德宏州梁河县光坪锡矿“7·25”事故调查报告

1、德宏州梁河县光坪锡矿“725”事故调查报告 2015年7月25日，德宏州梁河县光坪锡矿第三采选厂发生事故，造成11名作业人员被困井下，经42个多小时连续救援，7月27日凌晨被困人员全部安全救出，直接经济损失75.3万元。根据国务院安委会办公室关于对云南省德宏州梁河县光坪锡矿“725”重大坍塌涉险事故查处挂牌督办的函（安委办函201591号），2015年7月28日，经云南省人民政府批准，依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号），成立了由省安全生产委员会办公室副主任、省安全监管局副局长汤忠明为组长，德宏州委常委、常务副州长柳五三为副组长，省安全监管局，德宏州监察局、公安局、安全监管

2、局、国土资源局、工会等单位组成的省政府德宏州梁河县光坪锡矿“725”事故调查组（以下简称事故调查组），聘请云南省水文、地质、采矿专业等方面的专家，深入事故现场参与事故技术调查工作，并邀请德宏州人民检察院派员参与事故调查。事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料，询问有关当事人、综合分析和专家技术组论证，查清了事故发生的经过、类别、经济损失和事故原因，认定了事故性质，提出了事故防范措施建议。现报告如下：一、事故单位基本情况（一）梁河县光坪锡矿概况梁河县光坪锡矿位于德宏州梁河县河西乡丝光坪村，距县城18km。该矿于1984年12月31日首次以梁河县丝光坪乡锡矿取得营业执照（梁集工字253号），属

3、村办集体所有制企业。1990年10月10日，工商营业执照的企业名称变更为梁河县河西乡丝光坪锡矿，法定代表人为徐大启，该矿由第一车间、第二车间、第三车间组成。1999年，经过十多年的开采，梁河县光坪锡矿地表矿石基本采完、矿石品位下降，矿山生产经营陷入困境。2000年8月，光坪村90%的村民以集资入股的方式，在原梁河县光坪锡矿第二车间、第三车间的基础上成立了梁河县光坪锡矿第二采选厂、第三采选厂。第二采选厂、第三采选厂分别注册了企业独立法人营业执照，属于梁河县光坪锡矿的二级单位。第二采选厂法定代表人为尹有庄，工商营业执照号为：5331221000433，经营范围为锡精矿采选，2008年2月17日进行

4、了税务登记，组织机构代码为：72529521-3。第三采选厂法定代表人为陈永益，工商营业执照号为：5331221000434，经营范围为锡精矿采选，2008年2月18日进行了税务登记，组织机构代码为：725294800。2008年8月17日，工商营业执照企业名称变更为梁河县光坪锡矿，法定代表人为杨祖庆，工商营业执照号为：5331221000354，经营范围为锡精矿采选；2009年3月17日进行了税务登记，组织机构代码为：219120963。2008年，光坪村没有入股参加第二采选厂、第三采选厂的部分村民又恢复了梁河县光坪锡矿一车间，一车间没有办公场所，没有建设选矿厂。一车间为一个独立生产系统，第

5、二采选厂和第三采选厂的矿山部分为一个独立生产系统。2000年10月31日，梁河县光坪锡矿取得由德宏州矿产资源委员会办公室颁发的采矿许可证，2011年10月30日到期后，由云南省国土资源厅进行了延续，证号为：c5300002011103140119703，有效期为：2011年10月31日至2017年10月31日，采矿证许可为地下开采，生产规模为3万吨/年，开采深度为1795-1660m。2012年11月16日，梁河县光坪锡矿取得云南省国土资源厅扩大矿区范围批复（滇）矿复2012第70号，开采深度为21501400 m。2006年12月、2008年11月，梁河县光坪锡矿（第二、第三采选厂）、梁河县

6、光坪锡矿（一车间）首次取得由德宏州安全监管局颁发的安全生产许可证；2009年11月，梁河县光坪锡矿（第二、第三采选厂）获得了德宏州安全监管局延期换证的安全生产许可证；2012年梁河县光坪锡矿提出延期换证申请，要求对两个独立生产系统（梁河县光坪锡矿一车间、梁河县光坪锡矿第二和第三采选厂）分别办理安全生产许可证，延期换证申请材料经梁河县、德宏州安全监管局逐级审查同意后，德宏州安全监管局上报了德宏州安全生产监督管理局关于申请明确梁河县光坪锡矿第二、第三采选厂安全生产许可证申办主体的报告（德安监管201229号），2012年12月18日，云南省安全监管局为梁河县光坪锡矿（第二、第三采选厂）、梁河县光坪

7、锡矿（一车间）分别办理了安全生产许可证延期换证手续。证号为：（云）fm安许证字20120707、（云）fm安许证字20120710，有效期分别为：2012年12月5日至2015年12月4日、2012年12月18日至2015年12月17日。（二）梁河县光坪锡矿经营管理情况梁河县光坪锡矿组织管理机构不健全，法定代表人杨祖庆没有参与矿山生产经营和安全管理工作。实际上由梁河县光坪锡矿第二采选厂、第三采选厂、一车间3个经营实体各自独立生产经营。梁河县光坪锡矿矿山现有采矿、生产探矿工程主要是1798、1726、1688、1630中段平硐，其它坑道已封闭。1798中段与下部三个中段没有联通，是一个独立的生产

8、系统；1726、1688、1630三个中段是一个独立的生产系统，各中段之间相互联通。梁河县光坪锡矿一车间主要开采1798中段，采出的矿石直接销售给附近的云锡梁河公司，2014年3月该经营体解散，1798中段坑道停产封闭；梁河县光坪锡矿第二采选厂主要开采1726至1688中段；梁河县光坪锡矿第三采选厂在1630中段探矿，在距1630平硐口1405 m处西侧支巷60 m处向上掘进一条人行天井，穿过1726中段又向上掘进了40 m在1758水平施工了一条长60 m的1758探矿平巷。3个生产经营单位虽然有过约定，在同一个采矿证范围内的不同中段开采锡矿，但实际开采过程中存在无序开采、交叉作业等现象。（

9、三）事故单位情况事故发生在梁河县光坪锡矿第三采选厂1630探矿平硐。梁河县光坪锡矿第三采选厂，有职工134人，法定代表人为陈永益，厂长濮永刚，选厂日处理原矿能力为150吨，选矿工艺为浮重选。梁河县光坪锡矿第三采选厂2002年开始施工1630探矿平硐，2004年掘进到约1000m左右因未探到锡矿停止施工，2012年又恢复施工至今，主巷道长约1590m，其它3条支巷共施工约500m，坑道施工负责人为王明升。二、事故发生经过及应急处置情况2015年7月25日5时，梁河县光坪锡矿第三采选厂第一班矿工共计11人在组长王兴能的带领下进入该矿第三采选厂1630探矿平硐主巷道掌子面进行掘进作业，6时30分，在

10、坑道内推着矿车往外走的矿工刘永万发现距作业面200米左右的主运输巷道被坍塌物封堵，就向组长王兴能报告，王兴能立即带领被困矿工开展自救。7时左右第二班尹可武班组矿工徐光受、尹兆万在进入1630坑道后发现坑道被堵，7时30分尹兆万跑到坑口将情况报告给坑道值班员王兴相，王兴相立即向坑道负责人王明升报告，7时50分王明升将井下发生事故情况电话报给了在梁河县城的梁河县光坪锡矿第三采选厂厂长濮玉刚。事故发生后，最先发现主坑道被堵的梁河县光坪锡矿第三采选厂第二班尹可武班组8人和随后进入坑道的吴体伟班组10人，在事故现场立即开展救援工作，9时左右，梁河县光坪锡矿第三采选厂厂长濮玉刚到达事故现场，组织企业管理人

11、员、其他班组、选矿车间共70余人参加救援，在救援2小时后，仍未发现冒顶位置，濮玉刚又安排工人到上部其它坑道查看，认识到事故的严重性，于12时左右分别用电话向河西乡、梁河县安全监管局领导进行了汇报，请求增援。梁河县安全监管局领导接到梁河县光坪锡矿第三采选厂电话报告后，立即向梁河县人民政府值班室、德宏州安全监管局值班室以及县主要领导进行了报告。梁河县政府及时启动应急预案，迅速成立了以县委副书记、县长李奇为组长，常务副县长赵家德为副组长的事故应急救援领导小组，带领梁河县安监、国土、人社、民政、工信、公安、消防大队、卫生、工会、监察、交通、电力、通信、德宏矿山救护队、武警、公安边防、解放军官兵等各方救

12、援力量以及河西乡政府等单位有关人员赶到事故现场组织开展救援工作。德宏州委书记王俊强、州长龚敬政、州委副书记何汝利、常务副州长柳五三、州委常委政法委书记郭志德、副州长刀晓瑞等领导立即赶赴现场，指挥各级各部门全力投入救援。省政府接到事故报告后，刘慧晏副省长立即率省政府工作组于7月26日零时20分抵达事故现场，成立了由省、州、县三级有关部门组成的事故救援指挥部，下设综合协调办公室、抢险救援组、卫生医疗救护组、群众安抚组、宣传报道组、后勤保障组、供电通信保障组、交通保障治安稳定组、事故调查组等9个工作组，全力开展救援工作。国家安全监管总局派出周彬监察专员、矿山救援指挥中心邹维纲主任带工作组赴事故现场指

13、导事故抢险救援工作。7月26日16时，省委李纪恒书记、省长陈豪赶赴事故现场指挥救援工作。指挥部调集各种救援力量全力开展现场救援。在救援过程中，德宏州、梁河县、河西乡各级各部门出动救援人员1824人次，出动车辆89辆，动用各类救援设备800余套，省安全监管局调集大理、保山2支矿山专业救护队，通过不间断轮班作业，至7月27日1时11分，11名矿工被成功救出，无人员伤亡，事故现场救援工作结束。三、事故调查取证情况（一）梁河县光坪锡矿矿区地质情况梁河县光坪锡矿开采的矿体属原国家出资探明的云南省梁河县河西乡来利山锡矿区丝光坪矿段的主体部分。矿区地层为中石炭统浅变质碎屑岩，岩性以砂岩、板（泥）岩为主，夹有

14、大理岩层，富水性弱中等，属较软岩体。矿山开采的4号矿体赋存于中石炭统浅变质碎屑岩的断层破碎带中。矿区地质构造发育，光坪锡矿处于三锅疆来利山断裂带内，其中f6断层呈近南北向s形展布，长度大于5000m，纵贯光坪锡矿，在矿区内倾向东，倾角7090;f15断层呈北西向展布，横贯光坪锡矿南部，长度1000m，破碎带宽540m，断层倾向东，倾角1535，是矿区的主要容矿构造；在矿区西部被f6断层切割。（二）梁河县光坪锡矿“725”事故现场勘查情况发生“725”事故的地段位于梁河县光坪锡矿第三采选厂1630中段探矿平硐内。梁河县光坪锡矿第三采选厂在1630中段1405m处，向西60米支巷内沿270方向以约

15、45坡度向上掘进一条断面1.7m1.4m的人行天井，穿越1726中段向上约40m后，在1758m标高掘进有一条60m长的探矿平巷（盲巷），并在1726中段施工了一条联络巷。本次事故堵塞1630探矿巷道的堆积物来自1726中段以上的人行天井上部1758平巷坍塌。经调查，地表距1758平巷高差约150180m，地面未发现变形和塌陷迹象。从堆积物碎石体特征来看，坍塌层位处于f6断层西盘片理化板岩带，该带受断裂影响裂隙发育，透水性相对较好，地下水富集易增加荷载，软化板岩岩体，致使1758平巷产生岩体坍塌，呈粘稠状的碎屑流沿人行天井下泻至1630平硐后，沿平硐向南流出49m，向北流出40m，淤塞井巷，造

16、成事故。（三）梁河县光坪锡矿技术报告情况2010年以前，梁河县光坪锡矿没有完整的地质勘探资料，没有开采设计，矿山只是参考由云南地质矿产开发局第四地质大队提交的梁河县光坪锡矿小矿简测地质报告、梁河县光坪锡矿开采设计方案说明书的相关资料进行开采。2010年后，梁河县光坪锡矿委托地质勘查单位进行了矿产资源储量核实、委托设计单位补做了矿山开采设计及安全专篇，但矿山未按设计开采，一直采取边探边采的方法进行探矿采矿。1.矿产资源储量核实报告云南省梁河县光坪锡矿资源储量核实报告中核实的高程、储量核实报告评审意见书中的高程和采矿证上载明的高程不相符。2010年9月25日，腾冲县金山地矿科技服务有限责任公司提交

17、的云南省梁河县光坪锡矿资源储量核实报告，核实范围为开采深度（标高）为1890-1750m；2010年9月1日，云南省国土资源厅矿产资源储量评审中心出具的云南省梁河县光坪锡矿资源储量核实报告评审意见书（云国土资矿评储字2010274号）中标明开采深度（标高）2150-1750m；2000年10月31日，德宏州矿产资源委员会办公室颁发的梁河县光坪锡矿原采矿证载明的开采深度为1660-1795m，高程范围1750-2150m，梁河县光坪锡矿现有的采矿许可证载明的开采深度1795-1660m。2.矿山开采设计安全专篇2012年5月，云南金诚信力合矿山工程设计院有限公司编制的梁河县光坪锡矿v4矿体采矿工

18、程开采设计说明书、梁河县光坪锡矿v4矿体采矿工程开采设计安全专篇与开采现状不相符。据调查，设计单位依据云南省梁河县光坪锡矿资源储量核实报告核实的采矿证范围内1795-1750m之间的资源量，及其1750-1660m之间原国家出资探明的资源量进行开采设计编制工作，但储量核实报告中没有对1750m以下矿山已有的1726、1688、1630中段等工程进行描述，相关图件中也没有标注。设计单位也没有对矿山原工程状况进行认真踏勘，编制的开采设计与当时的实际状况相脱节，不符合矿山的实际，不能够指导矿山开采工作矿山未按设计开采。3.矿山安全现状评价和安全标准化评审报告2012年11月、2013年10月，昆明阳

19、光安全科技工程有限公司分别出具了梁河县光坪锡矿第二、第三采选厂采矿工程安全现状评价报告、梁河县光坪锡矿（第二、第三采选厂）地下矿山安全标准化评审报告。由于该公司没有认真查阅矿山开采设计，没有对矿山安全情况进行认真检查，出具的报告与矿山现状不相符。4.矿山历史上超层越界开采矿山现有的部分采矿、生产探矿工程历史上存在超层越界问题。2003年梁河县光坪锡矿开始施工的1688平硐开口位置，在西部超采矿证范围22米。2002年梁河县光坪锡矿第三采选厂开始施工的1630探矿平硐开口位置，在采矿证许可最低标高1660m以下30米，在西南方向超采矿证范围70米。2010年，地质勘查单位对该矿山进行矿产资源储量

20、核实测量时发现硐口位置在采矿证范围以外，向企业指出了1630探矿平硐越界问题，2012年11月16日，梁河县光坪锡矿在省国土资源厅办理了扩大矿区范围批复，开采深度为21501400 m。（四）事故发生前梁河县气象情况梁河县气象局降水实测资料显示，2015年7月15日至24日出现持续降雨，10天总降雨量249.4mm，其中1719日出现连续3天大雨天气，23日出现暴雨，24日出现大雨，强降雨在当地也属少见，连续强降雨为地下水下渗并富集于片理化板岩带提供了特殊条件。（五）事故发生前安全监管情况2015年1至7月份，梁河县人民政府，县安监、国土和河西乡等部门认真落实云南省、德宏州关于进一步加强春节期

21、间非煤矿山安全生产工作的通知、金属非金属矿山禁止使用有关设备及工艺的通知、关于切实做好春节后停工停产非煤矿山企业复工复产安全生产工作的通知、关于做好汛期非煤矿山安全生产工作的通知 ，梁河县印发了梁河县人民政府办公室关于印发梁河县非煤矿山转型升级实施细则的通知，转发了云南省、德宏州安委办关于切实强化安全生产大检查立即开展非煤矿山安全生产专家排查隐患工作的紧急通知（梁安委201514号）。在及时将以上文件下发到各有关企业，要求企业认真加以贯彻落实，切实加强安全监管的同时，梁河县开展了针对非煤矿山企业的安全生产大检查、矿山攻坚克难、转型升级、安全防汛度汛工作，深入开展“专家会诊监管、风险分级监管、微

22、信助力监管”活动。梁河县安全监管局分别于2015年1月12日、3月17日、5月19日、7月8日对该矿进行4次检查，省级聘请的非煤矿山专家实地开展检查1次，发现的问题和隐患当场书面告知企业，责令进行及时整改。四、事故原因及性质（一）直接原因1.矿山存在重大事故隐患。梁河县光坪锡矿第三采选厂1630人行天井上部施工的1758探矿平巷未采取有效的安全防范措施，1630探矿平硐深部500米左右为独头掘进工作面，没有第二个安全出口，存在重大隐患。2.当地少见的长时间强降雨连续下渗，富集于矿区f6断层西盘片理化板岩带，在增加荷载的同时，软化岩体，致使1758探矿平巷岩体坍塌，粘稠状碎屑流沿人行天井下泻，淤

23、塞人行天井和1630井巷的部分段位，造成事故。（二）间接原因1.矿山开采秩序混乱。多年来，梁河县光坪锡矿在1 个采矿证范围内，在矿山资源不清、没有工程技术人员指导的情况下，分别由梁河县光坪锡矿一车间、梁河县光坪锡矿第二采选厂、梁河县光坪锡矿第三采选厂开采同一个矿段，边探边采、无序开采，交叉作业，长期超层越界开采。2.矿山未按设计开采。2012年5月，矿山委托设计单位补做了矿山工程开采设计和安全专篇，但矿山一直沿矿脉边探矿边采矿，开采设计和矿山开采形成两张皮。3.安全生产教育培训不到位。井下特种作业人员未全部持证上岗。4.技术服务机构工作不到位。腾冲县金山地矿科技服务有限责任公司对梁河县光坪锡矿

24、采矿证开采深度1660-1795m范围内的资源储量没有进行认真核实；云南金诚信力合矿山工程设计院有限公司编制的矿山开采设计依据不充分、没有结合矿山原有工程进行设计，补做的矿山开采设计不能够指导矿山开采工作；昆明阳光安全科技工程有限公司没有对矿山安全生产情况进行认真检查，出具的安全现状评价和矿山安全标准化评审报告与矿山实际情况不相符。5.监督管理不到位。国土资源部门对梁河县光坪锡矿长期超层越界开采，未及时有效制止，特别是2002年开始施工的1630探矿平硐超采矿证范围未深入矿井检查督促整改，地质灾害治理有盲区；安全监管部门对安全生产许可证审核把关不严，对该矿通风系统不完善、安全出口不符合规定等重

25、大隐患未能被及时发现并督促整改。（三）事故性质梁河县光坪锡矿“725”事故是一起责任事故。五、对事故责任单位和责任人处理建议（一）责任单位1.梁河县光坪锡矿。该企业管理机构不健全，未开展生产经营活动，存在一矿多证照情况，矿区内各采选厂独立生产经营，无序开采，交叉作业，存在重大事故隐患，依据安全生产法第九十九条规定，由梁河县安全生产监管局责令限期消除事故隐患。（1）梁河县光坪锡矿第三采选厂。对安全生产工作重视不够，安全管理混乱、开采秩序混乱，安全教育培训不到位，事故隐患和地质灾害排查整治工作开展不深入，安全度汛防范措施不扎实，1758探矿平巷、1630探矿平硐存在重大事故隐患，对该事故的发生负有

26、重要责任，依据安全生产法第一百零九条第（一）款规定，依法承担相应的赔偿责任，由梁河县安全生产监管局处以罚款20万元；“725”较大涉险事故发生后迟报事故，依据生产安全事故信息报告和处置办法（国家安全监管总局令第21号）第二十五条规定，给予警告，由梁河县安全生产监管局并处3万元以下的罚款；2012年11月以前超层越界开采，依据中华人民共和国行政处罚法第二十九条规定，违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚。（2）梁河县光坪锡矿（第二、第三采选厂）。在矿区内边探边采、无序开采，交叉作业，矿山存在重大事故隐患，不具备法律法规规定的安全生产条件，依据非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法（国家安全监

27、管总局令第20号）第三十条第（三）款规定，由云南省安全生产监督管理局依法撤销安全生产许可证。（3）梁河县光坪锡矿一车间。2014年3月，梁河县光坪锡矿一车间终止生产经营活动，依据非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法（国家安全监管总局令第20号）第三十一条第（一）款规定，由云南省安全生产监督管理局依法注销梁河县光坪锡矿一车间安全生产许可证。2.腾冲县金山地矿科技服务有限责任公司对梁河县光坪锡矿采矿证开采深度1660-1795m范围内的资源储量没有进行认真核实，对事故的发生负有一定责任，依据中华人民共和国行政处罚法第二十九条规定，违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚。由云南省国土资源厅通报

28、批评，责令该公司对其业务进行全面整改。3.云南金诚信力合矿山工程设计院有限公司编制的矿山开采设计依据不充分、没有结合矿山原有工程进行设计，补做的矿山开采设计不能够指导矿山开采工作，对事故的发生负有一定责任，依据中华人民共和国行政处罚法第二十九条规定，违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚。由云南省住房和城乡建设厅通报批评，责令该公司对其业务进行全面整改。4.昆明阳光安全科技工程有限公司没有对矿山安全情况进行认真检查，出具的安全现状评价报告和矿山安全标准化评审报告与矿山实际情况不相符，对事故的发生负有一定责任，依据中华人民共和国行政处罚法第二十九条规定，违法行为在二年内未被发现的，不再给予

29、行政处罚。由云南省安全生产监督管理局通报批评，列为2015年安全生产中介服务机构重点整顿单位，责令该公司对其业务进行全面整改。5.责成梁河县县委、县政府和德宏州安监局、国土局向德宏州委、州政府作出书面检查。（二）责任人1.杨祖庆，梁河县光坪锡矿法定代表人。未参与矿山生产经营和安全管理工作，未履行安全生产法规定的安全生产管理职责，对该生产安全事故发生负有领导责任，依据安全生产法第九十二条规定，由梁河县安全生产监管局处上一年年收入百分之三十的罚款。2.濮玉刚，梁河县光坪锡矿第三采选厂厂长。发生“725”事故后，迟报事故，依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十五条第（二）项规定，由梁河县安全生产监

30、管局处上一年年收入百分之六十的罚款；未认真履行安全生产法规定的安全生产管理职责，未及时有效检查消除生产安全事故隐患，对该生产安全事故发生负有重要领导责任，依据安全生产法第九十二条规定，由梁河县安全生产监管局处上一年年收入百分之三十的罚款。3.陈永益，梁河县光坪锡矿第三采选厂法定代表人。未履行安全生产法规定的安全生产管理职责，对该生产安全事故发生负有领导责任，依据安全生产法第九十二条规定，由梁河县安全生产监管局处上一年年收入百分之三十的罚款。4.王明升，梁河县光坪锡矿第三采选厂1630平硐负责人。未全面履行安全生产管理职责，未认真组织实施安全生产规章制度，未认真检查、消除事故隐患，对该生产安全事

31、故发生负有管理责任，依据云南省安全生产条例第五十四条规定，由梁河县安全生产监管局处5000元的罚款。5.罗维道，时任梁河县安全生产监管局局长，现任梁河县科技局局长。对梁河县光坪锡矿申请安全生产许可证材料把关审核不严，对事故发生负有监管责任，给予行政记过处分。6.尹可跃，时任梁河县国土资源局局长，现已退休。未对梁河县光坪锡矿长期超层越界开采违法行为进行查处，对事故发生负有监管责任，给予行政记过处分，因退休免于行政处分。7.杨青安，梁河县安全生产监管局局长。对梁河县光坪锡矿安全生产监督管理不严，未督促矿山及时有效检查消除生产安全事故隐患，对事故发生负有监管责任，给予行政警告处分。8.罗加强，梁河县国土资源局局长。未对梁河县光坪锡矿开采秩序混乱、地质灾害进行有效的排查治理，对事故发生负有监管责任，给予行政警告处分。9.赵家德，梁河县政府常务副县长，县安委会主任。安全监管责任落实不到位，对事故发生负有领导责任，给予行政警告处分。10.李奇，梁河县县委副书记、县长。安全监管责任落实不到位，对事故发生负有领导责任，由德宏州监察局进行诫勉谈话，并向德宏州委、州政府作出检查。11.郭山，梁河县县