肺栓塞的诊断及防治孙英贤

1、 肺栓塞 （Pulmonary Embolism，PE）： 各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床 综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓 塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等 肺梗塞（Pulmonary Infarction）： 肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血 流受阻或中断而发生的坏死 约1015的肺栓塞病例发生肺梗塞 （肺的双重血供）。肺栓塞的病理和临床改 变取决于肺血循环的状态和栓子的大小 定定 义义（Definition） 定定 义义（Definition） 血栓栓塞：82.2% 脂肪栓塞：3.3% 羊水栓塞：1.1% 肿瘤栓塞：13.3 羊水栓塞 1.1% 肿瘤栓塞 13.3% 脂

2、肪栓塞 3.3% 血栓栓塞 83.3% 血栓栓塞血栓栓塞 脂肪栓塞脂肪栓塞 羊水栓塞羊水栓塞 肿瘤栓塞肿瘤栓塞 栓塞的来源和分布栓塞的来源和分布 v最常见来源于髂静脉和股静脉及盆腔静脉 v血栓栓塞起源于上肢静脉或右心房、右心室者 较少见 v血栓一旦进入静脉循环，约65%可分布于两肺， 20%分布于右肺，10%分布于左肺 v双肺下叶受累的机会为上叶的4倍 栓塞的来源和分布栓塞的来源和分布 栓塞的来源和分布栓塞的来源和分布 栓塞的来源和分布栓塞的来源和分布 1856年Rudolf Virchow假设发生静脉 内凝血的三要素: 1)血管壁的局部损伤; 2)高凝; 3)血液淤滞. 高凝状态引证评论 V

3、因子基因突变Bertina3 Ridker5 谷氨酸取代了506位点上的精氨酸， 避免V因子被激活的C蛋白灭活 抵抗激活的C蛋白Zoller8抵抗激活的C蛋白分子的背景是异质 性 C蛋白基因突变Allaart7与C蛋白缺陷有关 S蛋白缺陷Gladson9S蛋白是C蛋白的辅助因子 抗纤维蛋白酶III缺陷Hirsh10自体优势遗传 纤维蛋白溶酶原缺陷Hach-Wunderle11纤维蛋白溶酶原功能正常 抗磷脂抗体Hughes12包含抗心磷脂抗体以及狼疮抗凝剂； 与动静脉血栓形成有关 VIII因子浓度升高Koster13静脉血栓形成的相对危险度是5倍， 此类患者V因子浓度较高 1500IU/L 静脉

4、血栓相关的高凝状态 病因病因（Etiology） 手术/缺少活动/创伤 年龄大 口服避孕药/妊娠/产后 癌症（有时为隐性腺癌）和癌症化疗 中风/脊髓损伤 中心静脉导管留置 促使静脉血栓形成的获得性因素 病因病因（Etiology） PE的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病 和高血压； 美国因静脉血栓（PE及深静脉血栓）住院 人数650 000年，死亡人数 100 000人 年，其死亡率占全死亡原因的第三位； 不经治疗的PE死亡率20%30，诊断明 确并经过治疗者死亡率降至28。 临床流行病学临床流行病学（Epidemiology） 静脉血栓栓塞的风险分静脉血栓栓塞的风险分 布布 美国450 -

5、600，000 发作 /年 113 163 147 167 83 124 112 127 40 52 46 53 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Dx/100,000/year PE DVT VTE 临床流行病学临床流行病学（Epidemiology） 静脉血栓栓塞：危险度的人口统计学分 析 美国黑人，白人 静脉血栓栓塞的发病率 1.22 1.83/1000 DVT 0.48 1.24 PE 0.34 0.69 临床流行病学临床流行病学（Epidemiology） 绝大多数PE生前未能得到正确诊断。据国内外尸检报告，PE的尸检检出率高达6779。 漏诊的原因

6、主要是： 医生对该病认识不足 缺乏必要的诊断手段 临床流行病学临床流行病学（Epidemiology） 未处理者死亡率30% （vs 2-8%） 占院内急诊死亡的10 -15% 每年死亡100 - 200，000人（US） 未诊断者 50% 1.5mm 转换带移至V5 、aVF导联呈Qs波，但无Qs波 QRS轴90或不确定 肢导联低电压 、aVF、T波倒置或V1-V4导联 T波倒置 物理检查 胸部胸部X X线平片线平片 可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增 加； 栓塞部位肺血减少（Westermark征）； 未受累部呈现纹理相应增多（即肺血分布不匀）； 肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影，

7、形状不一，常 累及肋膈角，患侧膈肌抬高及胸腔积液（少量中 量）； X线胸片也可“完全正常”。 物理检查（Physical Examination） 动脉血气检查动脉血气检查 PE的筛选方法； 肺血管床堵塞1520时可出现低氧血症，发 生率约76，PaO2也可完全正常； 93有低碳酸血症； 8695有P（Aa）O2增大； 后二者正常可能有助于排除较大的PE。 实验室检查（Laboratory Examination） 超声心动图超声心动图 直接征象：直接看到血栓（超声见到血栓与预后不 良有关）。 间接征象：右室扩张、右室壁运动减弱、室间隔运 动异常、RVLV比值增大（0.5），肺动脉扩张 和三尖

8、瓣返流流速增快（33.5ms）。 最近报道，右室局部室壁运动异常为急性PE的特异 性征象。与其他引起右室收缩负荷过重的疾病不同， 急性PE引起的室壁运动异常并不影响右室游离壁心 尖部分。 物理检查（Physical Examination） 物理检查（Physical Examination） 通气灌注扫描通气灌注扫描 影像学检查（Radiology） 临床可能性 扫描分类80-10020-790-19总的可能性 例数 PE/PTS(%) 例数PE/PTS(%)例数PE/PTS(%) 例数PE/PTS(%) 高度可疑28/29(96)70/80(88)5/9(56)103/118(87) 中度

9、可疑27/41(66)66/236(28)11/68(16)104/345(30) 低度可疑6/15(40)30/191(16)4/90(4)40/296(14) 接近正常/正 常 0/5(0)4/62(6)1/61(2)5/128(4) 总计61/90(68)170/569(30)21/228(9)252/887(28) PIOPED: 肺栓塞情况 通气灌注扫描通气灌注扫描 正常扫描主要排除PE 敏感度41% 较CTA-CT血管造影应用少 影像学检查（Radiology） 通气灌注扫描 通气灌注扫描 通气灌注扫描 通气灌注扫描 识别14 - 44%的VQ 扫描难以确定的PE 精确到肺段水平

10、可以诊断其他胸内病 变；可以联合下肢静 脉CT造影 更快，更便宜，创伤 更小，比肺动脉造影 更易普及。 CTCT血管造影血管造影 影像学检查（Radiology） CT血管造影 CTCT血管造影血管造影 对周围性PE（亚肺段PE ）精确度稍差 敏感度 71-84% 无需静脉内碘造影剂 可以联合检查（下肢和盆腔MR静脉 造影） 空间分辨率低，时间长，昂贵，较 CT不易普及 MR血管造影 肺动脉造影肺动脉造影 目前公认的诊断PE的金指标。具有较高的敏感性及特异性。 PE的肺动脉造影征象有： （1）血管腔内充盈缺损 （2）肺动脉截断现象 （3）某一肺区域血流减少 PE诊断的金标准 缺点 死亡率 2.

11、0并且并且 稳定，中断肝素治疗（稳定，中断肝素治疗（1A ） 肾功能正常 严重肾功能衰竭 LMWH优于UFH （2C） UFH优于LMWH（2C） 高度怀疑 诊断性检查诊断性检查 同时抗凝治疗同时抗凝治疗 （1C1C） 大块肺栓塞 溶栓、介入、手术溶栓、介入、手术 治疗（Treatment） 导管抽吸或粉碎术导管抽吸或粉碎术 大多数PE患者，不推荐 适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病 情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者 肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术 大多数PE患者，不推荐适用：某些不能接受溶栓治 疗、病情严重患者，或病情严重、没有充分时间进行 静脉溶栓治疗的患者 腔静脉阻

12、断腔静脉阻断- -腔静脉滤器腔静脉滤器 适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充 分抗凝治疗血栓再发者 治疗（Treatment） 介入治疗（Interventional Treatment） 肺栓塞长期治疗策略肺栓塞长期治疗策略 可逆性PE首发 首次特发性PE 癌症患者PE 抗磷脂抗体阳性 或具有两个以上 血栓形成倾向 PE复发 抗凝血酶缺乏、蛋白 C或蛋白S缺陷因子V Leiden和促凝血酶 20210基因突变、同 型半胱胺酸血症或因 子VIII水平高 3个月个月 6个月个月 12个月个月 长期长期 *可能需要长期治疗 3个月 612个月长期* 36个月 12个月长期* 长期* 61

13、2个月 缓解疼痛和增加氧供（非甾体抗炎药）： 可能比麻醉剂缓解胸膜炎痛更有效； 暂时性机械通气； 多巴酚丁胺：具有正性肌力和肺动脉扩张作用； 一般来说，不应要求使这些病人增加容量负荷，因 为心室间相互作用可导致左心排量进一步降低。 对存在肺动脉高压和卵圆孔未闭病人，吸入一氧化 氮可能逆转右向左分流，改善氧合作用。 辅助治疗 无症状 （5%） 大约 50% 的 DVT 伴 PE的患者 无症状性 70-90% 的术后伴 PE 的患者 无症状 1/2 的伴慢性血栓栓塞性肺动脉高压的VTE病人无 症状 无典型 （22%） 通常不典型，症状轻微 通常为呼吸困难 肺梗塞症状 （65%） 咯血和/或胸膜炎性

14、胸痛 循环衰竭 （8%） 临床表现（Manifestation） 静脉血栓栓塞（静脉血栓栓塞（VTEVTE）及干预目标）及干预目标 肺栓塞危险概率肺栓塞危险概率 机械性预防机械性预防 分级加压弹力袜（分级加压弹力袜（GCS）：可减少72%的非整形术后DVT； 间歇性充气压迫（间歇性充气压迫（IPC）：）：可防止静脉血流停滞，从而预防静脉血栓形成，并 似乎增高全身血管内皮纤溶活性。 常规抗凝剂常规抗凝剂 普通肝素 间接凝血酶抑制剂 （需要抗凝血酶） 加速Xa 因子和凝血酶的抑制 1000X 双香豆素类 减少维生素K 依赖性凝血因子， 如凝血酶原 “直接凝血酶抑制剂” 低分子量肝素低分子量肝素 通

15、常与肝素一样有效 与蛋白和内皮的结合性较弱 可预计性高，半衰期更长 出血更少 每日剂量无须实验室监测 分型 Enoxaparin （Lovenox） Dalteparin （Fragmin） Ardeparin （Normiflo） Nadroparin （Fraxiparin） Tinzaparin （Innohep）Reviparin （Clivarine） X因子抑制剂因子抑制剂 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 肝毒性 （4-10%） 药物性预防药物性预防 （PREVENT Study） 溶栓治疗溶栓治疗 副作用 HIT： 血小板计数70-100109/L可继续治疗； 若血小板计数更低

16、，则可停药。 肝素过量导致的出血：通常停药后凝血功能恢复，必要时可 用硫酸鱼精蛋白中止肝素的抗凝作用，硫酸鱼精蛋白1mg能 中和肝素不少于100U； 华法林过量导致的出血：停药2天凝血功能恢复，必要时应用 维生素K110mg皮下或肌肉注射；紧急情况下，输新鲜血浆或 浓缩血因子能迅速终止出血 慢性肺动脉栓塞 外科手术： 肺血栓动脉内膜切除术 如果手术成功，能够降低，有时甚至治愈肺动脉高压。 谢谢！ 栓塞的来源和分布栓塞的来源和分布 手术/缺少活动/创伤 年龄大 口服避孕药/妊娠/产后 癌症（有时为隐性腺癌）和癌症化疗 中风/脊髓损伤 中心静脉导管留置 促使静脉血栓形成的获得性因素 病因病因（Et

17、iology） 肺栓塞 解剖阻塞神经体液作用 肺动脉压力 右心室后负荷 右心室扩张/心 功能不全 右心室排血量室间隔移向左心室 左心室前负荷 左心室排血量 体循环灌注 右心室壁张力 右心室氧需 右心室缺血 右心室氧供 冠状动脉灌注 低血压 体循环灌注 病理生理学病理生理学（Pathophysiology） 117例既往无心肺疾病的PE患者的症状 症状 呼吸困难 胸痛 咳嗽 下肢肿胀 下肢疼痛 咯血 心悸 喘气 心绞痛样疼痛 发生率（%） 73 66 37 28 26 13 10 9 4 临床表现（Manifestation） 物理检查（Physical Examination） 通气灌注扫描通气灌注扫描 影像学检查（Radiology） 临床可能性 扫描分类80-10020-790-19总的可能性 例数 PE/PTS(%) 例数PE/PTS(%)例数PE/PTS(%) 例数PE/PTS(%) 高度可疑28/29(96)70/80(88)5/9(56)103/118(87) 中度可疑27/41(66)66/236(28)11/68(16)104/345(30) 低度可疑6/15(40)30/191(16)4/90(4)40/296(14) 接近正常/正 常 0/5(0)4/62