室上性心动过速的识别与处理技巧

1、 SVT合适的定义? 以前 起源于希氏束分叉 以上部位的心动过 速 广义 包括：窦性，房性， 交界区相关性 机理：自律性，触 发性，拆返性 狭义 专指“与房室交界 区相关的拆返性心 动过速” 讲座内容 窄QRS波室上速 宽QRS波室上速 长RP的室上速 三个问题! 面对快速心律失常患者 QRS窄或宽? RR齐或不齐? 血流动力学是否稳定? 窄而不齐心动过速 不规则不规则 不齐而规则不齐而规则 宽而齐心动过速 宽而不齐心动过速 血流动力学不稳定: 电转复电转复 窄窄QRSQRS：同步电复律：同步电复律 宽宽QRSQRS：同步电复律或非同步除颤（根据性质）：同步电复律或非同步除颤（根据性质） 血流

2、动力学稳定: 鉴别诊断；处理鉴别诊断；处理 窄窄QRSQRS： 终止心动过速终止心动过速: PSVT: PSVT 控制心室率控制心室率: AT: AT；房扑；房颤；房扑；房颤 宽宽QRSQRS 终止心动过速终止心动过速: VT: VT、SVTSVT伴旁速前传或束支阻滞伴旁速前传或束支阻滞 控制心室率控制心室率: AF;: AF;房颤伴束支或差传房颤伴束支或差传 一.窄QRS波心动过速 (QRS波宽100次/分) 临床谱 窦性 生理性窦性心动过速,窦房结拆返性心动过速,不合适窦性心动过速 房性 房扑,房速,房颤 交界性 局灶性交界性心动过速,非阵发性交界性心动过速 室性 分支型室速 狭义SVT

3、房室拆返性心动过速 房室结内拆返性心动过速 诊断技巧1:尽量暴露P波 ESO 特殊导联 加快走纸 放大功能 50mm/s走纸 诊断技巧2:改变房室传导比例 机械刺激、兴奋迷走神经的药物可改变房室传 导 最简单方法是屏气 可使P波、F波清楚地显露 AVB/ VAB时而心速仍持续,可以排除AVRT 与房室交界相关的拆返性心速 SF型房室结拆返性心动过速型房室结拆返性心动过速顺传型房室拆返性心动过速顺传型房室拆返性心动过速 隐匿性旁道与AVRT 诊断技巧3:RP间期(ESO导联) RP70ms 诊断技巧4:采用与窦性心电图相减法 发现： 下壁导联假s 波,V1导联假r波 提示AVNRTAVNRT 发

4、现： 提示提示AVRTAVRT 诊断技巧5:伪冠状TII,III,aVF 波 诊断后隔旁道敏感性诊断后隔旁道敏感性85%,特异性特异性100%,阳性预测值阳性预测值100% 诊断技巧6:ST-T段对窄QRS波心速鉴别 STaVR抬高多提示AVRT,且以左侧旁束可能性大 规则的窄规则的窄QRSQRS波心速波心速 静注腺苷静注腺苷 AVNRT AVRT 窦速窦速 房速房速( (自律性自律性) ) 突然终止突然终止 渐减慢渐减慢, ,以以 后又回升后又回升 心率无改变心率无改变 注射量注射量/ /速度不够速度不够 室速可能室速可能 持续性心持续性心 速伴短暂速伴短暂 AVBAVB 房扑房扑 房速房速

5、 急诊处理 血流动力学不稳定: 电转复电转复 窄窄QRSQRS：转复转复 血流动力学稳定: 鉴别诊断；处理鉴别诊断；处理 窄窄QRSQRS： 终止心动过速终止心动过速: PSVT: PSVT 控制心室率控制心室率: AT: AT；房扑；房颤；房扑；房颤 B B受体阻滞剂 异搏定 合贝爽 腺苷 洋地黄 氟卡因 英卡因 普鲁帕酮 索他洛尔 胺碘酮 奎尼丁 普鲁卡因酰胺 达舒平 阿吗啉 PSVT急诊处理注意点: AVNRT与隐匿旁束 非药物:迷走刺激,TEAP超速抑制法 腺苷,异搏定,合贝爽,洋地黄,BBS,心律平,可达龙 显性旁束参与AVRT 慎用:异搏定,合贝爽,洋地黄,BBS,腺苷 难点:往往

6、不知道有无显性旁束 PSVT急诊处理注意点: 监护重要性 严密心电监护下,CPR条件 对SVT患者病史中有反复黑矇/晕厥史,应慎用抗 心律失常,以TEAP为首选终止方案 PSVT急诊处理注意点: 食管心房调搏是最安全有效首选方法 治疗作用,初步诊断作用 血流动力学稳定的规则心速 窄QRS波 室上速 心动过速终止 迷走刺激 静注腺苷 静注维拉帕米/地尔硫唑 静注B受体阻滞剂 静脉普罗帕酮 静注胺碘酮 食管心房调搏 电转复否是 同步电复律同步电复律 二、宽QRS波的心动过速 (QRS波宽120ms,频率100次/分) SVTSVT伴差传伴差传 SVTSVT经旁束前传经旁束前传 室速室速 鉴别技巧1

7、:无人区电轴 诊断VT:敏感性24%,特异性100% 诊断技巧2:Brugada四步法 VT诊断符合率 98.7%-93.3% SVT诊断符合率 96.5%-90.3% 诊断技巧3:Vereckei新四步法 aVR导联鉴别宽导联鉴别宽QRS波心速流程图波心速流程图 其他: QRSQRS时间 房室分离(100%)(100%) 室上性夺获 室性融合波 心房刺激能否诱发或终止 胸导联QRSQRS波群的同向性 负向同向性负向同向性100%VT100%VT 正向同向性绝大多数为正向同向性绝大多数为VTVT 正向同向性小数为正向同向性小数为R-AVRTR-AVRT 预激综合征+房颤心电图特点 RR极不规则

8、 QRS形态极不规则 RR长时QRS波窄,RR 短时QRS宽 QRS波宽时预激波明 显 禁用抑制房室交界区 传导的药物! 血流动力学稳定的规则心速 宽QRS波 经分析为室上速 心动过速终止旁道前传型室上速 电转复 否是 室速或诊断不明 SVT+BB 无器质性心脏病 左室射血分数正常 利多卡因 普罗帕酮 普鲁卡因胺 有器质性心脏病 左室射血分数降低 利多卡因 胺碘酮 SVT处理处理 宽而规则的QRS波规则心速处理? 急诊处理 血流动力学不稳定 同步或非同步（根据性质）同步或非同步（根据性质） 神志状况 不清：立刻不清：立刻转复或除颤转复或除颤（非同步）（非同步） 清醒：需要使用镇静药如安定等；需

9、要准清醒：需要使用镇静药如安定等；需要准 备简易辅助呼吸装置备简易辅助呼吸装置 血流动力学稳定 终止心动过速: VT: VT、SVTSVT伴旁速前传或束支阻滞 控制心室率: AF: AF 将VT误诊后果严重,过分诊断VT比诊断SVT更安全 对复杂WCT在病情充许时,尽量TEAP与EPS检查 三、长RP的心动过速 （RP1/2RR） 长PR的SVT RPE间期PRE间期 不适当的窦性心动过速 窦房结折返性心动过速 房室2:1下传的心房扑动 房室1:1下传的房速 快-慢型房室结拆返性心动过速(F-S AVNRT) 持续性交界区反复性心动过速(PJRT) A:房速房速 B:慢旁道慢旁道PJRT C:

10、FS型型AVNRT RPE间期差鉴别价值 同一ESO导联连续10个心动周期中最大RPE 与最小RPE间期之差. AT: RPE20ms PJRT: RPE 20ms FS AVNRT: RPE =0ms 不要忘记: 向电生理专家推荐室上速病患 绝大多数SVT患者可用导管治疗达到根治 频繁发作 症状明显 高危 Take message to home 是哪类心律失常 RR齐或不齐 QRS窄或宽 血流动力学是否稳定 是转复窦律还是控制心室率 有无治愈方法 有效姑息治疗 宽而齐心动过速 诊断技巧4:采用与窦性心电图相减法 发现： 下壁导联假s 波,V1导联假r波 提示AVNRTAVNRT 发现： 提示提示AVRTAVRT 规则的窄规则的窄QRSQRS波心速波心速 静注腺苷静注腺苷 AVNRT AVRT 窦速窦速 房速房速( (自律性自律性) ) 突然终止突然终止 渐减慢渐减慢, ,以以 后又回升后又回升 心率无改变心率无改变 注射量注射量/ /速度不够速度不够 室速可能室速可能 持续性心持续性心 速伴短暂速伴短暂 AVBAVB 房扑房扑 房速房速 SVTSVT伴差传伴差传 SVTSVT经旁束前传经旁束前传 室速室速 诊断技巧3:Vereckei新四步法 aVR导联鉴