口腔颌面外科住院病历格式

1、四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院（一）住院号:病室：床位：伤整形外科病房姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯:职业：工作单位：永久通讯地址:电话：入院日期1年 月 日时分病历记录日期：年月 日 时病历叙述者：可靠程度：0 O基本可竈可靠 病史主诉：现病史：病史属实病员（监护人或委托人）签字:过去史：平素健康状况：传染病史： 预防接种史: 过敏史: 外伤史: 手术史:丿口 口 呼吸系统：咯血无异常咳嗽呼吸困难其他哮喘J 口口循坏系统：无异常 心前区痛血压升高 心悸 气促 其他丁消化系统: 腹泻 其他无异常恶心呕吐黒便黄疸丁口口泌尿生殖系统：无异常尿痛血尿尿變异常阴部溃烂其他川大学华西口腔医院口

2、腔颌面外科住院（二）病室：床位：伤整形外科病房住院号:丁口口口血液系统：骨痛乏力翼胡其他皮下岀血无异常代谢及内分泌系统：其他多尿食欲改变双手震颤体重改变J口口无异常多汗多饮性功能改变性格改变J口口肌肉骨骼系统：其他关节痛关节红肿肌肉痛无异常关节变形丁神经系统：其他感觉异常眩呈无异常痈痪头痛个人史：地区病流行区（如血吸虫病流行区、缺碘区等居住情况:冶游史：OO是否认吸烟：oo 约年，平均 支 /日，戒烟情况：OO已 年戒烟无 有未饮酒： OOOO约年，平均 g/H偶尔无 有（经當）婚姻史：OO岁结婚，配彳禺情况：已婚未婚 月经生育史：OOOO初潮 岁周期 天 每次 天经 末次月经日期：尚无男儿童

3、女绝经妊娠 次 顺产胎流产胎早产胎死产胎家庭史：父：母：兄弟姐妹：家族中有无类似遗传病史：OO子女：有无体格检查一般情况：T： C P：次/分R：次/分BP： / mmHg （/ KPa）体重： kg 发育：OOO营养：OOO 体位：OO被动自动不良良好超常中等正常不良步态：OO面容：OOO慢性病容正常无病容异常急性病容表情：0OOOOO神志：OO异當淡漠 自如兴奋痛苦忧虑淸楚恐慣配合检查：OO不合作含作皮肤粘膜：色泽： 0OOO 弹性：OO减低正常黄染正常苍白 紫绍水肿： OO无有皮疹： OO无有皮下出血：OO有无毛发分布：G）O正常异W淋巴结：OO有 无肿大（头颈 部淋巴结情况见专科检查）

4、头部头颅：OO异常正常眼：眼睑： OO结膜：0O异當正常正當异常巩膜黄染：OO眼球：OOOO运动异常振颤正常 凸出无有V V对光反射：oo瞳孔：口 异常正常等圆 等大 耳： 耳廓：OO乳突压痛：OO有正當无异常四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（三）住院号:病室：床位：伤整形外科病房异常貝：OO异常正常颈部：气管位這：OOO甲状腺：0O颈强直：0O有无异常无肿大偏右居中偏左（口腔颌面部异常详见专科检查）胸咅胸廓：OOOOO）鸡旌桶状胸（扃平胸局部隆起或凹陷正常肺脏：视诊：呼吸运动：OO0O不对称减弱对称增强触诊：语颤：0O增强：OO皮下捻发音：OO）右对称 不对称有（部位：无左听诊：OO

5、异常（异常时在下图中表明正當 性质及部位OO干罗音浊音OO湿罗音实音OO呼吸音减弱鼓音OO消失支气管呼吸音心脏：视诊：心尖搏动 0OOO 心前区隆起：0O有 未见 增强无弥散正常心尖搏 动位置：OO移动 正常触诊：心尖搏动：OO震颤：0O有正常抬举息无叩诊：相对浊音界填入下舉内右（厘米）肋间左（厘米）20.0 II V平 30.0 川胸骨 0.0 IV 5右缘 7V 0.0O心律：0听诊：心率：次/分不齐齐 O心音：G异常正常O 心包摩擦音：（D有 无腹部：OOOOO视诊：外形：瘢痕蛙腹正常膨隆舟状腹触诊：OO腹肌紧张全腹柔软肝All： 0O 肋下 cm,剑突下C叫硬度：OOO坚硕中等礦触及较

6、软 未触及 表面：OO边缘：OO钝光滑结节锐四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（四）住院号：病室：创伤整形病房 床位：胆粪：压痛。无脾脏：肋下O未触及 O触及肋下_cm,硬度（O较软 O中等硬O坚硬）表面（O光滑O结节），边缘（O锐O钝）肾脏：压痛O无O有叩诊：肝上界位于锁骨中线一第5_肋间，移动性浊音：O无 O有肾区扣痛：O无O有听诊：肠鸣音。正常 O亢进O减弱肛门外生殖器：O O未检查O正常 O异常脊柱四肢：正常O畸形神经系统：肌张力：O正常O増强 O减弱 肢体瘫痪：O无 O有神经反射：生理反射正常O异常病理反射：O无O有专科情况颌面颈部图视诊：面外形：O对称 O不对称面上中下比例：

7、O协调 O不协调面瘫： O无 O有眉毛区：。正常O畸形/缺损眼睑外形：O正常O畸形/缺损眼睑功能：。正常O异常昇泪管：0通畅O不通畅眼球位置：O正常O异常眼球缺失：。是O否描述眼窝特点：耳廓：。正常O畸形/缺损外耳道分泌物：。无O有外鼻:O正常O畸形/缺鼻通气：。通畅O阻塞鼻分泌物：。无O有特点及分泌量：上颌骨突度，:正常O不正常下颌骨突度，:正常O不正常颈外形：。对称O不对称触诊：面部病变：。无O有部位、质地及大小范围：华西口腔医院四川大学院病历（五）口腔颌面外科住创伤整形病房 床位：住院号：病室：O有压痛：O无面骨病变：O无O有 部位、质地及大小范围：O有骨擦音：无O有异常活动：O无O有副

8、昂窦区压痛：O无 部位、质地及大小范围：颈部病变：。无O有 O有压痛: 与周围组织关系O无 O肿大面部淋巴结（眶下、颊耳前、耳后、枕、颌下）O无肿大 部位、大小、个数与周围组织关系：O肿大颈部淋巴结（颈浅、颈深上、中、下）O无肿大 部位、大小、个数与周围组织关系：探诊发现（开放性创伤或窦道的部位及深度）：。无 O有 口腔：图O正常 O异常 部位、范围及特点：唇：正常O异當部位、范围及特点： 颊：O 特点：及正常 O异常 部位、范围突牙龈及牙槽粘膜：OO异常部位、范围及特点：腭：。正常 部位、范围及特点：舌：形态O正常 O异常 范围及特点：舌运动O正常O异常部位、O口底：正常O异常部位、范围及特

9、点：正常O异常部位、范围及特点: 口咽部：O牙：牙体畸形：无 O有,阻生情况： O有阻生牙：O无龌齿：O无 O有龌未充填，話已充填 残冠或残根 O有牙体缺损：O无院腔学医华西口川四大历（六科住院病）口外腔颌面住院号:床位：病室：创伤整形病房I I I以上）牙磨耗：。或无0有（1 ,I ）1I I （牙松动：O无O有1 ,I ,）无牙折：O O有（）（,未修复：义齿：牙缺失：无O有 1 ） I牙“合” S： G）正常O深覆牙合（or Oil O Ii ） I覆盖：。正常O超覆盖（Oi Oi Oi I）合后牙，开“牙”：O无0有（）（前牙牙反“合”：O无O有 其他错“牙合”：O有无O异常咬合关系：

10、O正常O无O有颍颌关节关节弹响：O 翼外肌O无压痛 O咬肌O翼内肌咀嚼肌压痛：O硕肌O有降颌肌压痛：O无无O有（O左O右O双侧）颍颌关节压痛：耳前：无O有（O左O右O双侧）外耳道前壁： O 向：rnmO左O右侧 mm 张口度，开口型：O正常O偏斜开口下颌中线偏斜：O不 偏C偏，前伸mmmm。侧方向运动：左侧mm,右侧+）:运动试验引疼痛（紧咬大张口 左侧V无前伸 左偏 右偏推颌紧咬 推颌前伸左偏右偏无右侧 V大张口涎腺：腮腺: 大小形态：O正常O异常O异常质地：G正常无病变 腮腺区：O O有腮腺分泌：O正常O异當O异 常颌下腺：大小形态：O正常O异常正常质地：0颌下 腺区：OO有无病变O颌下导管口：正常O异常颌下腺分泌：正常O异常舌下腺：大小形态：正當O异常质