肠外营养幻灯

1、肠外营养 （Parenteral Nutrition，PN） 全胃肠道外营养 （Total Parenteral Nutrition，TPN） v肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN) 目标： TPN PN+EN EN PN到EN的过渡4阶段： 1.PN+管饲 2.单纯管饲 3.管饲+经口摄食 4.正常EN v营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质 院内肠外营养支持的适应征 v强适应征： 1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人 4.中重急性胰腺炎 5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无 须PN） 6.严重的分解代谢状态（

2、5-7天内胃肠道无法利用者） 院内肠外营养支持的适应征 v中适应征 1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用 者于手术后48小时内开始） 2.中度应激状态 3.肠瘘 4.肠道炎性疾病 5.妊娠剧吐或神经性拒食 6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前 7-10天开始） 7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 8.炎性粘连性肠梗阻 院内肠外营养支持的适应征 v弱适应征 1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下， 消化道功能10天内可恢复 2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期 间 院内肠外营养支持的禁忌症 v无治疗价值而继续盲目治疗者 v心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期

3、间需要控 制或纠正者 v胃肠道功能正常或能肠内营养者 v短期肠外营养预计时间小于5天者 v原发病需急诊手术者 v肠外营养并发症的危险性大于益处者 肠外营养的并发症 v中心静脉置管的并发症 气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤， 血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管 折断 v中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%）经 外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效。 导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。 预防可应用肝素，1000IU/L（PN） v肺梗塞 肠外营养的并发症-感染 v 败血症 1.导管败血症 发生率3-27%（有感染症状 应做血培养，原则上中心静脉

4、应拔除）其发 生与手术伤口是否感染关系不明确 2.内源性败血症 肠外营养的并发症代谢方面 v糖代谢异常 1.高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人， 血糖33.3 mmol/L（600mg/dL）很少145 mmol/L,血 BUN明显升高，渗透压350mOsm/L。小剂 量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。 2.低血糖 肠外营养的并发症代谢方面 v蛋白质代谢异常 1.高血氨（与氨基酸输入速度有关） 2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高） 3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 4.氨基酸配比不当所致并发症 5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程 肠外营养的并发症代谢方面 v脂肪代谢异常 1.必需脂

5、肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kgday，占总热量70%） v应用脂肪乳剂的禁忌症-组织正常氧运输得不到保障时不宜 应用 1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克 肠外营养的并发症代谢方面 v电解质代谢异常 v代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生 素D，激素有关，注意钙磷监测，补 充。 肠外营养的并发症肝脏胆道 v肝脏酶谱升高- 4-20天开始，一般6天。达峰后4- 10天恢复恢复基值。原因可能： 1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积 v胆汁淤积（直接胆

6、红素34.2mol/L或以总胆酸为 诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。 v胆囊炎，胆泥，胆结石形成 营养代谢 v危重病人糖代谢特点： 胰岛素 胰高血糖素 糖原分解及糖异生 血糖。 若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。 营养代谢-基本概念 v基础能量代谢 (Basal energy expenditure,BEE) v静息能量消耗 (Resting energy expenditure , REE) v代谢能量消耗 (Metabolic energy expenditure , MEE) v总能量消耗 (Total energy expenditure, TEE) v基础代谢率 (Basal met

7、abolic rate ,BMR) vTEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊动力作 用） 营养代谢-BEE 的计算方法 vHarris-Benedict 多元回归公式 男性BEE（kcal/d） =66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性BEE（kcal/d） =655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A W-体重（kg，以理想体重计算合理） H-身高（cm）；A-年龄（岁） （男，60岁，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal） v国人 BMR=13.88W+4.6H-3.43A-112.4 （男 0，女 1） 营养代

8、谢-BEE 的计算方法 v体表面积计算 男性体表面积 =0.00607H+0.0127W-0.0698 女性体表面积 =0.00586H+0.012W-0.0461 -赵松山公式 营养代谢-REE 的计算方法 vREE较BEE高出10%，危重病人REE=MEE 体温1 （37 ) 感染大手术 骨折创 伤 烧伤ARD S REE增 加量 12%10- 30% 10- 30% 10- 30% 50- 150% 20% 感染感染综合征 感染性休克 感染恢复期 15514124 12102 24161 22 感染分级与能 量代谢率 感染病人 TEE=REE1.030.07 1 营养代谢-热量 正常婴

9、儿 幼儿学龄前 儿童 学龄儿 童 成人 热量 （kcal/kg.d） 100- 120 90- 100 80-9060-8030- 40 体温上升1热量增加12%，大手术后增加 20-30%，败血症增加40-50%，烧伤增加100% 营养代谢 v过度营养（over feeding） 脂肪过量 肺内沉积及高血脂 糖过量 呼吸商增加 ，二氧化碳储留， 脂肪肝，血糖300mg/dL时会抑制免疫功能 营养代谢 v代谢支持-通过PN来保护支持器官的结构与功能完 整，防止底物限制性代谢，不因营养供给不当加重 器官功能损害 v危重病人的代谢支持策略 1.底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成 2.降低NPC中糖的热

10、卡比，40%由脂肪供给 3.提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d，降低热氮比至 100kcal：1gN 营养代谢 v脂代谢异常的原因 高血脂，肝硬化，胰腺炎，梗黄，糖尿病，严 重感染 vPN时的注意事项 1.降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼吸商 2.多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用，不 应过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态， 减轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和 营养素的供给。 3.应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。 水 v婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.d v充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠丢失 时增加。 糖 v代谢率： 小儿 0

11、.210.63g/kg.h（515g/kg.d） 成人 0.250.5g/kg.h （612g/kg.d） v 胰岛素：糖相当于1 IU：410g糖 应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦 应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度， 儿童0.250.4g/kg.h ，成人从0.25 g/kg.h 开始。 外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需 cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至2530%。若 配成4050%，不很快廓清会引起细胞脱水。严 格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透 压达2800 mOsm/L）。 糖 v果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用， 但肝损害大。 v理想的

12、碳水化合物是稳定的多聚化合物，渗 透压低，能与氨基酸配伍。 v应用碳水化合物的方针： 葡萄糖是首选来源 需要时应用胰岛素 仍以结合静脉脂乳供能 脂肪 v目的 提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。 v特点 容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被 肾排泄，无肾负担；等渗可外周输入。 v组成 红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在 270380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。 脂肪乳-使用 v由0.51g/kg.d起，每12天提高0.5g/kg， 总量不超过34g/kg.d v输注时间4小时 v占总热卡的2040%，最好50%。 （最佳比例无定论） v输注技术最好为全合一，

13、简易者为脂肪 和糖双能源法（Y型接头）。 脂肪-质量的评价 v质量与乳化技术和工艺有关，乳糜微粒为水包油， 直径应小于人乳糜微粒（0.43m） v磷脂与甘油三脂的比例（PL/TG）低时，脂肪清除 较快。浓度越高的脂肪乳PT/TG越低，10%脂乳 PT/TG为0.12，20%为0.06，30%为0.04。但 PL/TG过低会形成有毒的脂蛋白。 v植物固醇的溶解度小于胆固醇，易沉积在肝脏，若 含量过多可造成肝损害，小儿明显，成人无定论。 （Intralipid胆固醇含量最高，力能最低） 脂肪乳 v禁忌症： 虚脱和休克；原因不明的昏迷；家族性获得性 血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞， 脂肪栓塞

14、；突发或继发的高血脂症；急性胰腺 炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬化症（心肌 梗死和中风）；暴发性严重感染和败血症；网 状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低 钾，水中毒，脱水。（低钾，体液过多，低渗 性脱水也是肠外营养的禁忌） 脂乳静脉给药将严重抑制微循环系统的说 法已经过时。 脂肪乳肝功的影响 v肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争议。 目前有肝内淤胆（可逆），酶暂时升高，嗜酸粒增 多症，肝内脂肪积聚。肝功轻中异常，短期输脂乳 安全有效。 v对胆红素代谢影响 游离脂肪酸（FFAs）与白蛋白 摩尔比4时，其与胆红素或药物竞争结合，置换出 胆红素。TBIL3mg/dl时脂乳输入1g/kg

15、.d， MCT 无影响。 v肝功Child C级时，MCT/LCT体内清除无影响。脂 蛋白脂酶下降，脂乳输入受限。 脂肪乳呼吸功能影响 v输脂乳致暂时高脂血症（肝素可治疗）影响气 体交换，推测与脂类包被红细胞膜，沉积致肺 泡间隔增厚及血粘度增加有关 v脂肪沉积后发生肺栓塞 v缓慢输注扩血管，抗炎。快速输注缩血管，分 泌炎症介质。（前列腺素前体）ARDS有肺动 脉压和分流暂时增加，停脂乳4h返回正常。 脂肪乳-MCT v中链甘油三脂（MCT）长链甘油三脂（LCT） vMCT的优点：分子量小，溶解度高，易水 解，体内迅速清除；MCT/LCT很少再脂化， 不在肝脏和组织中沉积，对肝功影响小。不 干扰

16、胆红素代谢；直接进入线粒体供能迅速； 不影响体液细胞免疫；节氮效应显著；抑制 胰腺分泌。 氨基酸 v不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d） v若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。 vN：NPC应在1：150200（有报道为250）为宜 婴儿 年长儿成人术后脓毒 血症 多发 创伤 烧伤 2.512.50.51 2.12.6 1.51.81.53 氨基酸 v作用 合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解 产能。 v正常血浆游离氨基酸浓度23 mmol/L 氨基酸-支链氨基酸 v支链氨基酸（branched chain amion acid, BCAA） 包括颉，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收

17、。特 殊作用：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的 合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。 v标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23%，强化液中 为40%。使用后有更多的氮储留，但无统计学差异。 v术后使用氨基酸BCAA 35% 52% 100%，其中35% 氮平衡最好。40% 45% 50%中45%最好。（大白 鼠） 氨基酸-谷氨酰氨 v谷氨酰氨的作用 防止肌肉分解 促进胃肠愈合 支持肝脏，预防脂肪肝 强化免疫系统，用于骨髓移植和AIDS 改善抑郁、愤怒和疲劳。 癌症和衰老 电解质-钠 v总量为4550mmol/kg，40%在细胞外液，9%在细 胞外液，47%在骨骼。1g NaCl含17mmol N

18、a+ v生理需要量（NaCl）4.59g（76.5153mmol） v尿排泄90%，汗和粪35 mmol，机体若停止摄钠， 肾排泄几为零。 vTPN时钠40120 mmol/d，量出为入。 v在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗 透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正。 电解质-钾 v总钾4854mmol/kg，98%细胞内，2%细胞 外。日需钾2.5g。8090%肾排泄， 810mmol粪排，68mmol汗排。不摄钾时 肾能排钾1030mmol。 v应激状态下，每日消耗600800g瘦体组织， 释放出5570mmol钾。合成瘦体组织100g需 钾3555mmol。 电解质-钾 v低钾

19、时，血钾下降1mmol/L体内丢钾100 200 mmol，血清钾 3mmol/L时，下降1mmol/L，体 内丢钾200400mmol。 v低钾时每日补68g，严重时可达20g。 v输钾速度1g/h，严重时可达2g/h。 vTPN一般每日补钾60100mmol（约4.5 7.5g KCl） v细胞外液的钾需15小时才能与细胞外液达到平 衡，有疾病时明显延长。 电解质-钙 v总量7001200g，99.7%以骨盐存在，消化 道排泄占80%，肾排占20%。 v成人需钙0.61g/d（口服），TPN时 200400mg（0.51g CaCl2）及维生素 D200IU。 v尿钙13372mg/d，汗

20、液15mg/d。 v血清总钙正常值：2.12.55 mmol/L。 （血气钙离子参考值 1.121.32 mmol/L） 电解质-镁 v体内总量1224g，正常值0.81.2mmol /L（23 mg/dL）。1g MgSO4 含镁8mmol（200 mg）。 镁缺乏诊断应用镁负荷试验 vPN时每天补镁量1214mmol（1.41.7g MgSO4 ， 57ml25% MgSO4 ） v胃肠道丢失增加时补镁量增加，12g/d可预防低 镁。 v补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时不会 中毒，肾功能不全时补镁要慎重。 vMg7.5mmol/L心脏 停搏。 电解质-磷 v总量400800g，87.

21、6%为骨盐，肾排60%，正常浓 度是0.871.46mmol/L（2.54.5 mg/dL）。600IU/d, VitC 1g/d 的治疗无预防性研究，但不宜超过此范围。 v再灌注手术（CABG）维生素要求增高。 全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA ) 的应用 v概念：将营养素全部混合于一个容器内，称为 TNA或全合一溶液 v外周TPN渗透压低于600mOsm/L 混合顺序： 1.微量元素和电解质入氨基酸溶液 2.磷酸盐入葡萄糖液 3.将1，2入三升袋 4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳 5.将4入三升袋 6.排气，摇匀混合物 全合一 ( Total Nutr

22、ient Admixture,TNA )配置注意事项 v混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应 避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。 v钙和磷应分别稀释。 v混合液中尽量不加用其它药物。 v液体总量1500ml，葡萄糖浓度在023%间。 v现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。不 用时在4保存。 v电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。 一价阳离子浓度150mmol/L，Mg 3.4 mmol/L, Ca1.7mmol/L PN的配伍禁忌 v钙和磷：PH、温度、浓度、氨基酸浓度、放 置时间、钙盐种类。 v胰岛素、肝素、西咪替丁、氨茶碱在静脉营 养制剂中稳定。 v确保营养液

23、的安全有效，不主张在其中加入 其他药物。 肠外营养的常规监测 v每日出入水量 v体温、脉搏、呼吸变化、神志 v尿糖和血糖，开始24/天，稳定后2天1次 v电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电 解质紊乱时随时监测。 v血常规、肝肾功能，蛋白浓度，12次/周。血脂1 次/2周 v血脂廓清试验，1次/周 v体重，营养评价和氮平衡，12次/周 v血气分析，最初1次/日，正常后1次/12周 肠外营养的特殊监测 v血清渗透压（285310mOsm/L），计算公 式：2 (Na+k+)+血糖+尿素氮（mmol/L） v24小时尿钠（130217mmol/d）尿钾 （50100 mmol/d ），

24、代谢紊乱时1次/天 v胆囊的B超检测，TPN超过两周者1次/周 v血清氨基酸谱分析，1次/周 v血清微量元素和维生素含量 v微生物污染的监测 成人不同病生理状态下每日需要 水 ml/kg 热量 kcal/kg 氨基酸 g/kg 葡萄糖 g/kg 脂肪 g/kg 钠 mmol /kg 钾 mmol /kg 钙 mmol /kg 镁 mmol /kg 基 本 30300.72211. 4 0.70. 9 0.110.04 消 耗 50501.52532320.150.15 0.2 高 代 谢 100 150 506033.573434340.20.3 0.4 例1-成人（限液） v水：1530 m

25、l v热量：2100kcal NPC1750Kcal v氨基酸：N 13.5 g （11.4%乐凡命750ml） v葡萄糖：250g （50%葡萄糖500ml） v脂肪：75g （30%脂乳250ml） v胰岛素：2562IU v本制剂的糖脂供能比为（4：3）热氮比1： 130 渗透压 1639mOms/l 危重病人TPN的实施原则 v合理供能，避免过度营养，外科危重病人 HB公式计算的BEE增加1020%或2535 kcal/kg.d（NPC） vNPC由糖，脂肪双能源供应，糖34g/kg.d， （不高于5g/kg.d，不低于100g/d）；脂肪 2040%，11.5 g/kg.d。 v降低

26、热氮比 NPC:N 100kcal：1g 危重病人营养支持精氨酸（Arg） v危重病人高代谢状态下Arg成为必须氨基酸。 v作用 v增加氮潴留，促进蛋白合成 v改善肠粘膜屏障，减少细菌易位 v改善免疫防御及调节 v其代谢产物NO对急性胰腺炎有保护作用 心功能不全营养代谢特点 组织缺氧，水钠潴留 能量消耗增加：呼吸肌，心肌作功增加 血浆蛋白降低，出现低蛋白血症，贫血 电解质失衡 微量元素改变：急性心梗时锌下降，铜上升。体外术 后均下降，但Cu/Zn上升。 心功能不全围手术期营养支持 v营养不良合并心衰，宜短期营养支持，纠正贫血及低蛋白血 症，不强调高水平 v限制能量供给，维持较低水平。术后早期（

27、7-10天）不强调 达到氮平衡。 v术后早期以PN为主，过渡到EN，予低脂低氮食品。 v控制液体入量 v过高游离脂肪酸，加重心肌损害。TPN时葡萄糖150-300g/d， 脂肪25g/d，氮量5-10g/d。限液，浓度高，须CVP输入。 FDP对心肌，肝细胞保护作用，5-10g/d。 术后营养治疗 v能量 BEE x 应激系数：轻度应激（25 Kcal/kgd） 为1.3；中度应激（25-30Kcal/kgd） 1.5 ；重度应 激（30-35 Kcal/kgd ）2.0 v氮量：NPC:N为100Kcal:1g v糖脂比（1-2）：1 v时机 无循环不稳定或电解质酸碱平衡紊乱，术后 第1日可PN。 v静脉高营养演变为营养治疗和代谢支持。 肝不全的营养肝功能治疗 v代谢改变 v轻度或中度肝损害，无显著血糖变化。肝硬化 时机体往往处于胰岛素抵抗（I