脑干梗死患者疑难病例讨论

1、T 2017 神经内科 2017 脑干梗死患者疑难病例讨论 病情介绍病情介绍 xxx 男 67岁，于2017年11月入院，主诉头晕伴行走不稳4天。入院前4天无 明显诱因出现头晕，持续时间长，伴行走不稳感，发作与体位、头位改变无 明显关系，闭目可好转。无头痛，无发作性神志不清，无面色苍白，无视物 成双，无四肢抽搐、口吐白沫。 就诊我院，门诊查脑CT： 双侧基底节区腔 隙性灶、脑萎缩。门诊拟“头晕待查：后循环缺血？”收住入院。发病以来， 精神欠佳，睡眠、食欲可，大小便正常，体重无明显减轻。 既往史：有高血压病史数年，未规律服药，未规律监测血压。糖尿病病史数 年，未规律服药，未规律监测血糖。有闭塞型

2、动脉硬化症病史，曾行支架植 入及球囊扩张术（具体不详）。 脑干梗死患者疑难病例讨论 体格检查： 入院时神志清楚，体温36.5度，脉 搏89次每分，呼吸20次每分，血压 170/88mmHg ，双侧瞳孔等大等圆， 瞳孔直径三毫米，对光反射灵敏，四 肢肌力，肌张力正常。 初步诊断： 1.后循环缺血 2腔隙性脑梗塞 3高血压病. 4 2型糖尿病 5闭塞型动脉硬化症 6.支架植入术 脑干梗死患者疑难病例讨论 病情发展病情发展 日期日期时间时间处理处理 11-411-41010：3030血压高，诉头晕，予以尼群地平10mg口服后，于12:00诉头晕有所缓解， 血压降为178/86mmhg 11-511-

3、500:5000:50患者血压高，199/99mmhg通知医生，予以生理盐水20ml+速尿20mg静脉注射降压 处理，诉排便困难，予以通便处理，嘱其顺时针按摩腹部，促进排便，避免用 力排便。 02:0002:00血压降为174/102mmhg，排便1次。 17:0017:00测得晚餐前血糖示值为18.8mmol/L，报告医生遵嘱予以继续观察。 20:0020:00测得晚餐后血糖示值为24.6mmol/L，遵嘱予以皮下注射“普通胰岛素”6单位。 22:5022:50于测得睡前血糖示值为18.8mmol/L,通知医生，予以继续观察。 11-611-609:2009:20血压高，210/97mmhg

4、予以尼群地平10mg口服后，于11:30血压降为172/84mmhg 11-711-709:0009:00遵嘱记24小时尿量。 17:0017:00测得晚餐前血糖示值为26.9mmol/L，遵嘱予以皮下注射“甘精胰岛素”18单位。 脑干梗死患者疑难病例讨论 日期日期时间时间病情变化病情变化 11-811-809:0009:00 神志清楚，面部皮肤可见皮屑，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，尿常规: *尿蛋白3+。 2017.11.08 生化检查: 总胆红素2 .8umol/L .总蛋白56.58 1,白蛋白27.9g L ，尿素 氮7.28mmo1/1,肌酐247.3umol/L 1。复查指标示

5、蛋白仍偏低，防止静脉血栓，给予加用低分 子肝素处理。肾内科会诊考虑：糖尿病肾病。 11-911-906:0006:00 测得空腹血糖示值为3.4mmol/L，嘱进食，于07:30测得血糖示值为9.7mmol/L 11-1011-10 09:0009:00 诉头晕症状有所好转，遵嘱予以停止心电监护和血氧饱和度监测及氧气吸入，予以停一级护 理改为二级护理。患者自理能力评分为85分，轻度依赖。 13:0013:00 诉头痛，血压高，190/90mmhg排尿困难，遵嘱予以一级护理、心电监护及血氧饱和度监测， 吸氧。留置内导尿管，引流通畅，尿色黄。 19:0019:00 核磁共振报告示脑干梗塞，遵嘱予以

6、病重通知，嘱卧床休息。吞咽呛咳，遵嘱予以留置胃管， 胃管插管深度为55cm，妥善固定，饮食指导已己执行。 21:4221:42 诉入睡困难，遵嘱予以“苯巴比妥”0.1g肌肉注射。于22:50入睡。 11-1111-11 01:0001:00 152/73mmhg spo2 96%，吸痰一次，量多，色白质粘。测得睡前血糖为23.2mmol/1,通知医 生，遵嘱予以继续观察 04:0004:00 巡视发现患者呼之不应，面色苍白，四肢冰冷，双侧瞳孔散大固定，血压测不到，大动脉搏 动摸不到，即通知医生，予以心肺复苏，胸外按压，建立静脉通路，吸痰一次，痰少 04:1504:15 仍无自主呼吸，心跳未搏动

7、，急请呼吸内科，心内科，麻醉科会诊，继续心肺复苏。 04:2804:28 麻醉科医师准备气管插管，家属拒绝，继续胸外按压，简易呼吸器辅助呼吸。 04:3504:35 患者呼吸，心跳仍未恢复，心电图呈一条直线，家属拒绝继续抢救，宣布临床死亡。 脑干梗死患者疑难病例讨论 阳性体征阳性体征 脑CT示双侧基底节区腔隙性灶。脑萎缩;双肺下叶支气管扩张伴感染；心影 增大，心包增厚；主动脉及冠脉硬化；双侧胸腔少量积液。 肺部CT平扫: 1.左肺上叶下舌段及双肺下叶陈旧性病变; 2.双肺气肿: 3.主 动脉及冠脉钙化; 4.扫及肝左叶低密度灶，考虑囊肿可能。 颅脑MRA：提示脑干梗塞 脑干梗死患者疑难病例讨论

8、 血常规：中性粒细胞NE84.4%（50-70）,淋巴细胞LY11.6% （20-40） 降钙素原0.16ng/ml(0-0.05) CA199 39.5u /ml(0-35) 生化生化总胆红素总胆红素 umol/Lumol/L 白蛋白白蛋白 g/Lg/L 尿素氮尿素氮 mmol/Lmmol/L 肌酐肌酐 mmol/Lmmol/L 尿酸尿酸 ummol/Lummol/L 总胆固总胆固 醇醇 mmol/Lmmol/L 葡萄糖葡萄糖 mmol/Lmmol/L 谷丙转谷丙转 氨酶氨酶U/LU/L 谷草转谷草转 氨酶氨酶U/LU/L 磷磷 正常值正常值3.4-30.23.4-30.235-5435-5

9、43-7.53-7.544-9744-97150-430150-430 3.6-3.6- 5.175.17 3.89-3.89- 6.116.11 5-645-645-505-500.81-0.81- 1.651.65 11-0311-035.35.327.827.812.9612.96241.3241.3461.5461.55.495.4914.714.7 11-0811-082.82.827.927.97.287.28247.3247.3 12.312.31571572102100.750.75 脑干梗死患者疑难病例讨论 讨论：讨论： 1、这个患者的主要诊断？该诊断可能出现的症状有哪些？最

10、危 险的并发症是什么？ 2、该患者哪些体征指向糖尿病肾病？该病的护理要点？ 3、该患者出现哪些病情变化？此时护理观察的要点及措施有哪 些？ 4、患者发生心跳呼吸骤停，应如何配合抢救？ 脑干梗死患者疑难病例讨论 1 1、这个患者的主要诊断？该诊断可能出现的症状有、这个患者的主要诊断？该诊断可能出现的症状有 哪些？最危险的并发症是什么？哪些？最危险的并发症是什么？ 1.11.1这个患者的主要诊断？这个患者的主要诊断？ 脑干梗塞 脑干梗塞又称脑干梗死（brain stem infarction），是脑梗死的一种，也是最严重的一种。 脑干梗塞是指椎-基底动脉及其分支血管因动脉硬化、栓塞、痉挛，炎症，导

11、致上述动脉狭 窄或闭塞而引起的中脑、脑桥、延髓缺血，从而出现相应的神经系统症状和体征。本病严 重者常可危及生命。 脑干梗塞最常见于脑桥，主要病理改变是脑软化，多见于中老年人，常常有高血压动脉硬 化或基底动脉供血不足病史。脑干梗塞发病较急，主要表现为偏瘫或四肢瘫，吞咽及发音 困难，高热，意识障碍（昏迷、缄默症等）。由于受累血管不同引起不同部位的梗死，表 现各种交叉性瘫痪。治疗重在维持生命体征和预防并发症，包括溶栓治疗、抗血小板聚集 及抗凝药物治疗、神经病保护剂应用、血管内介入治疗和手术治疗、中医治疗等。 脑干梗死患者疑难病例讨论 病因及常见疾病 主要是椎-基底动脉及其分支粥样硬化，或动脉栓塞、痉

12、挛、炎症导致管腔 狭窄、缺血而引起的循环障碍。常见于脑动脉硬化，常伴有高血压、血脂异 常。其他原因包括各种动脉炎、先天性动脉狭窄、真性红细胞增多症、血高 凝状态等。 脑干梗塞鉴别诊断 1.脑出血 发病更急，数分钟或数小时内出现神经系统局灶定位症状和体征，常有头痛、 呕吐等颅内压增高症状，以及不同程度的意识障碍，血压增高明显。但大面 积脑梗死和脑出血，以及轻型脑出血与一般脑血栓形成症状相似。可行头颅 CT以鉴别。 脑干梗死患者疑难病例讨论 2.脑栓塞 起病急骤，数秒钟或数分钟内症状达到高峰，常有心脏病史，特别是心房纤 颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死或其他栓子来源时应考虑脑栓塞。 3.颅内占位 某些

13、硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现偏瘫等症状及体征， 需与本病鉴别。可行头颅CT或MRI鉴别。 脑干梗死患者疑难病例讨论 脑干梗塞检查 1.一般检查 血小板聚集率、凝血功能、血糖、血脂水平、肝肾功能等，以及心电图、胸 片。这些检查有助于明确患者的基本病情，部分检查结果还有助于病因的判 断。 2.特殊检查 主要包括脑结构影像评估、脑血管影像评估、脑灌注及功能检查等。 （1）脑结构影像检查头颅CT；头颅MRI。 （2）脑血管影像学颈部血管超声和经颅多普勒（TCD）；磁共振血管成 像（MRA）和计算机成像血管造影（CTA）；数字减影血管造影（DSA）。 脑干梗死患者疑难病例讨论 不同部位

14、的脑干梗死，临床表现为典型或少见的脑干综合征。近年来随着影 像学技术的广泛应用，MRI能早期清晰地显示脑干梗死部位，特别是DWI序列， 使脑干梗死综合征得以早期诊断并指导及时治疗。 脑干梗死患者疑难病例讨论 1.21.2该诊断可能出现的症状有哪些？该诊断可能出现的症状有哪些？ 常出现眩晕、呕吐、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。 严重者出现昏迷、四肢瘫痪、典型的体征是交叉性瘫痪、即病变同侧受损平 面的周围性脑神经麻痹和对侧肢体的中枢性偏瘫、偏身感觉障碍。 1.31.3最危险的并发症是什么？最危险的并发症是什么？ 呼吸心跳骤停 脑干梗死患者疑难病例讨论 2 2、该患者哪些体征指向糖尿病肾病？

15、、该患者哪些体征指向糖尿病肾病？ 该病的护理要点？该病的护理要点？ 该患者哪些体征指向糖尿病肾病？该患者哪些体征指向糖尿病肾病？ 临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等 白蛋白27.8g/l(35-54)低、肌酐247.3 ummol/l(44-97)高 尿素氮12.9mmo1/1（3-7.5）高 患者在住院期间持续出现血压高。达170-210/97-104mmHg、血糖高，控制差 脑干梗死患者疑难病例讨论 该病的护理要点？该病的护理要点？ 注意观察血压、水肿、尿量、尿检结果及肾功能变化，如有少尿、水肿、高血压、贫血、 电解质紊乱、酸碱平衡、尿素氮升高等情况，观察患者呼吸深度和

16、频率，有无库什曼综合 征、有无烂苹果味，有无恶心呕吐等，应及时报告医师处理。 记录24小时尿量，限制水的摄入，水的摄入应控制在前一天尿量加500ml，观察尿液的量、 颜色、性质等吗，每周至少化验1次尿常规和尿比重。 密切监测患者体重变化，按医嘱使用胰岛素治疗，根据血糖、尿糖计算胰岛素计量。 指导患者注意劳逸结合，适当床上活动，无水肿或其他不适时可适度下床活动。 提供优质蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼类，肾功能不全时控制植物蛋白的摄入，保证膳食 中碳水化合物的摄入，控制血糖，通过供给足够热量以减少自体蛋白质的分解，限制钠的 摄入，每日膳食中钠应低于3g，少尿时应控制钾摄入，保证全面营养。 心理护理：

17、安慰患者，消除紧张情绪，让患者严格控制血糖、血压，注意肾功能变化。 脑干梗死患者疑难病例讨论 该患者血糖控制不好，应如何指导？该患者血糖控制不好，应如何指导？ 糖尿病人吃什么好一直是糖尿病患者及其家属比较关心的话题，一个基本的 原则就是：可能快速提升血糖的，以及糖份含量高或者淀粉、脂肪含量高的 的食品是要少吃的，他们都很容易转化为葡萄糖。那糖尿病人吃什么好呢？ 是不是促进血糖降低的就好呢?也不全是。 三宜三不宜食谱 传统上，对糖尿病患者来说，米饭不能吃饱，水果不能吃多，甜品基本不碰。 那他们到底能吃什么？要对哪些食物忌口？营养专家为糖尿病患者开出了 三宜三不宜健康食谱。 脑干梗死患者疑难病例讨

18、论 糖尿病患者三宜健康食谱： 五谷杂粮，如莜麦面、荞麦面、燕麦面、玉米面等富含维生素B、多种微量 元素及食物纤维的主食，长期食用可降低血糖、血脂； 豆类及豆制品，豆类食品富含蛋白质、无机盐和维生素，且豆油含不饱和脂 肪酸，能降低血清胆固醇及甘油三酯； 苦瓜、洋葱、香菇、柚子、南瓜可降低血糖，是糖尿病人最理想食物，如能 长期服用一些蜂胶，则降血糖和预防并发症的效果会更好。 糖尿病患者日常饮食要警惕的三不宜食谱： 不宜吃各种糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、果酱、冰淇淋、甜饼干、甜 面包及糖制糕点等，因为这些食品含糖很高，食用易出现高血糖； 不宜吃含高胆固醇的食物及动物脂肪，如动物的脑、肝、心、肺、

19、腰、蛋黄、 肥肉、黄油、猪牛羊油等，这些食物易使血脂升高，易发生动脉粥样硬化； 脑干梗死患者疑难病例讨论 不宜饮酒，酒精能使血糖发生波动，空腹大量饮酒时，可发生严重的低血糖， 而且醉酒往往能掩盖低血糖的表现，不易发现，非常危险。 此外，糖尿病患者甜食不能沾，可长期服用蜂胶，因为蜂胶不含糖，只是有 点腥涩味。 脑干梗死患者疑难病例讨论 营养计算方法 （1） 标准体重的计算： 标准体重（kg）身高（cm）105 高于标准体重的20%为肥胖；低于标准体重的20%为消瘦。 脑干梗死患者疑难病例讨论 （2）按体力劳动强度和体型估算每kg体重所应供给的热量（kcal/kg）： 重体力劳动：体重正常40；体

20、型消瘦4060；体型肥胖35 中体力劳动：体重正常35；体型消瘦40；体型肥胖30 轻体力劳动：体重正常30；体型消瘦35；体型肥胖2025 卧床休息：体重正常1520；体型消瘦2025；体型肥胖 15 脑干梗死患者疑难病例讨论 （3）具体计算 总热量（kcal）标准体重（kg）每kg体重应供热量（kcal/kg） 蛋白质（g）标准体重（kg）每kg体重应供数量1.2（g/kg） 脂肪（g）标准体重（kg）每kg体重应供数量1（g/kg） 碳水化合物（g）总热量（kcal）蛋白质（g）4脂肪（g）94 上述标准没有考虑到个别患者内分泌上的个体差异。所以应依据每个患者的 实际情况进行调整。 脑干

21、梗死患者疑难病例讨论 进餐时注意事项进餐时注意事项 细嚼慢咽：喝汤不要端起碗喝，既不文明又不雅观，用小勺一勺一勺喝。吃饭一口一口吃， 不要狼吞虎咽； 在餐桌上吃，不要端碗盛上菜到处走； 专心专意地吃，不要边吃边干活； 精神集中的吃，不要边看电视边吃； 饭要一次盛好，不要一点一点盛饭； 吃完碗中饭立即放下筷子，离开餐桌，不要养成吃完了还不愿下桌习惯； 不打扫剩菜饭； 立即刷牙。 脑干梗死患者疑难病例讨论 3 3、该患者出现哪些病情变化？此时护理观察的要点及措、该患者出现哪些病情变化？此时护理观察的要点及措 施有哪些？施有哪些？ 该患者出现哪些病情变化？该患者出现哪些病情变化？ 11-10患者出现

22、排尿困难，出现吞咽功能障碍，痰多、血氧饱和度低、 此时护理观察的要点及措施有哪些？此时护理观察的要点及措施有哪些？ 1、首先要严密观察病情变化，在护理过程中，应对患者的意识状态、体温、呼吸、脉搏、血压、心率、心律、摄 入量、尿量、痰量及其颜色、大便性状等指标进行系统的观察及记录，发现异常，及时与医生联系。观察缺氧情 况，若突然呼吸暂停或紫绀加重，“三凹征”阳性，呼吸音减低或消失，心跳加快，应考虑痰堵引起窒息的可能， 必须尽快给予及时有效地排痰及抢救。 2、补充氧气，掌握好吸氧时间及氧流量，根据血气分析数值，给予适当氧流量，对于严重呼吸衰竭、氧分压低者， 可短时间高流量给氧，忌长时间高流量给氧，

23、以免氧中毒，或出现抑制呼吸并加重二氧化碳潴留。 脑干梗死患者疑难病例讨论 3、保持呼吸道通畅 尽可能避免减轻低氧血症，维持呼吸道通畅至关重要，清除痰液保持呼吸道通畅，最主要嘱其 采取有利呼吸道通畅的体位。对于痰多的患者，鼓励患者咳嗽排痰。对咳痰无力者，定时翻身 拍背促使痰液排出。若痰液黏稠不易咳出，可用超声雾化吸入以利排痰。对于急、重症及昏迷 患者，可根据情况进行气管插管或用呼吸机辅助呼吸，并注意吸痰，预防窒息。 4、痰液的细菌培养 痰液的细菌培养是肺部感染患者准确使用抗生素治疗的关键。为保证结果准确，标本采集应在 每日晨起进行。嘱患者醒后先用生理盐水漱口清洁口腔后，从气管深处咳出第一口痰，留于备 用的无菌痰培养管中并及时送检，连续送检3次，以减少误差。 5、加强排痰 指导和帮助老年肺部感染患者进行正确有效的咳嗽排痰，可提高治疗、护理效果。 首先应鼓励患者尽量用力咳嗽排痰，并采取下列方法协助排痰：