压疮防治监控记录表

1、精品文档邻水县人民医院患者压疮危险因素评估表一（成人）一、一般资料：科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院 / 转入日期二、 Braden 压疮评估量表：评评估日期时间项目分感知分值分数 1分数 2分数 3分数 4分数 5分数 6完全受限1大部分受限2轻度受限3没有改变4潮湿持久潮湿1经常潮湿2偶尔潮湿3很少潮湿4活动能力卧床不起1局限于轮椅活动2可偶尔步行3经常步行4移动能力完全受限1严重受限2轻度受限3不受限4营养重度营养摄入不足1营养摄入不足2营养摄入适当3营养摄入良好4摩擦和剪切力有此问题1有潜在问题2无明显问题3合计得分 （ 6 23 分）.精品文档责任护士签名护士长或质控人员会诊签名第

2、页2016 年 12 月修订 护理部邻水县人民医院压疮防治监控记录表二（压疮危险患者跟踪记录）.精品文档科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院日期 / 转入日期压疮评估风险 告知：是 ( 有发生压疮的危险； 告知预防注意事项）否 ( 原因：)患者 / 家属意见：告知属实不属实患者 / 家属签名或手印：与患者关系：日期：年月日时分告知护士签名：日期：年月日时分压疮告知 ：已发生或新发生压疮用红笔在图形上用圈标明部位，注明院内、院外及时间；同时注明范围及程度1枕部2耳部3肩胛部4棘突5肩峰6手肘7髂嵴8骶尾部9 坐骨结节10髋部11 膝部12踝部13脚后跟14足趾15其他压疮情况告知：是( 告知内容：

3、已发生压疮且有加重和新发压疮的可能；告知压疮防治注意事项）否(原因：)患者 / 家属意见：告知属实不属实患者 / 家属签名或手印：与患者关系：日期：年月日时分告知护士签名：日期：年月日时分压疮预防日期时间 / 评估分数预防措施分数：分数：分数：分数：分数：分数：1. 床头挂警示牌，教育告知2. 保持舒适体位，指导 / 协助患者正确翻身，避免局部持续受压3. 保持皮肤清洁干爽，保持被单、衣裤清洁舒适、平整、干燥、无渣屑4. 护理操作时动 作轻柔，避免推、拖、拉、拽患者55. 正确使用预防压疮的护理用具 :A. 软枕 B. 气垫床 C. 翻身垫 D. 减压贴 E. 其它：66. 加强营养7. 严格

4、执行交接班，病情变化时及时评估78. 护士长指导压疮危险因素评估和皮肤护理9. 疑难压疮请伤口 / 造口 / 失禁护理管理小组会诊，给予现场指导10. 其它：A. 未发生压疮 B. 发生压疮11. 预防效果A. 出院 B. 转科 C. 死亡责任护士签名护士长或质控人员会诊签名.精品文档第页2016 年 12 月修订护理部邻水县人民医院压疮防治监控记录表三（压疮治疗护理转归记录）一、一般资料：科室床号诊断二、压疮愈合评估表（PUSH）01长宽0 20.3 63.1 4 渗出物量01无少量01姓名性别年龄住院号入院 / 转入日期234520.3 0.6 20.7121.12 22.1 3 2789

5、10得分24.18 28.112 212.1 24 224223得分中量大量234组织类型创面完创面已有再生创面干燥，有新组织破损坏死组织得分全愈合上皮形成生肉芽组织有渗出物注意： 1.用厘米尺测量创面的长与宽，二者相乘就得到它的表面积（平方厘米）。“长” 是指创面从上到下最大直径，而“宽”则是指创面从左到右最宽的距离。2. 渗出物量：移去敷料后即刻评估渗出量。24 小时渗出量 5ml 为少量， 5-10ml 为中量， 10ml 为大量。（一块 2026cm 无菌网眼纱布的饱和吸收量大约15ml ）。3. 组织类型：根据伤口组织生长类型分类。三、压疮治疗措施（根据病人的情况选择或补充） ：A.

6、 床头挂警示牌，教育告知B.保持舒适体位，指导 / 协助患者正确翻身，避免局部持续受压C.严格执行交接班，每日评估D.护理操作时动作轻柔，避免推、拖、拉、拽患者E.加强营养F.保持皮肤清洁干爽，保持被单、衣裤清洁舒适、平整、干燥、无渣屑G.创面处理H.护士长指导压疮危险因素评估和皮肤护理I. 疑难压疮请伤口 / 造口 / 失禁护理管理小组会诊，给予现场指导J. 正确使用预防压疮的护理用具 :1. 软枕 2. 气垫床 3. 翻身垫 4. 减压贴 5. 其它：K. 其它：评估日期时间部位长宽渗出组织PUSH干预措施护士随访液量类型分签名签名.精品文档第页2016 年 12 月修订护理部表三续评估日

7、期时间部位长宽渗出组织PUSH干预措施护士随访液量类型分签名签名.精品文档三、患者动态日期时间患者动态护士签名出院死亡说明：1.本表一、表二、表三表单适用于14 岁患者在院期间使用。2.Braden 评分总分 6 23 分。评分15 18 分提示轻度危险；评分13 14 分提示中度危险；评分10 12 分提示高度危险；评分 9 分及以下提示极度危险。 18 分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分18 分应采取预防压疮的措施并填写表二；发生院内压疮填写表三（不再填写表二）；院外带入压疮填写表一、表二、表三，填写表二时不需填写压疮预防栏。3.首次评估：建立表一，所有住院患者入院（转入）时当班2

8、小时内完成评估并记录。4.1 次（周四）；评分动态评估： 1 评分在 15 18 分每 2 周全面评估 1 次（周四）；评分在 13 14 分每周全面评估在 10 12 分每周全面评估 2 次（周一、周四） ；评分在9 分及以下每天全面评估一次。2 手术后、分娩后当班评估。3 病情变化、发生压疮时及时评估。4 发生压疮每天评估。5. 表一评估分值在对应日期栏填写具体数值，累计总分即可。6. 患者转科，表一、表二、表三可连续使用。7. 评分 18 分提示有压疮发生的危险，应告知患者 / 家属并签名或按手印，多次评估有风险者，告知只需签署第一次；评分 12 分提示高度危险，须向护理部上报难免压疮报

9、告表；若发生压疮填写压疮报告表。8.护士长或质控人员签名要求：评分14 分的压疮风险患者，每次评估后12 小时内，护士长或质控人员均应审核指导并签名（表一、表二） ；表三随访签名：首次发现压疮护士长或质控人员应于12 小时内审核指导并签名。9.会诊签名要求： 会诊是指医院伤口/ 造口 / 失禁护理管理小组或片区伤口/ 造口 / 失禁护理小组会诊。 Braden 评分 9分的压疮风险患者 或除期、期以外的压疮患者，医院伤口 / 造口 / 失禁护理管理小组应于24 小时内会诊指导并签名； Braden 评分 10 12 分的压疮风险患者 或期、期的压疮患者， 片区伤口 / 造口 / 失禁护理小组

10、24 小时之内会诊指导并签名；若有争议、疑难及特殊病例，片区会诊后可根据需要确定是否请医院伤口 / 造口 / 失禁护理管理小组 会诊。PUSH使用说明： 压疮愈合评估表用于压疮的观察和测量，分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等，并进行评分。 3 个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。该评分最高分为17 分。PUSH评分用于 II 期及以上压疮， 不同部位由于压疮性质不同， 应该分开评估记录， 对于可疑深部组织压疮在伤口没有清创前暂不评，变为开放性伤口时进行评估。.精品文档压疮面积（长宽） ：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横轴最长值表示宽度， 计算长宽以估计伤口的面积（单位 cm2），不要猜测， 一定要在使用厘米尺和同一种方法实际测量。渗液量：揭开敷料，并在清洗或擦拭之前评估渗液量，分为无渗液、少量渗液、中量渗液和大量渗液。渗液量可参照：干涸：内层敷料无浸渍；湿润：内层敷料可轻微浸渍；潮湿：内层敷料浸湿明显；饱和：内层敷料潮湿并已渗透；渗漏：敷料饱和，渗出液溢出内层和外层敷料。大量渗液建议为饱和及渗漏状态。创面组织类型：4 分 -坏死组织：黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，与伤