿病的 发生。 糖尿病合并妊娠处理原则 糖尿病合并妊娠的处理原则 计划生育 妊娠前的处理 孕期糖尿病的处理 围产期处理 计 划 生 育 糖尿病妇女的避孕方法以工具为宜。不 宜使用口服避孕药或宫内节育器械。 糖尿病妇女能否怀孕以及何时怀孕，应 由内分泌专家和产科专家研究商定。 如患

24、者可以并打算生育，以在年龄较轻、 病程较短、并发症不重时怀孕较好。如患 者已达到whitee、f或r级，妊娠造成胎儿 畸形或胎死宫内的危险性较大，最好终止 妊娠。 妊 娠 前 处 理 全面体格检查:血压、24h尿蛋白定 量、肾功、眼底检查及ecg 口服降糖药者怀孕前改为胰岛素治 疗 妊娠前三月及妊娠早期，服用小剂 量叶酸400-800ug/日 孕期糖尿病的处理 1）饮食与运动疗法 妊娠糖尿病患者热量控制的尺度可适当放宽， 以避免酮症对胎儿的危害或胎儿营养不良。 糖尿病孕妇每日热量摄入30kcal/kg较为宜， 主食量约300-350g（6-7两），蛋白质每公斤 体重约1.5-2.0g,最好做到少量多餐，并注意 适当补钙、铁和叶酸。 适当锻炼可使糖尿病孕妇血糖下降，有助于 保持体重，利于分娩，建议整个妊娠期间体重 增加幅度在10-12kg范围内。 孕期糖尿病的处理 （2）药物疗法 整个妊娠期内，必须尽量使患者的血 糖保持在正常范围内，控制不满意者， 一律使用胰岛素。 各种口服降糖药均可损害胎儿，故只 要患者血糖高于正常，即应使用胰岛素。 多数学者主张，有妊娠计划的糖尿病 妇女应开始胰岛素治疗。 孕期糖尿病的处理 3）糖尿病监测 不能用尿糖监测患者