操作人员走错间隔误分带电设备致全厂停电

1、操作人员走错间隔，误分带电设备致全厂停电 【事故经过】2006年10月14日事故前#1机组运行情况：#1机组负荷560mw，b、c、d、e磨运行，a、b汽泵运行，agc、rb投入，定压运行方式，220kv正、负母线运行，沙店2k39开关运行于220kv正母，#1发变组2501开关在正母线运行，启备变2001开关运行在负母，处于热备用状态，#2机组省调调停，沙店2k40线路省调安排检修。#1机组单机单线运行方式。10月14日中班，值际三值，值长陈。接班时（17：00）沙店2k40线路检修工作已结束，等待调令恢复。接班后值长接省调预操作令，副值王（主要事故责任人、主操作人）准备好沙店2k40线路恢

2、复的操作票，经审查操作票无误后，在调令未下达正式操作令前，17：40值长（陈）令值班员王（副值）、明（主值、监护人）（主要事故责任人）按票去进行预操作检查，因调令未下达，只对线路进行预检查，值长未下达操作令，所以操作票未履行签字手续。17：45调令正式下达给值长陈，沙店2k40线路由检修转冷备用（所有安全措施拆除，断开沙店2k404-3地刀）。此时值班员（王、明）已去现场（升压站内），值长未将值班员叫回履行完整的操作票签字手续，将操作令下达给单元长王（次要事故责任人），由单元长王去现场传达正式操作令。单元长到现场（升压站内）后向主值明、副值王下达操作令。随后由值班员（王、明）执行断开沙店2k4

3、04-3地刀的操作，该项操作（沙店2k404-3接地隔离开关操作箱）执行无效（操作中发现地刀拉不开），按票检查操作内容无误，单元长帮助明、王二人一起到继电器楼检查上一级操作电源正常，并汇报值长联系检修二次班处理。在等待检修人员到场期间，王回到升压站2k404-3地刀处复查操作电源正常。随后对沙店2k40开关状态进行检查，发现2k40开关有一相指示在合位（实际为沙店2k39的c相，此开关为分相操作开关）。此时明、王也由继电器楼回到升压站，王遂向二人提出沙店2k40开关状态有一相指示不符。告知二人对沙店2k40开关状态进行检查核对确认，单元长王准备返回集控室（ncs）进行再次盘上核对沙店2k40开

4、关状态，此时明、王二人在升压站内检查该相开关（实际为沙店2k39的c相）确在合位。主值明已将操作箱柜门打开，也未核对开关编号并将远方、就地方式旋钮打到就地，副值王在就地按下分闸按钮，造成该相开关跳闸，沙店2k39开关单相重合闸启动，但是由于沙店2k39开关运行方式打在就地方式，沙店2k39开关未能重合，开关非全相保护延时0.8秒跳线路两侧三相开关，造成电厂与对岸站解列，事后确认分开的是沙店2k39开关c相。18：24集控室值班人员听到外面有较大的异音，立即检查四台磨运行情况均正常，集控监视dcs画面上agc退出，负荷骤减，主汽压力迅速上升，立即手动停e、d磨，过热器安全门动作，b、c磨跳闸，炉

5、mft，集控室正常照明灯灭，手动投直流事故照明灯，集控监视crt画面上所有交流电机均停（无电流），所有电动门均失电，无法操作。确认#1机组跳闸，厂用电失去，（锅炉首出燃料丧失，汽机首出eh油压低，电气低频保护动作）。值班员检查柴油发电机联动正常，保安段电压正常（就地检查柴发油箱油位正常）。汽机主机直流油泵、空侧密封油直流油泵、小汽机（汽动给水泵）直流油泵均联动正常，锅炉空预器主马达跳闸，辅助马达联启正常。立刻手启机侧各交流油泵，停止各直流油泵且投入联锁，启动送风机、引风机、磨煤机、空预器各辅机的油泵。同时将其他各电机状态进行复位（均停且解除压力及互联保护，以防倒送电后设备群启）。19：22 恢

6、复220kv系统供电。19：53启备变供电，全面恢复厂用系统供电。21：02 启电泵，炉小流量上水。15日00：10 启动送、引风机，炉膛吹扫完成，具备点火条件。03：27 炉点火。05：30汽轮机进行冲转。06：07 #1发电机并网成功，带负荷。08：20 ：机组负荷270mw，a、b、c、d磨运行电泵、a小机运行，值长令对锅炉炉本体全面检查时，运行人员就地检查发现b侧高再处有泄漏声，联系有关专业技术人员确认为高温再热器爆管，汇报有关领导及调度。13：00调度下令#1机组停机， 15：42 发电机解列。【原因分析】此次事故的原因是事故当事人违反了一系列规章制度：1、在倒闸操作过程中，未唱票、

7、复诵操作票，没有核对开关、刀闸名称、位置和编号就盲目操作，违反了安规第2.3.1条：操作前应核对设备名称、编号和位置，操作中还应认真执行监护复诵制的规定。2、操作中为减少操作行程，监护人和操作人在操作进行中违反安规第2.3.5.3条不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置的规定，和安规第2.3.4.2条：操作票票面应清楚，不得任意涂改。3、操作中随意解除防误闭锁装置进行操作，违反了安规第2.3.6.4条：操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班员（单元长）或值班负责人（值长）报告，弄清楚问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置。违反了运行管理防误装置管理制度。4、操作中监护

8、人帮助操作人操作，没有严格履行监护职责，致使操作完全失去监护，且客观上还误导了操作人。5、违反了电业安全工作规程第2.3.3.1条关于特别重要和复杂的倒闸操作，由熟练的值班员操作，值班单元长或值长监护的规定。担任监护的是一名正值班员，不是值班负责人或值长。6、值班人员随意许可解锁钥匙的使用，没有到现场认真核对设备情况和位置，违反了防误锁万能钥匙管理规定。7、现场把关人员对重大操作的现场把关不到位，运行部管理人员没有到现场把关，没有履行把关人员的职责。8、缺陷管理不到位，母线接地刀闸的防误装置存在缺陷，需解锁操作，虽向检修部门做了专门汇报和要求，但未进一步跟踪督促，致使母线接地刀闸解锁成为习惯性

9、操作，人员思想麻痹。9、危险点分析与预控措施不到位，重点部位、关键环节失控，对主要危险点防止走错间隔、防止带电合地刀等关键危险点未进行分析，没有提出针对性控制措施。【防范措施】1、严格执行操作票制度，严禁任何形式的无票操作或增加操作程序。微机防误、机械防误装置的解锁钥匙必须全部封装，除事故处理外，正常操作严禁解锁操作。解锁钥匙必须有专门的保管和使用制度。电气操作时防误装置发生异常，必须及时报告运行值班负责人，确认操作无误，经当班值长同意签字后，解锁钥匙管理者必须亲自到现场核实情况，切实把好操作安全关。随意解锁操作必须视为严重习惯性违章违纪行为之一，坚决予以打击。2、认真管理和使用好电气防误操作

10、装置。变电站防误装置必须按照主设备对待，防误装置存在问题影响操作时必须视为严重缺陷。由于防误缺陷处理不及时，生产技术管理方面应认真考核，造成事故的，要严肃追究责任。3、结合实际，制定危险点分析和预控措施的范本和执行考核的规定，规范现场作业危险点预测和控制工作，把危险点分析和预控措施落实到班组、落实到作业现场。作业前对可能发生的危险点要进行认真分析，做到准确、全面、可行和安全，控制措施必须到位到人，确保现场作业的安全。4、220kv系统线路接地刀拉、合时都要将线路的电压互感器的小开关合上才能操作（应符合防止电气误操作，五防的要求）。5、220kv系统开关站内，防止误操作锁进行一次全面检查，更换新锁，制定相应措施。6、重大设备进行系统操作，运行部门领导、专工及其有关人员应到现场监护，制定出相关制度。7、升压站内各个单元开关、刀闸应有明显的分离区域，以防误走