中医护理病历书写规范

1、中医护理文书书写规范中医护理文书书写规范 山东中医药大学附属医院山东中医药大学附属医院 护理部 主 要 内 容 n护理文书的概念护理文书的概念 n中医护理文书的演变过程中医护理文书的演变过程 n中医护理文书的组成中医护理文书的组成 n中医护理文书的格式及书写要求中医护理文书的格式及书写要求 n中医护理记录书写的原则中医护理记录书写的原则 n护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求 n文书书写的注意事项文书书写的注意事项 护理文书概念护理文书概念 n护理文书与病案护理文书与病案 护理文书：是指从病人入院建立护理文书护理文书：是指从病人入院建立护理文书 之时起，到整理归档之前。之时起，到整理归

2、档之前。 病案：病历转交到病案室病案：病历转交到病案室 并经病案管理人员整理后并经病案管理人员整理后 归档。归档。 护理文书概念解释护理文书概念解释 n关于护理文书概念的解释：关于护理文书概念的解释： 由于护理活动中存在着分工和协作，不可由于护理活动中存在着分工和协作，不可 避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续， 形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具 体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医 院一般不予保存。院一般不予保存。 正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等

3、正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等 临时文书：如入院介绍、出院指导、巡视卡等临时文书：如入院介绍、出院指导、巡视卡等 中医护理文书演变过程中医护理文书演变过程 n第一次修订：第一次修订： 1984年年8月定稿，由湖南科学技术出版社出版。月定稿，由湖南科学技术出版社出版。 中医护理常规和技术操作规程中医护理常规和技术操作规程 n第二次修订：第二次修订： 1993年年10月定稿，湖南科学技术出版社出版。月定稿，湖南科学技术出版社出版。 中医护理常规、护理文书书写、技术操作规程中医护理常规、护理文书书写、技术操作规程 n第三次修订：第三次修订： 1999年年6月定稿，中医古籍出版社出版月定稿，

4、中医古籍出版社出版 中医护理常规、技术操作规程中医护理常规、技术操作规程 中医护理文书的组成中医护理文书的组成 根据卫生部病历书写暂行规定的文件精神，结根据卫生部病历书写暂行规定的文件精神，结 合中医护理特点，中医护理文书主要包括：合中医护理特点，中医护理文书主要包括： 存放在住院大病历内的护理文书：存放在住院大病历内的护理文书： n体温单体温单 n医嘱单（医护）医嘱单（医护） n护理记录单护理记录单 危重患者护理记录单危重患者护理记录单 一般患者护理记录单一般患者护理记录单 n手术护理记录单手术护理记录单 护理文书组成护理文书组成 不存放在住院大病历内的护理文书：不存放在住院大病历内的护理文

5、书： n入院评估表入院评估表 n健康宣教单健康宣教单 n出院指导出院指导 n入院介绍入院介绍 n输液巡视卡输液巡视卡 n卧床病人翻身卡卧床病人翻身卡 护理文书书写规范与既往不同之处护理文书书写规范与既往不同之处 n基本要求不同基本要求不同 明确了文书书写的原则：明确了文书书写的原则：客观客观、真实真实、准确准确、及及 时时、完整完整。 规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。 护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。 n文书格式和内容方面的不同文书格式和内容方面的不同 与中医古籍出版社出版的中医与中医古籍出版社出版的中

6、医 护理常规、技术操作规程比较护理常规、技术操作规程比较 体体 温温 单单 n手术后日数连续填写1010天天，如在10天内又做手术， 则第二次第二次手术日数作为分子分子，第一次第一次手术日数作为 分母分母填写。示例：示例：1/5 2/6 1/6/101/5 2/6 1/6/10 n请假不写时间（以医嘱时间医嘱时间为准），在体温单40 42之间相应格内用红钢笔纵式填写。 n常规体温每日测试二次每日测试二次（7AM、3PM）。 n新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸四次四次，次日后 体温正常者改常规测试。 n发热病人每每4小时小时测试一次。如病人体温在38以 下者，11PM和3AM酌情免试。体温正常后

7、连测三次，体温正常后连测三次， 再改常规测试。再改常规测试。 体体 温温 单单 n呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑 钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。 n血压、体重的记录：按血压、体重的记录：按医嘱医嘱或者或者护理常规护理常规测量测量，每每 周至少一次周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入入院当天应有血压、体重的记录。入 院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平平 车车”或或“卧床卧床”表示表示。 n总出入量的记录：将总出入量的记录：将24小时各入量、出量

8、小时各入量、出量项目项目综综 合后（合后（7AM）填写于该栏目的相应格内。填写于该栏目的相应格内。 n入院、出院、手术等在入院、出院、手术等在42线下线下顶格顶格书写，占书写，占一一 个空格。个空格。 医医 嘱嘱 单单 n临时备用医嘱（临时备用医嘱（SOS）：）：仅在医师开写起仅在医师开写起12小时内有小时内有 效，必要时用，过时尚未执行则失效。效，必要时用，过时尚未执行则失效。需要时，护士需要时，护士 执行后在医嘱后面写明执行的时间并签全名。执行后在医嘱后面写明执行的时间并签全名。如如12小小 时内未用，则在该医嘱后面用红钢笔写时内未用，则在该医嘱后面用红钢笔写“取消取消”两字两字 标明，并

9、用红钢笔在其后签全名。标明，并用红钢笔在其后签全名。 n重整医嘱由医师执行。重整医嘱由医师执行。 n同一患者若有数条医嘱，且同一患者若有数条医嘱，且时间相同时间相同，只需第一行写，只需第一行写 明时间，护士于头尾两行签字，中间可用明时间，护士于头尾两行签字，中间可用“”标记标记 表示。表示。注意：每项长期医嘱的终止和临时医嘱的执行注意：每项长期医嘱的终止和临时医嘱的执行 日期、时间、护士签名均应具体填写。日期、时间、护士签名均应具体填写。 医医 嘱嘱 单单 n凡已注明有效期凡已注明有效期 的长期医嘱，到的长期医嘱，到 期自动停止。医期自动停止。医 师在下医嘱时即师在下医嘱时即 注明停止日期时注

10、明停止日期时 间。间。护士执行医护士执行医 嘱时，在治疗本嘱时，在治疗本 上即注明停止上即注明停止的的 日期时间。日期时间。 护理记录单护理记录单概念概念 护理记录是护理人员把病人发生护理记录是护理人员把病人发生 的的病情病情、发生的、发生的事件事件、医护人员、医护人员处理处理 方法方法和病人接受护理的和病人接受护理的结果结果，以及护，以及护 理人员指导病人健康教育的内容，动理人员指导病人健康教育的内容，动 态地、精练地、有系统且有意义地表态地、精练地、有系统且有意义地表 达。达。 中医护理记录书写的原则中医护理记录书写的原则 n客观性 n真实性 n时效性 n准确性 n完整性 n特色性 护理记

11、录单护理记录单书写的基本要求书写的基本要求 n使用蓝黑或碳素墨水笔记录。使用蓝黑或碳素墨水笔记录。 n文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标 点正确，眉栏齐全无漏项。点正确，眉栏齐全无漏项。 n无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。 中医术语使用依照有关标准，恰当准确。 n词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。 n记录之后如有空白（如空一格），要求用 双斜线标示（自右上至左下），两线 之间约1.5公分，不能再加其他内容。 护理记录单护理记录单书写的基本要求书写的基本要求 n书写过程中若出现错误的修改方法：书写过程中若出现错误的修改方法： 如本人书

12、写时发现错误，自己在错误处用如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑墨蓝黑墨 水笔画水笔画两条横线（两条横线（修改符修改符）后继续书写。）后继续书写。 如：如：呼西呼西 呼吸急促呼吸急促 如本人书写后发现错误，自己在如本人书写后发现错误，自己在 错误处使用错误处使用蓝黑墨水笔画蓝黑墨水笔画修改符修改符 后，在错误处上方写上修改字词，后，在错误处上方写上修改字词， 并标明时间。并标明时间。 如：如： 呼吸呼吸2004、5、19、9AM 呼西呼西 护理记录单护理记录单书写的基本要求书写的基本要求 如上级护师检查后修改，应由上级护师用如上级护师检查后修改，应由上级护师用红红钢笔钢笔 在修改处画两条横

13、线，修改处上方写上修改字词、在修改处画两条横线，修改处上方写上修改字词、 修改时间、修改者签名。修改时间、修改者签名。 如：如：呼吸李平呼吸李平2004、5、19、10AM 呼西呼西 n修改处保持原记录清晰可辨，修改处保持原记录清晰可辨，关键词语关键词语不得修改，不得修改， 且且一页一页不超过不超过两处两处。 n不得采用不得采用刀刮、胶贴、涂黑刀刮、胶贴、涂黑等方法涂去原来的字等方法涂去原来的字 迹。迹。 护理记录单护理记录单书写的基本要求书写的基本要求 n实习护士实习护士书写的病历，必须经书写的病历，必须经带教护理人员带教护理人员审阅、审阅、 修改，修改，并在书写者前方画一斜线后签修改者全名

14、。 n试用期护士试用期护士必须经过必须经过本医疗机构本医疗机构合法执业护理人合法执业护理人 员审阅、修改，员审阅、修改，并在书写者前方画一斜线后签修 改者全名。 n进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任 护理工作的实际情况认定后书写病历。 护理记录单护理记录单书写的基本要求书写的基本要求 n应将客观病情变化、应将客观病情变化、发生的事件发生的事件、医护人员处理、医护人员处理 的方法和病人接受护理的的方法和病人接受护理的结果结果，及时依据日期、，及时依据日期、 时间顺序记录下来。时间顺序记录下来。 n因抢救急危患者，未能及时书因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，应在抢救结束后写病历的，应在

15、抢救结束后6 小时内小时内据实补记，并加以据实补记，并加以说明说明。 护理记录单护理记录单分类分类 n一般患者护理记录单 n危重患者护理记录单 一般患者护理记录单一般患者护理记录单 指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护 理过程的客观记录。理过程的客观记录。内容内容 包括患者姓名、科别、住院病包括患者姓名、科别、住院病 历号、床号、页码、记录日期历号、床号、页码、记录日期 和时间、和时间、出入量、出入量、T、P、 R、BP等病情观察情况、等病情观察情况、 辨证施护措施和护理效果、辨证施护措施和护理效果、 护士签名等。护士签名等。 一般患者护理记录单一般

16、患者护理记录单记录内容记录内容 记录的主要内容：记录的主要内容： 患者生命体征变化、病情变化；患者生命体征变化、病情变化； 发生的事件；发生的事件； 异常化验结果、辅助检查；异常化验结果、辅助检查； 相应治疗、护理措施、护理效果。相应治疗、护理措施、护理效果。 一般患者护理记录单一般患者护理记录单记录频次记录频次 n根据患者情况决定记录频次根据患者情况决定记录频次 新入院病人、转入病人新入院病人、转入病人当天当天应每班书写病情小结。应每班书写病情小结。 急诊病人应急诊病人应连续记录连续记录2天天。 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术当手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术当 天每班

17、要有术后护理情况的记录，术后天每班要有术后护理情况的记录，术后前前3天天每班每班 至少记一次至少记一次 一般情况下每周一般情况下每周至少至少记录记录1次，次， 病情变化时病情变化时随时随时记录。记录。 一般患者护理记录单一般患者护理记录单示例示例 新入、转入病人新入、转入病人 主诉（原因主诉（原因+主要的痛苦主要的痛苦+时间）时间）+入院诊断入院诊断+入院时间入院时间+住院方式住院方式 +生命体征生命体征+现在主要症状现在主要症状+既往史既往史+过敏史过敏史+护理措施护理措施 手术病人手术病人 术前一天：术前一天：预定的手术日期、时间（医嘱）预定的手术日期、时间（医嘱）+麻醉方式麻醉方式+手术

18、名称手术名称 +术前准备情况术前准备情况+现在临床症状、体征现在临床症状、体征 手术当天：手术当天：准确实施手术日期、时间准确实施手术日期、时间+实施麻醉方式实施麻醉方式+手术名称手术名称 +返回病房的时间返回病房的时间+生命体征生命体征+患者返回病室状况患者返回病室状况+创口情况创口情况 +引流情况引流情况+护理措施护理措施 一般患者护理记录单一般患者护理记录单示例示例 出院记录出院记录 入院诊断入院诊断+入院时间入院时间+出院情况出院情况+ 出院时间出院时间+出院指导出院指导 危重患者护理记录单危重患者护理记录单 指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期

19、间护 理过程的客观记录。理过程的客观记录。内容内容 包括患者姓名、科别、包括患者姓名、科别、 住院病历号、床号、页码、住院病历号、床号、页码、 记录日期和时间、记录日期和时间、出入出入 液量、液量、T、P、R、BP 等病情观察、护理措施等病情观察、护理措施 和效果、护士签名等。和效果、护士签名等。 危重患者的定义危重患者的定义 n凡属于病情严重，随时可能发生生命危险凡属于病情严重，随时可能发生生命危险 的患者，称为危重病人。的患者，称为危重病人。 n病危、病重、随时需要抢救、各种复杂或病危、病重、随时需要抢救、各种复杂或 新开展大手术患者；重症、各大手术后仍新开展大手术患者；重症、各大手术后仍

20、 需严格卧床及生活不能自理者，病情随时需严格卧床及生活不能自理者，病情随时 可能变化者。可能变化者。 危重患者护理记录单危重患者护理记录单记录内容记录内容 记录的主要内容记录的主要内容 患者生命体征变化、病情变化；患者生命体征变化、病情变化； 发生的事件；发生的事件； 异常化验结果、辅助检查；异常化验结果、辅助检查； 相应治疗、护理措施、效果；相应治疗、护理措施、效果； 各班小结。各班小结。 危重患者护理记录单危重患者护理记录单适用范围适用范围 n根据根据医嘱医嘱和和病情病情需建立危重患者护理记录单需建立危重患者护理记录单 病危、病重患者；病危、病重患者； 随时需要抢救患者；随时需要抢救患者；

21、 新开展的大手术；新开展的大手术； 重症、各大手术后，重症、各大手术后， 病情随时可能变化者。病情随时可能变化者。 危重患者护理记录单危重患者护理记录单记录要求记录要求 n日间、夜间均用日间、夜间均用蓝黑或碳素墨水笔蓝黑或碳素墨水笔记录；记录； n当根据相应当根据相应专科专科的护理特点书写；的护理特点书写； n病情栏内应客观记录患者病情栏内应客观记录患者2424小时内小时内病情病情观察观察情况、情况、 治疗治疗、护理措施护理措施和和效果效果。 n出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注明单位、出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注明单位、 浓度、方法、剂量、浓度、方法、剂量、颜色、性质颜色、性质等。

22、等。 n每班应有每班应有交班小结交班小结； n每班每班小结出入量小结出入量，大夜班护士每，大夜班护士每2424小时小时总结一次总结一次 （7 7AmAm），），并记录在体温单的相应栏内。并记录在体温单的相应栏内。 n各班小结各班小结和和2424小时总结小时总结的出入量需用的出入量需用红双线标识红双线标识。 危重患者护理记录单危重患者护理记录单记录频次记录频次 n详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟；详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟； 日间至少每日间至少每2小时记录一次；小时记录一次； 夜间至少每夜间至少每4小时记录一次；小时记录一次； 其中体温若无特殊变化时，其中体温若无特殊变

23、化时， 至少每至少每日日测量测量4次；次； 病情病情随时随时有变化，有变化， 随时记录。随时记录。 危重患者护理记录单危重患者护理记录单示例示例 交班小结交班小结 T、P、R、HR、BP+出入量出入量T、P、R、HR、BP最高值与最低值最高值与最低值 神志神志+现在的异常症状、体症现在的异常症状、体症+实验室检查结果实验室检查结果+需交接的治疗、护理需交接的治疗、护理 措施措施 小结内容小结内容 出入量出入量 日间小结日间小结 小夜班小结小夜班小结 大夜班小结大夜班小结 24小时总结小时总结 3500 3500 3051 注意事项注意事项 n非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录，非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录， 必须经本院必须经本院合法执业护理人员合法执业护理人员审核后审核后签名。 n如需重写，应保留原