局部解剖学学习课件：上肢

1、局部解剖学局部解剖学 上肢 肩峰外侧缘和肩胛冈下唇呈肩峰外侧缘和肩胛冈下唇呈 直角相遇（肩峰角）直角相遇（肩峰角） 腋窝中点稍下方腋窝中点稍下方 腋窝中点稍下方腋窝中点稍下方 肘窝：肱动脉内侧肘窝：肱动脉内侧 腕腕部：桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间部：桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间 肱骨内上髁和鹰嘴连线中点肱骨内上髁和鹰嘴连线中点 1、定义：臂轴和前臂轴在肘部相交并构成一向外开放的钝角、定义：臂轴和前臂轴在肘部相交并构成一向外开放的钝角 2、正常值：、正常值：165170 3、临床意义：提携角的内错角为、临床意义：提携角的内错角为1015；大于；大于15为肘外翻；为肘外翻；010为直肘；为直肘； 小于

2、小于0为肘内翻为肘内翻 临床意临床意义义：三：三角形的中心点可作为肘关节穿刺的进针点角形的中心点可作为肘关节穿刺的进针点 临床意义：鉴别肘关节临床意义：鉴别肘关节 脱位和股骨髁上骨折脱位和股骨髁上骨折 尺骨鹰嘴、桡骨头、肱骨小头之间形成的小凹陷尺骨鹰嘴、桡骨头、肱骨小头之间形成的小凹陷 窝底可触及桡骨头窝底可触及桡骨头 临床意义：可经此作肘关节穿刺；临床意义：可经此作肘关节穿刺； 肘关节积液时，此窝可因肿胀而消肘关节积液时，此窝可因肿胀而消 失失 向上与颈根部相通向上与颈根部相通 喙肱肌喙肱肌 5 有腋血管、臂丛有腋血管、臂丛 及其分支紧贴该及其分支紧贴该 壁行走！壁行走！ 胸小肌是一个重要的

3、标志：胸小肌是一个重要的标志： 上缘：穿锁胸筋膜结构上缘：穿锁胸筋膜结构 下缘：腋淋巴结前群（胸肌下淋巴下缘：腋淋巴结前群（胸肌下淋巴 结）；同时有胸外侧动脉结）；同时有胸外侧动脉 表面：胸内侧神经（从胸小肌穿出到表面：胸内侧神经（从胸小肌穿出到 胸大肌）胸大肌） 胸肩峰动脉：胸胸肩峰动脉：胸 肌支和胸外侧神肌支和胸外侧神 经伴行经伴行 头静头静脉注入腋静脉注入腋静 脉处：锁骨下淋脉处：锁骨下淋 巴结巴结 乳腺癌时，乳腺癌时， 此群更易此群更易 受累受累 和背阔肌和背阔肌 胸小肌：胸小肌：35肋前端肋前端喙突喙突 第第1段段 第第2段段 1、2肋间隙前部肋间隙前部 （1）内侧束（下干的前）内侧

4、束（下干的前股）股） （2）外侧束（上中干的前）外侧束（上中干的前股）股） （3）后束（上中下干的后）后束（上中下干的后股）股） 胸外侧动脉后方；胸外侧动脉后方； 比胸背神经细；比胸背神经细； 支配前锯肌支配前锯肌 肩胛上神经肩胛上神经 下支支配肩胛下肌下部下支支配肩胛下肌下部+大圆肌；大圆肌； 上支支配肩胛下肌上部上支支配肩胛下肌上部 背阔肌（外侧缘中点进入该背阔肌（外侧缘中点进入该 肌）；下段和胸背动脉伴行肌）；下段和胸背动脉伴行 腋静脉远端腋静脉远端 腋静脉近端（锁胸筋膜深面）腋静脉近端（锁胸筋膜深面） 肩胛下动脉肩胛下动脉 胸外侧动脉（胸小肌下缘）胸外侧动脉（胸小肌下缘） 临床意义：腋

5、腔臂丛神经阻滞时，将药临床意义：腋腔臂丛神经阻滞时，将药 液注入此鞘；注意勿损伤血管神经液注入此鞘；注意勿损伤血管神经 腋窝的感染可随之扩散（向上到颈根腋窝的感染可随之扩散（向上到颈根 部，向下到臂部，向后到肩胛区和三部，向下到臂部，向后到肩胛区和三 角肌区，向前到胸肌间隙）角肌区，向前到胸肌间隙） 以胸小肌为标志观察腋腔内结构以胸小肌为标志观察腋腔内结构 腋动脉分段腋动脉分段 胸小胸小肌上缘：锁胸筋膜肌上缘：锁胸筋膜 胸小胸小肌下缘：胸外侧动脉；肌下缘：胸外侧动脉；后方后方有胸有胸 长神经、胸背神经；腋淋巴结前群和长神经、胸背神经；腋淋巴结前群和 后群后群 胸小胸小肌表面：胸内侧神经肌表面：

6、胸内侧神经 临床意义：乳癌切临床意义：乳癌切 除时注意保护头静除时注意保护头静 脉、胸长神经、胸脉、胸长神经、胸 背神经背神经 以喙肱肌为标志观察腋腔内结构以喙肱肌为标志观察腋腔内结构 喙肱肌也附着于喙突；喙肱肌内侧有腋动脉；喙肱肌也附着于喙突；喙肱肌内侧有腋动脉； 腋动脉内侧是腋静脉腋动脉内侧是腋静脉 腋动腋动脉第脉第2段周围有臂丛段周围有臂丛3束；继续分出的神经束；继续分出的神经 围绕在腋动脉第围绕在腋动脉第3段段 腋动腋动脉前方：正中神经脉前方：正中神经 腋腋动动脉和喙肱肌之间：肌皮神经脉和喙肱肌之间：肌皮神经（并穿入喙肱肌）（并穿入喙肱肌） 腋腋动动脉和腋静脉之间：前臂内侧皮神经（细长

7、而脉和腋静脉之间：前臂内侧皮神经（细长而 表浅）；深面的尺神经（粗大而深在）表浅）；深面的尺神经（粗大而深在） 腋动脉后方、尺神经外侧：桡神腋动脉后方、尺神经外侧：桡神经经 腋动腋动脉后方：腋神经（横行穿四边孔）脉后方：腋神经（横行穿四边孔） 腋腋静静脉内侧：臂内侧皮神经（细长）（和肋间臂脉内侧：臂内侧皮神经（细长）（和肋间臂 神经交通）神经交通） 腋静脉远端：腋淋巴结外侧群腋静脉远端：腋淋巴结外侧群 三三者者 构成构成M 型型 临床意义：临床意义： 1、腋静脉属支和胸壁静脉广泛吻、腋静脉属支和胸壁静脉广泛吻 合：乳癌作广泛切除时也应切除合：乳癌作广泛切除时也应切除 2、肱骨外科颈骨折易损伤腋

8、神经、肱骨外科颈骨折易损伤腋神经 （形成方肩）（形成方肩） 以背阔肌为标志观察腋腔内结构以背阔肌为标志观察腋腔内结构 腋腔后壁背阔肌止点上方：腋神经腋腔后壁背阔肌止点上方：腋神经+旋肱后旋肱后 动脉动脉 背阔背阔肌肌腱浅面斜向外下到肱骨体后方桡肌肌腱浅面斜向外下到肱骨体后方桡 神经沟：桡神经神经沟：桡神经+肱深动脉肱深动脉 背阔背阔肌外侧缘中点内面：胸背神经肌外侧缘中点内面：胸背神经 背阔背阔肌外侧缘向胸壁投影处：胸长神经肌外侧缘向胸壁投影处：胸长神经 本部分临床要点（本部分临床要点（1） 锁骨骨折锁骨骨折 移移位方向：近折端受胸锁乳突肌牵拉而移向后上方；远折端受上位方向：近折端受胸锁乳突肌牵

9、拉而移向后上方；远折端受上 肢重力肢重力/胸大肌胸大肌/背阔肌背阔肌/斜方肌牵拉而移向前下内方斜方肌牵拉而移向前下内方 锁锁骨骨深深面的血管神经因锁骨下肌保护而很少受损面的血管神经因锁骨下肌保护而很少受损 经锁骨上臂丛阻滞麻醉经锁骨上臂丛阻滞麻醉 操操作：病人仰卧，头偏向健侧；在锁骨中点上方一横指处将针刺作：病人仰卧，头偏向健侧；在锁骨中点上方一横指处将针刺 向内后下方直至第向内后下方直至第1肋；回抽无血时将药液注入肋；回抽无血时将药液注入 注意事注意事项：进针时勿刺入第项：进针时勿刺入第1肋内侧（以免损伤胸膜顶和肺尖）；肋内侧（以免损伤胸膜顶和肺尖）； 注入药液波及喉返神经和膈神经时易引起声

10、嘶、呼吸困难注入药液波及喉返神经和膈神经时易引起声嘶、呼吸困难避避 免同时作双侧锁骨上臂丛阻滞麻醉免同时作双侧锁骨上臂丛阻滞麻醉 臂臂丛阻滞麻醉丛阻滞麻醉 操操作：病人仰卧，臂处于外展、外旋、屈肘位；于腋动脉搏动点作：病人仰卧，臂处于外展、外旋、屈肘位；于腋动脉搏动点 上、下方将注射器针头经皮刺入腋鞘内（不要刺破血管）上、下方将注射器针头经皮刺入腋鞘内（不要刺破血管） 经腋动脉上方（内侧）注药可麻醉肌皮神经、正中神经；经腋动经腋动脉上方（内侧）注药可麻醉肌皮神经、正中神经；经腋动 脉下方（外侧）注药可麻醉尺神经、桡神经、前臂内侧皮神经；脉下方（外侧）注药可麻醉尺神经、桡神经、前臂内侧皮神经；

11、腋窝皮下注药可麻醉肋间臂神经腋窝皮下注药可麻醉肋间臂神经 本部分临床要点（本部分临床要点（2） 臂丛损臂丛损伤伤 臂型麻痹（臂型麻痹（Erb-Duchenne麻痹）：臂丛上位各神经受损；表现为麻痹）：臂丛上位各神经受损；表现为 肩关节不能外展和旋外（三角肌麻痹）、肘关节伸直（臂前群肌肩关节不能外展和旋外（三角肌麻痹）、肘关节伸直（臂前群肌 麻痹）麻痹） 前前臂型麻痹（臂型麻痹（Klumpke麻痹）：臂丛下位各神经受损；表现为某麻痹）：臂丛下位各神经受损；表现为某 些手内在肌、屈指和屈腕肌麻痹（尺神经、正中神经内侧根）些手内在肌、屈指和屈腕肌麻痹（尺神经、正中神经内侧根） 肩关节脱肩关节脱位位：

12、肩关节下方完全无肌肉保护；极度外展时，肱骨头肩关节下方完全无肌肉保护；极度外展时，肱骨头 可滑出关节盂下方，然后受肌肉牵拉，向前移位到喙突下方；此时与可滑出关节盂下方，然后受肌肉牵拉，向前移位到喙突下方；此时与 肩关节囊相连的冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、肱二头肌长头肩关节囊相连的冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、肱二头肌长头 可被撕裂，腋神经亦可损伤；肩峰向外突出可被撕裂，腋神经亦可损伤；肩峰向外突出方肩方肩 腋神腋神经：分肌支（三角肌、小圆肌）经：分肌支（三角肌、小圆肌）+皮皮 支（臂外侧上皮神经）支（臂外侧上皮神经）+关节支（肩关节）关节支（肩关节） 神经在横韧带神经在横韧带 下方、

13、动脉在下方、动脉在 上方上方 1、冈上肌：冈上窝、冈上肌：冈上窝肩峰肩峰/喙肩韧带下方喙肩韧带下方跨越肩关节跨越肩关节 肱骨大结节上部肱骨大结节上部 2、冈下肌：冈下窝、冈下肌：冈下窝外侧绕过肩关节外侧绕过肩关节肱骨大结节中部肱骨大结节中部 3、小圆肌：肩胛骨外侧缘背面、小圆肌：肩胛骨外侧缘背面外侧绕过肩关节外侧绕过肩关节肱骨肱骨 大结节下部大结节下部 4、大圆肌：肩胛骨下角背面、大圆肌：肩胛骨下角背面内侧绕过肩关节内侧绕过肩关节肱骨小肱骨小 结节嵴结节嵴 上肢皮神经分布特点：上肢皮神经分布特点： 节段性分布：臂节段性分布：臂/前臂前臂/手桡侧半由近到远分别手桡侧半由近到远分别 为为C5、6、

14、7前支，尺侧半由远到近分别为前支，尺侧半由远到近分别为C8、 T1、2；除锁骨上神经、肋间臂神经外均臂丛；除锁骨上神经、肋间臂神经外均臂丛 皮神经分布有相互重叠现象皮神经分布有相互重叠现象 臂下部和前臂外臂下部和前臂外 侧皮神经伴行侧皮神经伴行 贵要静脉伴行贵要静脉伴行 起自桡起自桡神经神经 （1）肱二头肌：肩胛骨盂上结节）肱二头肌：肩胛骨盂上结节+喙突喙突桡骨粗隆桡骨粗隆 （2）喙肱肌：喙突）喙肱肌：喙突肱骨中部内侧肱骨中部内侧 （3）肱肌：肱骨下半前面）肱肌：肱骨下半前面尺骨粗隆尺骨粗隆 临床意义：肱动脉在臂上方临床意义：肱动脉在臂上方 于骨内侧，在臂下方于骨前于骨内侧，在臂下方于骨前 方

15、：压迫止血时注意方向方：压迫止血时注意方向 背阔背阔 肌腱肌腱 下方下方 伴尺神经穿臂内侧肌间隔伴尺神经穿臂内侧肌间隔 肱肌前面肱肌前面肘关节处分前后支肘关节处分前后支 先在肱动脉外侧，在臂中部先在肱动脉外侧，在臂中部 跨越动脉前方到内侧；臂部跨越动脉前方到内侧；臂部 无分支无分支 穿喙肱肌；行于肱穿喙肱肌；行于肱 二头肌和肱肌之间，二头肌和肱肌之间， 至肱二头肌腱外侧至肱二头肌腱外侧 穿出并改名为前臂穿出并改名为前臂 外侧皮神经外侧皮神经 在肘关节上方和前臂外侧皮神经隔以肱肌在肘关节上方和前臂外侧皮神经隔以肱肌 臂前区各种解剖学标志血管神经臂前区各种解剖学标志血管神经 肱二头肌内侧沟：贵要静

16、脉、肱动脉本干及其伴行肱静脉、肱二头肌内侧沟：贵要静脉、肱动脉本干及其伴行肱静脉、 正中神经、尺神经、前臂内侧皮神经（贵要静脉伴行）正中神经、尺神经、前臂内侧皮神经（贵要静脉伴行） 肱二头肱二头肌外侧沟：头静脉、前臂外侧皮神经肌外侧沟：头静脉、前臂外侧皮神经 肱肱骨中点（三角肌止点）：贵要静脉穿入深筋膜、尺神经骨中点（三角肌止点）：贵要静脉穿入深筋膜、尺神经 离开肱动脉穿过内侧肌间隔到后方、尺侧上副动脉穿过内离开肱动脉穿过内侧肌间隔到后方、尺侧上副动脉穿过内 侧肌间隔到后方、桡神经从后方穿过外侧肌间隔到前方、侧肌间隔到后方、桡神经从后方穿过外侧肌间隔到前方、 正中神经跨越肱动脉到内侧正中神经跨

17、越肱动脉到内侧 前前臂背侧皮神经臂背侧皮神经 长头、内侧头、外侧头长头、内侧头、外侧头 临床意义：此处紧贴肱骨干；临床意义：此处紧贴肱骨干； 肱骨干中段骨折、不恰当使肱骨干中段骨折、不恰当使 用止血带、全身麻醉时将臂用止血带、全身麻醉时将臂 部紧压于手术台过久时均可部紧压于手术台过久时均可 损伤桡神经损伤桡神经 盂下结节盂下结节+桡神经沟外上方桡神经沟外上方+桡神经沟内下方桡神经沟内下方尺骨鹰嘴尺骨鹰嘴 滑车上淋巴结滑车上淋巴结 可有肘深静脉和深部静脉相连可有肘深静脉和深部静脉相连 肱二头肌腱标志血管神经肱二头肌腱标志血管神经 肱二头肌腱内侧肱二头肌腱内侧 肱动肱动脉：在腱膜下缘分桡、尺动脉脉

18、：在腱膜下缘分桡、尺动脉 正中神正中神经：肱动脉内侧经：肱动脉内侧 肱二头肌肱二头肌腱外侧腱外侧 肌皮神肌皮神经：在肱二头肌外侧缘，距肘横纹以上经：在肱二头肌外侧缘，距肘横纹以上35cm处处 穿深筋膜（改称前臂外侧皮神经）；此时恰走行于肱穿深筋膜（改称前臂外侧皮神经）；此时恰走行于肱 二头肌腱外侧二头肌腱外侧 此此处肌皮神经和桡神经的区别：前者在肱肌前方、肱处肌皮神经和桡神经的区别：前者在肱肌前方、肱 肌和肱二头肌之间；后者在肱肌外侧、肱肌和肱桡肌肌和肱二头肌之间；后者在肱肌外侧、肱肌和肱桡肌 之间之间 肱二头肱二头肌腱膜浅面：肘正中静脉、贵要静脉上段、肌腱膜浅面：肘正中静脉、贵要静脉上段、

19、前臂内侧皮神经前臂内侧皮神经 随后走行于肱骨内上髁和鹰嘴间的深窝内（在皮下随后走行于肱骨内上髁和鹰嘴间的深窝内（在皮下 可触及），随后经尺侧腕屈肌两头间进入前臂；此可触及），随后经尺侧腕屈肌两头间进入前臂；此 处尺神经仅位于深筋膜深面，易损伤处尺神经仅位于深筋膜深面，易损伤 桡动脉发出桡动脉发出 骨间总动脉发出骨间总动脉发出 肱骨外上髁肱骨外上髁桡骨茎突桡骨茎突 肱骨内上髁（肱头）肱骨内上髁（肱头）+尺骨冠突（尺头）尺骨冠突（尺头）桡骨中部外侧面桡骨中部外侧面 肱骨内上髁肱骨内上髁第第2掌骨底掌骨底 肱骨内上髁肱骨内上髁掌腱膜掌腱膜 肱骨内上髁肱骨内上髁豌豆骨豌豆骨 肱骨内上髁肱骨内上髁+尺桡

20、骨前面尺桡骨前面25指中节指骨两侧指中节指骨两侧 桡骨桡骨+骨间膜前面骨间膜前面拇指远节指骨底拇指远节指骨底 尺骨尺骨+骨间膜前面骨间膜前面25指远节指骨底指远节指骨底 尺骨远端前面尺骨远端前面桡骨远端前面桡骨远端前面 跨旋前圆肌止点浅面跨旋前圆肌止点浅面 在拇长展肌和拇短伸肌腱深面转入手背在拇长展肌和拇短伸肌腱深面转入手背 前臂中前臂中1/3和桡动脉平行，在下和桡动脉平行，在下1/3 又离开桡动脉；在腕关节上又离开桡动脉；在腕关节上5cm 处经肱桡肌深面穿出深筋膜，分处经肱桡肌深面穿出深筋膜，分 布于手背侧皮肤布于手背侧皮肤 尺动脉像尺动脉像 抛物线一抛物线一 样从正中样从正中 神经下方神经

21、下方 交叉交叉 正中神经发出肌支多在正中神经发出肌支多在 内侧；内侧缘在手术时内侧；内侧缘在手术时 称为危险缘；外侧则为称为危险缘；外侧则为 安全缘；桡神经在前壁安全缘；桡神经在前壁 后区正好相反后区正好相反 以旋前圆肌、指浅屈肌为标志定位以旋前圆肌、指浅屈肌为标志定位 桡动脉：沿旋前圆肌上缘斜向外下，在臂中部跨越旋前圆桡动脉：沿旋前圆肌上缘斜向外下，在臂中部跨越旋前圆 肌止点前方，行于肱桡肌深面肌止点前方，行于肱桡肌深面 桡神桡神经：浅支在肱桡肌深面，至前臂中份和桡动脉伴行经：浅支在肱桡肌深面，至前臂中份和桡动脉伴行 （在外侧在外侧）、跨越旋前圆肌止点前方，逐渐离开桡动脉而）、跨越旋前圆肌止

22、点前方，逐渐离开桡动脉而 转向背侧（转向背侧（X形）形） 正中神正中神经：穿旋前圆肌两头之间、穿指浅屈肌上缘入该肌经：穿旋前圆肌两头之间、穿指浅屈肌上缘入该肌 深面、行于指浅屈肌和指深屈肌间深面、行于指浅屈肌和指深屈肌间 尺动尺动脉：穿旋前圆肌深头深面（和正中神经交叉并以深头脉：穿旋前圆肌深头深面（和正中神经交叉并以深头 相隔）；发出骨间总动脉后本干行于指浅屈肌和指深屈肌相隔）；发出骨间总动脉后本干行于指浅屈肌和指深屈肌 之间至尺侧腕屈肌深面的桡侧，随后垂直下降至豌豆骨桡之间至尺侧腕屈肌深面的桡侧，随后垂直下降至豌豆骨桡 侧侧 尺神尺神经：肱骨内上髁下方穿尺侧腕屈肌两头之间，入指浅经：肱骨内上

23、髁下方穿尺侧腕屈肌两头之间，入指浅 屈肌深面；在前臂中份开始和尺动脉伴行（屈肌深面；在前臂中份开始和尺动脉伴行（Y形）形） 前臂屈侧各部分结构特点（前臂屈侧各部分结构特点（1） 上上1/3 浅筋浅筋膜：浅静脉和皮神经无伴行关系；但皮神经比浅静脉位置深膜：浅静脉和皮神经无伴行关系；但皮神经比浅静脉位置深 深筋深筋膜：深筋膜和肌肉紧密相联不易分割；肱二头肌腱膜增强约束肌膜：深筋膜和肌肉紧密相联不易分割；肱二头肌腱膜增强约束肌 肉的作用肉的作用 肌肌肉：数目多（显得比中肉：数目多（显得比中1/3、下、下1/3粗大）粗大） 旋前圆旋前圆肌标志：近止点浅面有桡动脉和桡神经浅支；两头间有正中神肌标志：近止

24、点浅面有桡动脉和桡神经浅支；两头间有正中神 经；深面有尺血管（但不和尺神经伴行，神经在内侧）经；深面有尺血管（但不和尺神经伴行，神经在内侧） 中中1/3 深筋深筋膜：相比之下比较薄弱膜：相比之下比较薄弱 肌肌肉：主要是肌腹；易分离肉：主要是肌腹；易分离 血血管神经：尺神经和尺血管开始伴行（尺侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌管神经：尺神经和尺血管开始伴行（尺侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌 间）；桡神经浅支和桡动脉开始相互靠近（肱桡肌深面）间）；桡神经浅支和桡动脉开始相互靠近（肱桡肌深面） 前臂屈侧各部分结构特点（前臂屈侧各部分结构特点（2） 下下1/3 穿出穿出/转向：头静脉从手背转到前臂屈侧；桡神经

25、浅支在前臂转向：头静脉从手背转到前臂屈侧；桡神经浅支在前臂 中下中下1/3交界处穿出深筋膜转至手背；尺神经手背支从深筋膜交界处穿出深筋膜转至手背；尺神经手背支从深筋膜 穿出转向手背穿出转向手背 深筋膜：形成腕掌侧韧带、屈肌支持带深筋膜：形成腕掌侧韧带、屈肌支持带 肌肉：均为肌腱（较其它部位细）；特别是标志性肌肉：均为肌腱（较其它部位细）；特别是标志性3条：桡动条：桡动 脉在桡侧腕屈肌腱桡侧，正中神经在桡侧腕屈肌和掌长肌腱间，脉在桡侧腕屈肌腱桡侧，正中神经在桡侧腕屈肌和掌长肌腱间， 尺动脉、尺神经在尺侧腕屈肌桡侧尺动脉、尺神经在尺侧腕屈肌桡侧 最深面：旋前方肌、前臂屈肌后间隙最深面：旋前方肌、前

26、臂屈肌后间隙 前臂屈肌后间隙：前界为拇长屈肌和指深屈肌，后界为旋前方肌前臂屈肌后间隙：前界为拇长屈肌和指深屈肌，后界为旋前方肌 和骨间膜下份和骨间膜下份；内侧；内侧尺侧腕屈肌和前臂筋膜；外侧尺侧腕屈肌和前臂筋膜；外侧桡侧腕屈桡侧腕屈 肌和前臂筋膜；远端肌和前臂筋膜；远端腕管通掌中间腕管通掌中间隙；相关感染可相互扩散和隙；相关感染可相互扩散和 蔓延蔓延 本部分临床要点本部分临床要点 肱骨各段骨折肱骨各段骨折 肱骨外科颈骨肱骨外科颈骨折：近折端因冈上肌、冈下肌、小圆肌的作用而外折：近折端因冈上肌、冈下肌、小圆肌的作用而外 展外旋，远折端因背阔肌、胸大肌、小圆肌的作用而内收内旋；展外旋，远折端因背阔

27、肌、胸大肌、小圆肌的作用而内收内旋； 腋神经紧贴骨面而易损伤（方肩）腋神经紧贴骨面而易损伤（方肩） 肱肱骨干中段骨折：近折端因三角肌、冈上肌、喙肱肌作用而前屈骨干中段骨折：近折端因三角肌、冈上肌、喙肱肌作用而前屈 外展，远折端因肱二头肌、肱三头肌作用而向上；合并桡神经损外展，远折端因肱二头肌、肱三头肌作用而向上；合并桡神经损 伤伤 肱骨髁上骨折：远折端因前臂肌前群作用而向前移位；肱二头肌肱骨髁上骨折：远折端因前臂肌前群作用而向前移位；肱二头肌 腱膜易压迫正中神经和肱动脉引起前臂肌缺血痉挛、正中神经障腱膜易压迫正中神经和肱动脉引起前臂肌缺血痉挛、正中神经障 碍碍缓解症状时先切开肱二头肌腱膜缓解症

28、状时先切开肱二头肌腱膜 旋前圆旋前圆肌对桡骨骨折错位的影响肌对桡骨骨折错位的影响 旋前圆旋前圆肌止点上方骨折：近折端受肱二头肌和旋后肌作用而旋后，肌止点上方骨折：近折端受肱二头肌和旋后肌作用而旋后， 远折端受旋前圆肌、旋前方肌作用而旋前远折端受旋前圆肌、旋前方肌作用而旋前 旋前圆旋前圆肌止点下方骨折：近折端同时受旋前圆肌和旋后肌作用而肌止点下方骨折：近折端同时受旋前圆肌和旋后肌作用而 中立位，远折端受旋前方肌作用而旋前中立位，远折端受旋前方肌作用而旋前 临床意义：起自肱骨外上髁的这临床意义：起自肱骨外上髁的这 些肌肉的大部分肌束尚起自深筋些肌肉的大部分肌束尚起自深筋 膜膜筋膜的坚韧性使之在深部

29、积筋膜的坚韧性使之在深部积 脓时相当一段时间内不会在前臂脓时相当一段时间内不会在前臂 后区形成明显肿胀后区形成明显肿胀 指伸指伸肌后面也有疏松结缔组织间隙；通过肌后面也有疏松结缔组织间隙；通过 骨间膜的孔和前臂屈肌后间隙相通骨间膜的孔和前臂屈肌后间隙相通 肱骨外上髁肱骨外上髁第第2掌骨底背面掌骨底背面 肱骨外上髁肱骨外上髁第第3掌骨底背面掌骨底背面 肱骨外上髁肱骨外上髁25指中远节指骨底背面（指背腱膜）指中远节指骨底背面（指背腱膜） 肱骨外上髁肱骨外上髁小指中远节指骨底背面小指中远节指骨底背面 肱骨外上髁肱骨外上髁第第5掌骨底背面掌骨底背面 肱骨外上髁肱骨外上髁+尺骨上端尺骨上端桡骨上端前面桡

30、骨上端前面 桡尺骨背面桡尺骨背面+骨间膜背面骨间膜背面示指指背腱膜示指指背腱膜 临床意义：临床意义： 在穿旋后肌在穿旋后肌 之后受损时之后受损时 伸腕功能保伸腕功能保 留，但拇指留，但拇指 不能外展；不能外展； 之前受损时之前受损时 腕下垂、不腕下垂、不 能伸指能伸指 上肢周围神经卡压的解剖学基础上肢周围神经卡压的解剖学基础 正中神经卡压症正中神经卡压症 旋前圆旋前圆肌综合征：旋前圆肌在肘部可有腱弓而卡压正中神经肌综合征：旋前圆肌在肘部可有腱弓而卡压正中神经 骨间前神骨间前神经卡压症：行程中受相关结构卡压；造成拇长屈肌、指深屈肌经卡压症：行程中受相关结构卡压；造成拇长屈肌、指深屈肌 桡侧半、旋

31、前方肌功能障碍桡侧半、旋前方肌功能障碍拇、示指无力但感觉症状；拇、示指无力但感觉症状；Pinch-Grip征征 阳性（拇指和示指做对指动作时是方形，而不能形成一个圆圈）阳性（拇指和示指做对指动作时是方形，而不能形成一个圆圈） 肘肘部尺神经卡压症部尺神经卡压症 主主要要病病因：反复屈伸肘关节因：反复屈伸肘关节尺神经在肘后肘管内反复摩擦尺神经在肘后肘管内反复摩擦 治治疗方法：将尺神经松解后前置到尺侧腕屈肌等肌肉疗方法：将尺神经松解后前置到尺侧腕屈肌等肌肉 桡神桡神经卡压症经卡压症 前前臂桡神经浅支卡压：从肱桡肌深部穿过肱桡肌和桡侧腕长伸肌的肌腱臂桡神经浅支卡压：从肱桡肌深部穿过肱桡肌和桡侧腕长伸肌

32、的肌腱 肌腹交界处发生卡压肌腹交界处发生卡压 骨间后神骨间后神经卡压：如经卡压：如Frohse弓（旋后肌浅层在桡神经穿入处的近侧缘形弓（旋后肌浅层在桡神经穿入处的近侧缘形 成的腱性肌弓）成的腱性肌弓） 桡桡管综合征管综合征 骨间后神骨间后神经终末支卡压经终末支卡压 本部分临床要点本部分临床要点 不不同部位桡神经损伤的症状同部位桡神经损伤的症状 肱肱骨肌骨肌管内：肱桡肌和前臂肌后群瘫痪（垂腕）、掌管内：肱桡肌和前臂肌后群瘫痪（垂腕）、掌 指关节伸直受限、前臂处于旋前位、感觉障碍（尤其指关节伸直受限、前臂处于旋前位、感觉障碍（尤其 是虎口区）是虎口区） 腋腋部：因腋杖压迫背阔肌和大圆肌腱而损伤桡神

33、经；部：因腋杖压迫背阔肌和大圆肌腱而损伤桡神经； 除上述症状外，尚有伸肘障碍除上述症状外，尚有伸肘障碍 桡骨桡骨头脱位头脱位/桡骨颈骨折桡骨颈骨折/旋后肌病变旋后肌病变单纯性桡神经深单纯性桡神经深 支（骨间后神经）损伤：各指的掌指关节伸直受限、支（骨间后神经）损伤：各指的掌指关节伸直受限、 拇指外展无力但伸指运动正常（拇指外展无力但伸指运动正常（此运动靠骨间肌和此运动靠骨间肌和 蚓状肌而不是指伸肌）、皮肤感觉亦无障碍；伸腕受蚓状肌而不是指伸肌）、皮肤感觉亦无障碍；伸腕受 不受影响要看损伤是在穿旋后肌之前还是之后不受影响要看损伤是在穿旋后肌之前还是之后 前前臂损伤桡神经浅支：仅出现手背桡侧部皮肤

34、感觉障臂损伤桡神经浅支：仅出现手背桡侧部皮肤感觉障 碍碍 桡侧滑液鞘（桡侧囊）：拇长屈肌桡侧滑液鞘（桡侧囊）：拇长屈肌腱；和拇指指滑膜鞘相通腱；和拇指指滑膜鞘相通 尺尺侧滑液鞘（尺侧囊）：屈肌总腱鞘侧滑液鞘（尺侧囊）：屈肌总腱鞘；和小和小指指滑膜鞘相通指指滑膜鞘相通 从两滑液鞘之间经过从两滑液鞘之间经过 8条指屈肌腱由屈肌总腱鞘包绕条指屈肌腱由屈肌总腱鞘包绕 尺神经管（尺神经管（Guyon管）管） 尺神经干入掌部时经过腕部的骨纤维性管道尺神经干入掌部时经过腕部的骨纤维性管道 构构成成 尺尺侧：豌豆骨侧：豌豆骨+尺侧腕屈肌腱尺侧腕屈肌腱 桡桡侧：钩骨钩侧：钩骨钩+屈肌支持带屈肌支持带 底：豆钩韧

35、带底：豆钩韧带 顶：腕掌侧韧带顶：腕掌侧韧带 上上口（入口）：尺侧口（入口）：尺侧豌豆骨近侧；底豌豆骨近侧；底屈肌支持带；顶屈肌支持带；顶腕掌腕掌 侧韧带侧韧带 下下口（出口）：尺侧口（出口）：尺侧豌豆骨远侧；桡侧豌豆骨远侧；桡侧钩骨钩；底钩骨钩；底豆钩韧豆钩韧 带；顶带；顶腕掌侧韧带腕掌侧韧带+掌短肌掌短肌 内容内容物：尺神经、尺动脉主干物：尺神经、尺动脉主干 被小鱼际腱弓分浅层：尺神经浅支被小鱼际腱弓分浅层：尺神经浅支+尺动脉终支；深层尺动脉终支；深层 （豆钩管）：尺动脉深支（豆钩管）：尺动脉深支+尺神经深支尺神经深支 临床意临床意义：缺乏扩张缓冲义：缺乏扩张缓冲尺神经管综合征尺神经管综合

36、征 临床意义：临床意义： 1、在此处可结扎桡动脉、在此处可结扎桡动脉 2、手舟骨骨折时局部肿胀和压痛、手舟骨骨折时局部肿胀和压痛 3、是切开拇伸肌腱、是切开拇伸肌腱鞘的鞘的合理途径合理途径 桡动脉经拇长展肌和拇短伸肌腱深面进桡动脉经拇长展肌和拇短伸肌腱深面进 入手背，在鼻烟窝内分支于手背，继续入手背，在鼻烟窝内分支于手背，继续 经拇长伸肌腱深面，至第经拇长伸肌腱深面，至第1、2掌骨之间掌骨之间 穿第穿第1骨间背侧骨间背侧肌入手掌肌入手掌 皮肤较厚、富有汗腺；皮下皮肤较厚、富有汗腺；皮下 浅筋膜致密且有许多纤维隔浅筋膜致密且有许多纤维隔 和皮肤、掌腱膜相连（移动和皮肤、掌腱膜相连（移动 度小度小

37、便于劳动但又易于积便于劳动但又易于积 脓脓切开排脓时需将纤维隔切开排脓时需将纤维隔 切断）切断） 小鱼际浅面的横行肌束；切开可小鱼际浅面的横行肌束；切开可 见深面的尺动脉、尺神经见深面的尺动脉、尺神经 临床意义：手掌临床意义：手掌 手术切口多与掌手术切口多与掌 纹平行（减少瘢纹平行（减少瘢 痕收缩）痕收缩） 浅层结构：皮肤、浅筋膜、深筋膜和掌腱膜浅层结构：皮肤、浅筋膜、深筋膜和掌腱膜 中层结构：掌浅弓、正中神经、尺神经浅支、指中层结构：掌浅弓、正中神经、尺神经浅支、指 浅屈肌腱、指深屈肌腱、蚓状肌浅屈肌腱、指深屈肌腱、蚓状肌 深深层结构：尺神经深支、掌深弓、骨间肌、掌骨层结构：尺神经深支、掌深

38、弓、骨间肌、掌骨 顺顺序：皮肤序：皮肤浅筋膜浅筋膜深筋膜和掌腱膜深筋膜和掌腱膜掌浅弓掌浅弓正中神经和尺神经浅支正中神经和尺神经浅支指指 浅屈肌浅屈肌/指深屈肌腱和蚓状肌指深屈肌腱和蚓状肌掌深弓和尺神经深支掌深弓和尺神经深支掌深筋膜、掌骨和骨间肌掌深筋膜、掌骨和骨间肌 经经24蚓状肌管到蚓状肌管到24指蹼间隙（和皮下组织通）指蹼间隙（和皮下组织通） 近侧封闭；远侧经第近侧封闭；远侧经第1蚓状肌管和示指背侧交通蚓状肌管和示指背侧交通 掌中间隙的境界掌中间隙的境界 前前界：界：35屈肌腱屈肌腱+24蚓状肌蚓状肌 后后界：界：35掌骨和骨间掌侧筋膜掌骨和骨间掌侧筋膜 外侧外侧界：掌中隔界：掌中隔 内内

39、侧界：掌内侧隔侧界：掌内侧隔 鱼际间鱼际间隙的境界隙的境界 前前界：界：2屈肌屈肌腱、第腱、第1蚓状肌、掌中隔蚓状肌、掌中隔 后后界：拇收肌筋膜界：拇收肌筋膜 外侧外侧界：掌外侧隔界：掌外侧隔 内内侧界：掌中隔侧界：掌中隔 蚓状肌：起于指深屈肌腱桡侧，绕蚓状肌：起于指深屈肌腱桡侧，绕25指第指第1指骨桡侧，止于指骨桡侧，止于 25指背腱膜指背腱膜屈掌指关节、伸指间关节屈掌指关节、伸指间关节 掌掌3收、背收、背4散散 浅面桡侧浅面桡侧 浅浅面尺侧面尺侧 深面桡侧深面桡侧 浅面尺侧浅面尺侧 浅面桡侧浅面桡侧 拇短展肌深面拇短展肌深面 位置：掌腱膜深面、正中神经浅面位置：掌腱膜深面、正中神经浅面 沿

40、两条屈肌腱之间沿两条屈肌腱之间 尺动脉直接发出尺动脉直接发出 拇指两侧缘拇指两侧缘+示指桡侧：桡动脉直接发出分支示指桡侧：桡动脉直接发出分支 掌深弓：握拳时中指所在部位（弓的突缘和掌骨掌深弓：握拳时中指所在部位（弓的突缘和掌骨 底基本一致）底基本一致） 掌浅弓：手掌近侧横纹（握拳时环指所在部位）掌浅弓：手掌近侧横纹（握拳时环指所在部位） 尺神经深支浅面尺神经深支浅面 临床意义：掌浅弓和掌深弓临床意义：掌浅弓和掌深弓 相互吻合；在手掌受压迫时相互吻合；在手掌受压迫时 仍可保证血供；手掌外伤出仍可保证血供；手掌外伤出 血时，应在腕部同时压迫桡、血时，应在腕部同时压迫桡、 尺动脉才能止血尺动脉才能止

41、血 桡动脉穿拇收肌进入手掌，桡动脉穿拇收肌进入手掌， 发出拇主要动脉、示指桡发出拇主要动脉、示指桡 掌侧动脉掌侧动脉 掌掌心心动动脉依附骨间掌侧脉依附骨间掌侧 肌，在指蹼间隙处和指肌，在指蹼间隙处和指 掌侧总动脉吻合掌侧总动脉吻合 屈肌支持带浅面、腕掌侧韧带深屈肌支持带浅面、腕掌侧韧带深面，紧贴豌豆骨桡侧和尺动脉之间走面，紧贴豌豆骨桡侧和尺动脉之间走 行；在豌豆骨稍下方分行；在豌豆骨稍下方分 1. 浅浅支：继续分支：继续分2支，一支到小指尺侧缘，一支到第支，一支到小指尺侧缘，一支到第4指蹼间隙再分为指蹼间隙再分为2 条指固有神经（分布于条指固有神经（分布于4、5指相对缘）指相对缘） 2. 深支

42、（肌支）：小鱼际肌；伴尺动脉深支，穿小指展肌和小指短屈深支（肌支）：小鱼际肌；伴尺动脉深支，穿小指展肌和小指短屈 肌到指深屈肌腱深面，支配骨间肌、肌到指深屈肌腱深面，支配骨间肌、3/4蚓状肌、拇收肌蚓状肌、拇收肌 在屈肌支持带和鱼际内侧缘交界点处分在屈肌支持带和鱼际内侧缘交界点处分 1. 外侧外侧支：返支（支：返支（大鱼际内侧缘中点发出大鱼际内侧缘中点发出；支配除拇收肌外；支配除拇收肌外 鱼际肌；该神经所在区域被认为鱼际肌；该神经所在区域被认为“手术禁区手术禁区”）+3支指掌支指掌 侧固有神经（侧固有神经（1、2指桡侧指桡侧皮皮肤肤+第第1蚓状肌）蚓状肌） 2. 内侧内侧支：支：2支指掌侧总神

43、经，在指蹼间隙各发支指掌侧总神经，在指蹼间隙各发2支指掌侧固支指掌侧固 有神经（有神经（2、3、4相对缘皮肤相对缘皮肤+第第2蚓状肌）蚓状肌） “返支返支” 体表定体表定 位：鱼位：鱼 际内侧际内侧 缘中点缘中点 皮肤薄而有弹性，和浅筋膜结合疏松（移动度大）；浅皮肤薄而有弹性，和浅筋膜结合疏松（移动度大）；浅 筋膜疏松（炎症时容易肿胀但筋膜疏松（炎症时容易肿胀但疼疼痛不剧烈）痛不剧烈） 桡骨和肱桡肌之间剥离出桡骨和肱桡肌之间剥离出 尺骨茎突和尺侧腕屈肌腱之间剥离出尺骨茎突和尺侧腕屈肌腱之间剥离出 当某一指伸肌腱在腱间联合近侧当某一指伸肌腱在腱间联合近侧 断裂时，并无明显伸指功能障碍断裂时，并无明显伸指功能障碍 手指手指 浅层浅层 皮肤：掌侧较厚、有汗腺但无皮脂腺（不易生疖肿）；指腹处触觉灵敏；皮肤：掌侧较厚、有汗腺但无皮脂腺（不易生疖肿）；指腹处触觉灵敏； 背侧较薄、移动度大背侧较薄、移动度大 皮下组皮下组织：指掌侧皮下组织聚集成球，有纤维束介于其间，将皮肤连于织：指掌侧皮下组织聚集成球，有纤维束介于其间，将皮肤连于 指骨骨膜和腱鞘指骨骨膜和腱鞘 深深层层 指屈肌指屈肌腱