最新重症肺炎的诊治

1、重症肺炎的诊治 南昌大学第一附属医院 张伟 重症肺炎诊断与治疗重症肺炎诊断与治疗 重症肺炎的诊治 提提 纲纲 n重症肺炎概述重症肺炎概述 n重症肺炎的诊断难点重症肺炎的诊断难点 n重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎抗菌治疗的几个问题 n重症肺炎的其他治疗措施重症肺炎的其他治疗措施 重症肺炎的诊治 一、重症肺炎的界定 u顾名思义，重症 肺炎就是临床表现 严重的肺炎； u但有时重症肺炎 的准确界定还有困 难。 重症肺炎的诊治 2006年中华医学会呼吸病分会 n重症肺炎诊断标准：重症肺炎诊断标准： (1)意识障碍。 (2)呼吸频率30次/min。 (3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 30

2、0，需行机械通气 治疗。 (4)动脉收缩压90mmHg， (5)并发脓毒性休克。 (6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变 扩大50%。 (7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功 能衰竭需要透析治疗。 n满足项或以上者可诊断为重症肺炎 重症肺炎的诊治 二、重症肺炎的危害 nCAP：美国每年有300万CAP患者，其中约有 4.5万人死亡，是导致死亡的第6大病因，每年 的医疗花费高达21亿美元。 nHAP：美国每年有近2百万HAP患者，导致9万 多人死亡，占院内感染的第二位，增加医疗费 用支出达4557亿美元。 重症肺炎的诊治 重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰

3、竭是许多 疾病的直接死因： n脑卒中吸入性肺炎 n血液病、肿瘤HAP n外科手术、麻醉、肺切除、上腹手术、术后卧 床 重症肺炎的诊治 三、影响重症肺炎患者严重程度的因素三、影响重症肺炎患者严重程度的因素 n年龄年龄65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期 因素 n居住在护理之家或养老院 重症肺炎的诊治 影响重症肺炎患者严重程度的因素 n患有基础疾病基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病 qCOPD qDM q慢性心、肾功能不全 q吸入或易致吸入因素 q近1年内有CAP住院史 q精神状态改变 q脾切除术后状态 q慢性酗酒或营养不良 q恶性肿瘤 q免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者 重症肺

4、炎的诊治 影响重症肺炎患者严重程度的因素 n体征异常体征异常 q呼吸30次/分 q脉搏120次/分 q血压90/60mmHg q体温400C或350C q意识障碍 q存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎 重症肺炎的诊治 影响重症肺炎患者严重程度的因素 n实验室和影像学异常实验室和影像学异常 qWBC20109/L或4 109/L或中性粒细胞计数1109/L q呼吸空气时PaO2/FiO2 300或PaCO2 50mmHg q血肌酐（Cr） 106mol/L或血尿素氮（BUN） 7.1mmol/L qHb 90g/L或HCT 30% q血清蛋白2.5g/L q败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢

5、性酸中毒、凝血活酶时间 （PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少 q胸部影像学检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩 散或出现胸腔积液 重症肺炎的诊治 影响重症肺炎患者严重程度的因素 n治疗对预后的影响 q最初的治疗反应不佳 q出现与肺炎无关的并发症 q需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度的 吸氧 重症肺炎的诊治 重症重症CAPCAP患者患者6 6周死亡率中的相关危险因素周死亡率中的相关危险因素 n年龄65岁 n合并恶性肿瘤 n无胸膜疼痛 n精神神志改变 n生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率120次/分 n高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感

6、染 n吸入性或阻塞性肺炎 重症肺炎的诊治 影响重症肺炎患者严重性的危险因素影响重症肺炎患者严重性的危险因素 nSHAP 气管插管或气管切开 鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感染甚至败血症 机械通气 鼻胃管留置 抗酸药物或H2受体抑制药物的应用 胸部和上腹部手术等 重症肺炎的诊治 提提 纲纲 n重症肺炎的界定重症肺炎的界定 n重症肺炎的诊断难点重症肺炎的诊断难点 n重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎抗菌治疗的几个问题 n重症肺炎的其他治疗措施重症肺炎的其他治疗措施 n病例分享病例分享 重症肺炎的诊治 诊断难点诊断难点 n重症肺炎病原体分布的流行病学资重症肺炎病原体分布的流行病学资 料对临床估

7、计病原学诊断参考价值料对临床估计病原学诊断参考价值 如何？如何？ n怎样选择病原学诊断方法？怎样选择病原学诊断方法？ n生物标志物的价值如何？生物标志物的价值如何？ 重症肺炎的诊治 鹦鹉热鹦鹉热 Q Q热热 土拉菌属土拉菌属( (兔热病兔热病) CAP临床诊断程序和临床线索临床诊断程序和临床线索 临床肺炎临床肺炎(X线确认线确认) 无肺外表现无肺外表现有肺外表现有肺外表现 典型细菌性肺炎典型细菌性肺炎 (肺链、流感、莫拉、肺链、流感、莫拉、 A链、吸入性链、吸入性) 肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体 军团菌等军团菌等 相对缓脉相对缓脉 (-)(-)(+)(+) 支、衣原体支、衣原体军

8、团菌军团菌土拉菌病土拉菌病鹦鹉热鹦鹉热 Q热热 (-)(+) 动物接触史动物接触史 临床肺炎临床肺炎(X线确认线确认) 无肺外表现无肺外表现有肺外表现有肺外表现 典型细菌性肺炎典型细菌性肺炎 (肺链、流感、莫拉、肺链、流感、莫拉、 A链、吸入性链、吸入性) 肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体 军团菌等军团菌等 相对缓脉相对缓脉 (-)(-)(+)(+) 支、衣原体支、衣原体军团菌军团菌土拉菌病土拉菌病鹦鹉热鹦鹉热 Q热热 (-)(+) 动物接触史动物接触史 重症肺炎的诊治 CAP CAP常见病原体常见病原体 注意：注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A

9、和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒 门诊患者住院患者 （非ICU） 住院患者 （ICU） 病 原 肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒a 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 军团菌属 口咽部定植菌 呼吸道病毒a 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 军团菌属 革兰阴性菌 流感嗜血杆菌 发 生 频 率 依 次 降 低 Mandell LA, et, al. Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S2772.Mandell LA, et, al. Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:

10、S2772. SCAP 重症肺炎的诊治 重症肺炎的病原体重症肺炎的病原体 Organisms 总计 (n = 457) 非ICU病人 (n = 365) ICU 病人 (n = 92) 阳性的数阳性的数2032031391396464 肺炎链球菌肺炎链球菌101 (49.7)101 (49.7)71 (51.1)71 (51.1)30 (46.8)30 (46.8) 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌24 (11.8)24 (11.8)14 (10.1)14 (10.1)10 (15.6)10 (15.6) 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌22 (10.8)22 (10.8)16 (11.5)16 (11.5)

11、6 (9.3)6 (9.3) 嗜肺军团菌嗜肺军团菌10 (4.9)10 (4.9)7 (5)7 (5)3 (4.6)3 (4.6) 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌6 (2.9)6 (2.9)2 (1.4)2 (1.4)4 (6.2)4 (6.2) 大肠杆菌大肠杆菌13 (6.4)13 (6.4)10 (7.2)10 (7.2)3 (4.6)3 (4.6) 卡他莫拉菌卡他莫拉菌2 (1)2 (1)1 ( 1)1 ( 1)1 (1.5)1 (1.5) 肺炎衣原体肺炎衣原体5 (2.4)5 (2.4)4 (2.9)4 (2.9)1 (1.5)1 (1.5) 肺炎支原体肺炎支原体3 (1.5)3 (1.

12、5)3 (2.1)3 (2.1) 考克斯体考克斯体2 (1)2 (1)1 ( 1)1 ( 1)1 (1.5)1 (1.5) 病毒病毒10 (4.9)10 (4.9)7 (5)7 (5)3 (4.6)3 (4.6) 其他其他7 (3.4)7 (3.4)3 (2.1)3 (2.1)4 (6.2)4 (6.2) 混合感染混合感染22 (10.8)22 (10.8)10 (7.2)10 (7.2)12 (18.7)12 (18.7) Chest. 2007; 132:515-522 重症肺炎的诊治 199 199 例入例入ICUICU的的CAP24hCAP24h内经气管吸引物病原体内经气管吸引物病原体

13、 OrganismsNo. (%) 肺炎链球菌55 (44.7) 流感嗜血杆菌13 (10.6) 嗜肺军团菌11 (8.9) 金黄色葡萄球菌11 (8.9) 铜绿假单胞6 (4.9) 其他GNB8 (6.5) 结核分枝杆菌3 (2.4) 其他病原体16 (13.0) Chest. 2006;130:93-100 重症肺炎的诊治 肺炎的病原学诊断方法肺炎的病原学诊断方法 q痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规 细菌培养 q治疗前血培养（2次） q对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌 q军团菌检查：尤其是对内酰胺类抗生素治疗无效的重 症肺炎 q肺炎支原体和衣原体相关检查 q有胸腔积

14、液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细 胞计数和涂片检查 重症肺炎的诊治 肺炎的病原学诊断方法肺炎的病原学诊断方法 n获取气道分泌物的其他方法：获取气道分泌物的其他方法： q从气管插管、气管切开套管吸出从气管插管、气管切开套管吸出 q诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查） q支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检 查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例）查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例） q支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷

15、作定量培养 重症肺炎的诊治 有创诊断技术的应用指征有创诊断技术的应用指征 n特殊宿主的肺炎特殊宿主的肺炎 n疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者 n已经用多种抗生素治疗无效者已经用多种抗生素治疗无效者 n需要与非感染性肺病鉴别者需要与非感染性肺病鉴别者 重症肺炎的诊治 有创定量培有创定量培 养组养组 无创非定量无创非定量 培养组培养组 P值值 28天病死率天病死率18.9%18.4%0.94 目标抗生素比目标抗生素比 例例 74.2%74.6%0.90 不用抗生素天不用抗生素天 数数 10.4 7.510.6 7.90.86 New Engl J M

16、ed 2006;355:2619-2630 前瞻双盲随机对照研究，包括了：美国、加拿大前瞻双盲随机对照研究，包括了：美国、加拿大27家家ICUs，740例例VAP 两组：两组： 纤维支气管镜定量培养纤维支气管镜定量培养 经气管插管吸痰，非定量培养经气管插管吸痰，非定量培养 有创诊断方法可以安全的减少可疑有创诊断方法可以安全的减少可疑VAP患者的抗生素使用？患者的抗生素使用？ 重症肺炎的诊治 各种生物标记物的比较意义各种生物标记物的比较意义 标记物标记物 脓毒症诊断脓毒症诊断 脓毒症严重性脓毒症严重性 脓毒症预后脓毒症预后 降钙素原降钙素原 5 + 4 + 3 + CRP 4 + 3 + 3 +

17、 IL-6 4 + 4 + 3 + IL-8 2 + 3 + 3 + TNF- 2 + - - Sepsis Handbook 2008 重症肺炎的诊治 CRP的诊断价值的诊断价值 诊诊 断断 临界值临界值 敏感性敏感性 特异性特异性 阳性预测值阳性预测值 阴性预测值阴性预测值 （ ） （%） （% ） （% ） （%） 脓毒症脓毒症 50 99 75 91 95 脓毒症脓毒症 79 72 67 75 63 脓毒症脓毒症 100 71-74 74-78 75-90 47-74 脓毒症脓毒症 150 68 73 89 41 脓毒症休克脓毒症休克 100 93 40 64 85 胰腺脓毒症胰腺脓毒

18、症 300 86 75 64 90 Sepsis Handbook 2008 重症肺炎的诊治 PCTPCT的诊断价值的诊断价值 诊诊 断断 临界值（临界值（ ）敏感性（敏感性（%）特异性（）特异性（%）阳性预测值（）阳性预测值（%）阴性预测值（）阴性预测值（%） 败血症败血症 0.35-1 80-100 60-100 65-100 55-100 感染感染 0.1-2 75-97 60-100 75-100 60-97 脓毒症脓毒症 1-8.1 56-100 87-100 59-100 33-100 脓毒症脓毒症 休克休克 0.1-1.0 76-100 65-83 70-100 45-91 Se

19、psis Handbook 2008 重症肺炎的诊治 提提 纲纲 n重症肺炎的界定重症肺炎的界定 n重症肺炎的诊断难点重症肺炎的诊断难点 n重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎抗菌治疗的几个问题 n重症肺炎的其他治疗措施重症肺炎的其他治疗措施 n病例示范病例示范 重症肺炎的诊治 抗菌治疗有关问题抗菌治疗有关问题 n怎样选择药物？指南、危险因素、当怎样选择药物？指南、危险因素、当 地耐药状况地耐药状况 n如何确定给药方案？如何确定给药方案？PK/PD，不良反，不良反 应应 n单药治疗还是联合治疗？单药治疗还是联合治疗？ n初始治疗效果评价和抗菌治疗无反应初始治疗效果评价和抗菌治疗无反应 性肺炎如何

20、处理？性肺炎如何处理？ 重症肺炎的诊治 重症重症CAPCAP的起始治疗（的起始治疗（2007 IDSA/ATS2007 IDSA/ATS） 病人情况病人情况优选抗菌治疗意见优选抗菌治疗意见 ICU 通常情况通常情况 特殊考虑特殊考虑 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 CA+MRSA -内酰胺类内酰胺类(噻肟、曲松、氨苄西林噻肟、曲松、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦)+阿奇霉阿奇霉 素素/呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类 呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮+氨曲南氨曲南(青霉素过敏青霉素过敏) A. 抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类+环丙沙星环丙沙星 B. 抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类（老年人慎用）氨基糖

21、苷类（老年人慎用） +阿奇霉素阿奇霉素 C. 抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类+抗肺球喹诺抗肺球喹诺 酮类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述酮类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述-lact 万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺 重症肺炎的诊治 ATS 171:388-416 重症肺炎的诊治 早期积极抗生素治疗的临床益处早期积极抗生素治疗的临床益处 阻断疾病进展阻断疾病进展 Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4. Opal SM et al. Crit C

22、are Med 1997;25:1115-24. Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93. Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31. Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. A

23、ll rights reserved. 感染感染 激活炎症激活炎症/ /凝血系统凝血系统 适当抗生素治适当抗生素治 疗可使疗可使50%50%的的 患者避免发展患者避免发展 为严重全身性为严重全身性 感染感染 重症肺炎的诊治 Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4. Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24. Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93. Si

24、mon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31. 严重全身性感染严重全身性感染 死亡死亡 早期积极抗生素治疗的临床益处早期积极抗生素治疗的临床益处 降低死亡率降低死亡率 感染感染 激活炎症激活炎症/ /凝血系统凝血系统 适当的抗生素治疗使适当的抗生素治疗使 病死率下降病死率下降10%-15%10%-15%； 病死率仍达病死率仍达28%-50%28%-50% 重症肺炎的诊治 何时需同时覆盖何时需同时覆盖MRSA？ n流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎；流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎； n已接受较长疗程头孢菌素治疗；已接受较长疗程头孢菌素治

25、疗； n已接受多种抗已接受多种抗GNB治疗不效；治疗不效； n吸毒者；吸毒者； n所在社区流行所在社区流行MRSA； n下呼吸道分泌物涂片发现下呼吸道分泌物涂片发现G 球菌。 球菌。 重症肺炎的诊治 是否需要常规覆盖非典型病原体？是否需要常规覆盖非典型病原体？ n社区感染应当覆盖；社区感染应当覆盖； n医院感染中军团菌目前我国报道极少，医院感染中军团菌目前我国报道极少， 初始抗菌治疗不一定加以覆盖（结合临初始抗菌治疗不一定加以覆盖（结合临 床）床） 重症肺炎的诊治 特殊考虑特殊考虑 抗真菌预防和治疗抗真菌预防和治疗 1.HSCT、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括、肝脏和心肺移植围术期抗菌

26、药物预防应包括 抗真菌药物；抗真菌药物； 2.应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险 因素，不必联合抗真菌药物预防性应用；因素，不必联合抗真菌药物预防性应用； 3.经验性抗真菌治疗：经验性抗真菌治疗： 具有明确的危险因素具有明确的危险因素 广谱抗细菌药物治疗无效，特广谱抗细菌药物治疗无效，特 别是已调整治疗别是已调整治疗1次次 最好有影像学提示征象（多发片状浸最好有影像学提示征象（多发片状浸 润或结节，伴坏死或晕影）润或结节，伴坏死或晕影） 4.抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减

27、少。 重症肺炎的诊治 抗病毒治疗抗病毒治疗 1.ICH肺部间质性炎症，应考虑肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛，可使用更昔洛 韦；韦； 2.流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹） 病毒所致病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科可见于儿童医院或儿科ICU，流感、，流感、 副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感应。流感应 使用使用Oseltamivir或或Zanamir，或金刚烷（乙）胺；，或金刚烷（乙）胺； 3.总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情 况下经

28、验性抗微生物治疗不需要加用抗真菌药物。况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗真菌药物。 重症肺炎的诊治 抗结核治疗抗结核治疗 1.影像学仍有重要参考意义，需要经验；影像学仍有重要参考意义，需要经验； 2.ICH或其他器官结核病史患者应更多想或其他器官结核病史患者应更多想 到结核可能；到结核可能； 3.一般说经验性治疗不需覆盖。一般说经验性治疗不需覆盖。 重症肺炎的诊治 抗肺孢子虫治疗抗肺孢子虫治疗 通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患者特通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患者特 别要参考发病时间等因素。别要参考发病时间等因素。 重症肺炎的诊治 单药还是联合治疗：倾向性观点单药还是联合治疗：倾向性观点

29、很有争议。如果病原学诊断可靠，有很有争议。如果病原学诊断可靠，有 敏感药物可选，单药治疗同样有效。而敏感药物可选，单药治疗同样有效。而 经验治疗或可能为耐药菌株感染当选择经验治疗或可能为耐药菌株感染当选择 联合治疗。联合用药更多地是为增加有联合治疗。联合用药更多地是为增加有 效覆盖，能否改善疗效和防止耐药均不效覆盖，能否改善疗效和防止耐药均不 能肯定。能肯定。 如果联合氨基糖苷类要求剂量足够，如果联合氨基糖苷类要求剂量足够， 疗程不超过疗程不超过5-7天，以减少不良反应。天，以减少不良反应。 重症肺炎的诊治 l克林克林+大环内酯类大环内酯类(竞争靶位竞争靶位) l碳青霉烯类碳青霉烯类+ -内酰

30、胺类内酰胺类(前者为酶诱导前者为酶诱导 剂剂) l?美罗培南美罗培南+FQs(共同耐药机制共同耐药机制:泵出泵出) 重症肺炎的诊治 Pea D, Viale P. Clinical Infectious Disease 2006;42:1764-71 胸水胸水 大量输液大量输液 腹水腹水纵隔炎纵隔炎 水肿水肿术后引流术后引流 低蛋白血症低蛋白血症 药物滥用药物滥用 增加血流动力学的药物增加血流动力学的药物 烧伤烧伤孟宪民综合征孟宪民综合征 白血病白血病 低蛋白血症低蛋白血症 肾功能障碍肾功能障碍 透析透析 增加增加增加增加减少减少 抗生素稀析或流失抗生素稀析或流失 考虑增加剂量考虑增加剂量 抗

31、生素肾排泄加快抗生素肾排泄加快 考虑增加剂量考虑增加剂量 抗生素肾排泄减少抗生素肾排泄减少 考虑减少剂量考虑减少剂量 危重病人危重病人 细胞外液改变细胞外液改变肾脏清除率肾脏清除率 重症肺炎的诊治 抗生素抗生素剂量剂量抗生素抗生素剂量剂量 抗抗PAPA头孢类头孢类氨基糖苷类氨基糖苷类 CEF CEF1.0-2.0 q8-12h1.0-2.0 q8-12h GM GM7mg/kg7mg/kgd d CTD CTD2.0 q8h2.0 q8h TBM TBM7mg/kg7mg/kgd d 碳青霉烯碳青霉烯 AMK AMK20mg/kg20mg/kgd d IMP IMP0.5q6h0.5q6h或或

32、1.0q8h1.0q8h抗抗PA-FQSPA-FQS MEP MEP1.0q8h1.0q8h LVF LVF750mg qd750mg qd CIP CIP400mg q8h400mg q8h -L/-L/ -LAI-LAI万古霉素万古霉素15mg/kg q12h15mg/kg q12h PiP/Taz PiP/Taz4.5 q6h4.5 q6h利奈唑烷利奈唑烷600mg q12h600mg q12h 重症肺炎的诊治 无改善无改善 早期（治疗早期（治疗72h）：）：正常正常 延期：延期：耐药耐药 肺炎旁渗液肺炎旁渗液/脓胸脓胸 医院二重感染（医院二重感染（NP、肺外）、肺外） 非感染：非感染：

33、BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管类、肺栓塞、充血性心衰、血管类、 药物热药物热 恶化或进展恶化或进展 早期（治疗早期（治疗72h）：）：病情严重、耐药、迁徙性感染、误病情严重、耐药、迁徙性感染、误 诊诊 延期：延期：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病 重症肺炎的诊治 处理处理 区别原因：很难！区别原因：很难！ 微生物学检测微生物学检测 CT 纤支镜或其他活检纤支镜或其他活检 怀疑非感染性疾病的相关检查怀疑非感染性疾病的相关检查 更换抗生素更换抗生素 IDSA/ATS主张：当存在有未获得治疗的微生主张：当存在有未获得治疗的微生 物的危险因素时值

34、得暂时应用经验性广谱抗生物的危险因素时值得暂时应用经验性广谱抗生 素素 ERS主张：如果病情稳定不应用第二次经验性主张：如果病情稳定不应用第二次经验性 抗菌治疗，而等待进一步诊断抗菌治疗，而等待进一步诊断 重症肺炎的诊治 提提 纲纲 n重症肺炎的界定重症肺炎的界定 n重症肺炎的诊断难点重症肺炎的诊断难点 n重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎抗菌治疗的几个问题 n重症肺炎的其他治疗措施重症肺炎的其他治疗措施 n病例分享病例分享 重症肺炎的诊治 支持治疗支持治疗 n一般支持：营养、补液一般支持：营养、补液 n各脏器功能的支持各脏器功能的支持 q不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异不同脏器，功能损

35、害的机制不同，治疗各异 q核心为呼吸支持核心为呼吸支持 n纠正缺氧和酸中毒纠正缺氧和酸中毒防治心肾功能损害的基础防治心肾功能损害的基础 重症肺炎的诊治 重症肺炎的机械通气重症肺炎的机械通气 n严重低氧血症及时插管和严重低氧血症及时插管和MV非常重要。非常重要。 n单侧广泛肺炎可采用患侧在上的侧位单侧广泛肺炎可采用患侧在上的侧位MV,可以附加可以附加 PEEP,而不会增加分流而不会增加分流. n继发继发ARDS时可能需要保护性通气策略时可能需要保护性通气策略. nNIV仅对仅对 COPD并发肺炎患者可能有效，其他患者无效，并发肺炎患者可能有效，其他患者无效， 还会延误插管时间。还会延误插管时间。

36、(AJRCCM 1999;160:1585. Chest1998;113:1339) nCPAP在在PCP显示有效，但在显示有效，但在123例例ARDS(其中其中52例肺例肺 炎）没有显示任何益处，插管率分别为炎）没有显示任何益处，插管率分别为34%和和39%， 病死率亦相似。（病死率亦相似。（JAMA 2000;284:2352) 重症肺炎的诊治 机械通气的目标机械通气的目标 n使病变区域萎陷的肺泡重新充气 n避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀 n既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气 压伤病发症降至最低限度 重症肺炎的诊治 糖皮质激素（糖皮质激素（GC）的使用）的使用 n欧

37、美肺炎指南不主张应用欧美肺炎指南不主张应用GC,特别是特别是HAP,认为没有任何裨益，除非出现血流认为没有任何裨益，除非出现血流 动力学不稳定动力学不稳定 n日本肺炎指南推荐在选择性病例使用日本肺炎指南推荐在选择性病例使用GC: q肺炎并发呼吸或循环衰竭肺炎并发呼吸或循环衰竭 qPaO 60Hg q病毒性肺炎病毒性肺炎 n随着肺炎病理生理研究深入，认识到炎症反应对于疾病的结局较特定病原体随着肺炎病理生理研究深入，认识到炎症反应对于疾病的结局较特定病原体 或抗生素更具决定性影响抗炎治疗愈益显示其重要性或抗生素更具决定性影响抗炎治疗愈益显示其重要性 n传统认为免疫抑制作用对控制感染不利现在认为高剂

38、量传统认为免疫抑制作用对控制感染不利现在认为高剂量GC具有免疫抑制具有免疫抑制 作用；而低剂量则呈现免疫调节作用作用；而低剂量则呈现免疫调节作用 n目前研究还是初步的，有待深入目前研究还是初步的，有待深入 重症肺炎的诊治 GCGC：重症细菌性肺炎：重症细菌性肺炎 研究者研究者GC方案方案诊断诊断安慰剂对照安慰剂对照N结果结果病死率病死率 Wager等等 1956 氢考氢考240mg/d x 5 天天,后减量后减量 肺球肺炎肺球肺炎Yes112退热和症状改退热和症状改 善更快善更快 P=NS Marik等等 1993 在购买抗生素及治在购买抗生素及治 疗前单剂氢考疗前单剂氢考 10mg/Kg 重

39、症肺炎重症肺炎No30血清血清TNF-和临和临 床病程无差别床病程无差别 P=NS Monton等等 1999 甲强龙平均甲强龙平均 677508mg x 97天天 重症肺炎重症肺炎No 回顾性回顾性, 11例例GC 20GC组全身和肺组全身和肺 炎症缓解炎症缓解 36% Vs 67%, P=NS Gonfalonieri 等等, 2005 氢考氢考200mg iv,随随 后滴注后滴注240mg (10mg/h) x 7天天 重症肺炎重症肺炎Yes46CRP下降下降,肺和肺和 肺外器官功能肺外器官功能 紊乱改善紊乱改善,住住 ICU和和LOS缩短缩短 0% Vs 30%, P=0.009 Torres A. et al. Respi Infect2006，P.707-717 重症肺炎的诊治 病例一 患者女，64岁，家庭妇女。于2012年11月26日入院。 主 诉：发热、咳嗽5天，进行性呼吸困难1天。 现病史：患者5天