肺部感染药历

1、药历首页建立日期 :2007 年 11 月 11 日 建立人 ：罗娅薇姓名李*性别女出生日期1949 年 11 月 28 日住院号D0229529住院时间： 2007 年 11 月 10 日出院时： 2007 年 11 月 24 日籍贯：江西南昌民族：汉族工作单位： 江西南昌县塔城乡联系方式： 1376*911身高（ cm）： 158cm体重（ kg）： 52.5kg体重指数：血型： B 型血压（ mmHg）： 106/61 mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：无既往病史 ：慢性贫血史既往用药史： 患者 10 余天前受凉发热、 伴咳嗽、咳白色泡沫痰， 当地诊所给予 “先锋”抗感染治疗（具体不

2、详） 2007-11-07 入我院急诊科留观，给予“莫西沙星”抗感染及相关支持治疗。家族史：无过敏史：无药物不良反应及处置史：无入院诊断：肺部感染出院诊断：肺部感染临床诊断要点：诊断依据 ： 1、发热、咳嗽 10 余天，体温最高达39.6 ，咳白色泡沫痰，无明显呼吸困难、无咯血、盗汗、晕厥。2、查体：左上肺触觉语颤稍减弱，两肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音。3、辅助检查：白细胞7.010 9/L N 94.1%; 支气管镜示：炎症改变，刷片检查未见恶性细胞。鉴别诊断 ： 1、肺结核：支持点：有发热、咳嗽、咳痰症状，左上肺可闻及湿性啰音。不支持：痰中未找到抗酸杆菌，影像学检查及支气管检查均不

3、支持。2 肺癌：支持点：发热、咳嗽、咳痰症状，外院CT 左上肺有高密度影；不支持点：CT 上气管通畅，无压迫，支气管镜检查不支持。治疗原则： 1.、针对易感菌给予“莫西沙星”抗感染治疗；2、化痰止咳及相关支持治疗。主要治疗药物：通用名（别名或商品名）每次用量给药途径日给药次数起止1、抗感染药： 莫西沙星0.4giv gttqd11.10- 11.12头孢吡肟2.0giv gttBid11.13-11.24丁胺卡那0.4iv gttqd11.13- 11.202、化痰止咳 : 盐酸氨溴索片60mgPOTid11.10-11.13小儿联邦止咳露 15mlPOTid11.14-11.24贝莱口服液1

4、5mlPOTid11.15-11.243、促红治疗： 重组人红细胞生成素 3000IU皮下注射2 次/ 周11.14药 物 治 疗 日 志2007-11-101、首次病程记：患者，女 ,58 岁，因发热、咳嗽 10 余天于 2007-11-10 入院。患者约 10 天前受凉后出现发热，体温最高达 39.6，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无明显呼吸困难，可平卧，无咯血、盗汗、晕厥。当地诊所给予 “先锋类”抗感染治疗， 症状无明显改善。 11 月 6 日在南昌第五医院行CT 检查示：左上肺密度增高影，后于 11 月 7 日在我院急诊科拟“肺部感染”收留观治疗，给予莫西沙星抗感染及相关支持治疗，现病情好转，

5、今入我科继续治疗，病程中，患者精神软，食欲差，睡眠一般，二便正常，体重无明显变化。查体： T36.8 P93 次/分， R21 次/分， BP106/61mmHg, 浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，颈软，气管居中，触觉语颤正常，两肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音。辅助检查： 2007-10-07血常规： WBC 7.0109 /L NEU% 94.1% RBC 2.76 1012 /L PLT4810 9/L痰找抗酸杆菌 :未找到抗酸杆菌电子支气管镜 :炎症改变 ,刷片未见恶性细胞 .心电图: 窦性心动过速 .2、用药情况： 2.1、莫西沙星 0.4iv gtt qd2.2、5%GS 50

6、0mlVitC 2.0氯化钾 10ml iv gtt qd2.3、沐舒坦片60mg PO Tid3、用药分析：3.1 、患者入院诊断为肺部感染。在当地诊所治疗前即有发热及呼吸道症状，可诊断为CAP，根据 CAP治疗指南，对于需入院治疗患者且当地给予“先锋类”无明显改善，常见病原体为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体、混合感染（包括厌氧菌）等。 患者病原学检查未出前，给予初始经验治疗：首选二代头孢或氟喹诺酮类，患者“头孢类”治疗效果不佳，不能排外有耐青霉素肺炎链球菌感染可能，故选择氟喹诺酮类药物。莫西沙星是四代喹诺酮类药，在C7位上的氮双环结构加强G+菌抗菌作用，在氟喹诺酮抗G+菌最强。

7、C7位引入碳甲氧基加强抗厌氧菌作用，此外对非典型病原体、结核杆菌都敏感，常用于 B-内酰胺类药物疗效不佳、 社区获得性肺炎的一线治疗， 故该患者选用莫西沙星抗感染， 该药为浓度依赖性抗菌药。3.2、患者咳嗽，有白色泡沫痰，故入院后给予氨溴索止咳化痰治疗。该药还可激活上皮型细胞合成表面活性物质，降低粘液附着力，改善纤毛与无纤毛区的粘液在呼吸道中的输送，利于痰液排出，保护且功能。盐酸氨溴索还能增加抗菌药物在肺部的浓度，增加莫西沙星的抗菌活性。3.3、患者病起食纳差，给予VitC 、氯化钾支持治疗。4、药学监护：使用莫西沙星能够延长心电图的QT 间期，导致室性心律失常包括尖端扭转型室速的发生危险增高

8、。 QT 间期延长的程度随着药物浓度的增加而增加。患者窦性心动过速具潜在条件可以增加室性心律失常的危险，临床需密切关注患者心电图变化及体征变化。2007-11-111、病程记录：今患者仍有低热、咳嗽、精神软，食纳尚可，两便正常，查体：T37.7 ，双肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音，心率92 次 /分钟，律齐，各瓣膜听诊区示及病理性杂音。今副主任医师查房，继续完善相关检查，继用抗炎、化痰及相关治疗。2、检查回报： 腹部 B 超：肝、胆、脾、双肾未见明显异常。3、用药情况： 同前2007-11-121 、病程记录：患者今无发热、仍有咳嗽，精神一般，食纳、睡眠尚可，二便正常，查体：T36.9

9、，两叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音腹部B 超正常。今副主任医师查房，患者诊断明确，继续抗炎、化痰及相关对症治疗。2、用药情况： 同前2007-11-131、病程记录：患者今无发热、偶有咳嗽，精神一般，食纳、睡眠尚可，二便正常，查体：T36，两叩诊呈清音，听诊左上肺仍可闻及水泡音今查房，患者症状缓解，抗炎、化痰及相关治疗有效。患者为农村医疗合作对象，经济条件差，今停用莫西沙星改用头孢吡肟（先康）联用丁胺卡那抗感染治疗。2、检查回报： 2.1、血常规： WBC3.0 10 9/L RBC 2.271012 /L HGB 68g/L PLT 13510 9/L GRA%81.9%;2.2 、肝、

10、肾、心肌酶谱、电解质：谷草转氨酶 44u/L 总蛋白 54.1g/L 白蛋白 26g/L 白球比例 0.93; 心肌酶谱 :乳酸脱氢酶 337u/L a- 羟基脱氢酶 310u/L; 电解质 :正常2.3 、大便常规 +OB ：OB+2.4 、小便常规：正常3、用药情况：3.1、DC 莫西沙星 0.4iv gtt qd3.2、NS 100ml头孢吡肟2.0 iv gtt Bid3.3、NS 500ml丁胺卡那0.4 iv gtt qd4、用药分析：4.1、患者为新农合对象，因经济条件困难，诉莫西沙星费用昂贵，要求更换其它药物抗感染治疗，鉴于患者现无发热，临床症状明显好转，更换四代头孢类药物头孢

11、吡肟联合氨基糖苷类药物丁胺卡那抗感染治疗。国产头孢吡肟药物经济学优良，且四代头孢对G+菌作用相当于二代头孢类， G-菌作用为头孢类最强，为广谱抗菌药物，但该药并不能覆盖非典型病原体和结核杆菌，患者病灶位于左上肺叶，也是结核好发部位，抗感染治疗同时并不能排外结核可能，故加用丁胺卡那抗结核杆菌治疗，并联合应用增强抗G-杆菌的作用。4.2、丁胺卡那为浓度依赖性抗菌药，抗菌作用强弱取决于Cmax/MIC 的比值，当Cmax/MIC 8-10 较为适宜。 该药具有肾毒性、 耳毒性副作用， 但药物沉积于肾小管和耳引起毒性反应，在较小浓度达到饱和，增加药物浓度并不会增加其毒性反应，故现提倡氨基糖苷类抗菌药物

12、每日一次集中静滴，比分次给药更为适宜，故该患者丁胺卡那0.4 iv gtt qd 给药。5. 药师建议：患者当地诊所“先锋类”抗感染，症状改善不明显，有PRSP 感染可能，在考虑经济状况更换抗生素，选择孢吡肟 +丁胺卡那抗感染，不如单用左氧氟沙星抗感染更为适宜。患者喹诺酮类药治疗效果肯定，可降阶梯选用对结核杆菌同样有效的左氧氟沙星治疗，而不需联合用药，可减少氨基糖苷类肾、耳毒性。2007-11-141、病程记录：患者昨夜咳嗽厉害，无痰，食纳可，睡眠一般，无发热。患者昨口服沐舒坦感恶心、呕吐、吞咽困难，已停用。患者咳嗽厉害，今给予小儿联邦止咳露止咳治疗，患者血常规提示有贫血可能，患者既往有贫血史

13、，今给予重组人红细胞生成素皮下注射，2 次/周，余治疗不变。2、用药情况：2.1、DC 5%GS 500mlVitC 2.0氯化钾10ml iv gtt qd2.2、DC沐舒坦片60mg PO Tid2.3、小儿联邦止咳露15ml PO Tid2.4、重组人红细胞生成素3000u皮下注射2 次/周3、用药分析：患者诉夜间咳嗽厉害难以忍受，未服用沐舒坦片，因服后感呕吐、恶心不适，给予少量可待因的小儿联邦止咳露镇咳治疗。患者近日食纳可，今停用VitC 、KCL 支持治疗。患者急诊和入院后，血常规均提示贫血可能。今给予重组人红细胞生成素皮下注射，该药能与红系祖细胞表面受体结合，刺激红系祖细胞的分化、

14、成熟。患者如有叶酸、 VitB12 缺乏，可延迟或减低 EPO 的疗效，故用药时应补充叶酸（或）维生素 B12。4. 用药指导：补充 EPO 应确定患者为何种贫血， 单用 EPO 主对肾性贫血有效， 而对叶酸或 VitB12 缺乏、缺铁性贫血，应相应补充叶酸或 VitB12 和铁剂。5、药师建议：患者咳嗽厉害，在选择止咳药同时应确定有无痰，因选用含可待因的镇咳药，会抑制咳嗽反应中枢，使痰液不易咳出，加重肺部感染可能。2007-11-151、病程记录：患者今咳嗽、有痰，不易咳出，嘱患者停用小儿联邦止咳露，改用贝莱口服液（盐酸氨溴索）化痰止咳治疗，今建患者复查胸部CT，复查肺部情况，继用头孢吡肟=

15、丁胺卡那抗感染治疗，氨溴索口服液化痰止咳，余不变。2、检查回报：胸部 CT：1、左肺斑块状影，纵隔旁不张肺组织伴淋巴结肿大影，建议增强扫描进一步分析。 2、双侧胸腔积液。3、用药情况： 盐酸氨溴索口服液15ml PO Tid4、用药分析：患者咳嗽较前好转，但感有痰不易咳出，患者口服盐酸氨溴索片有胃肠道不适感，今给予溶液剂较易口服，促进其化痰治疗。2007-11-161、病程记录：患者今今无发热、咳嗽、咳痰较前明显好转，患者肺部影像学未见明显改善，今行胸部增强 CT 复查，抗炎、化痰止咳治疗不变。2、检查回报：胸部增强 CT：1、左上肺部考虑感染； 2、双侧胸腔积液。3、用药情况： 同前2007

16、-11-171、病程记录：患者无发热、咳嗽，咳痰偶有，肺上部仍可闻及水泡音，胸部CT 复查：肺部影像学未有改善，但患者临床症状较入院时明显改善，继抗炎、止咳化痰治疗，观察临床病情变化。2、用药情况：同前2007-11-181、病程记录：患者生命体征稳定，无发热，偶有咳嗽，无痰，睡眠可，食纳可，二便正常，患者入院后给予广谱抗生素治疗，临床症状已改善，但肺部影像学未见好转，建患者行胸腔B 超+胸水定位 +肺部包块检查，以明确诊断。患者现状况不排外结核杆菌可能，继行痰找结核杆菌检查，余治疗不变。2、用药情况： 同前。2007-11-191、病程记录 ：患者今精神可，食纳、睡眠一般，今胸腔B 超示：左

17、侧胸腔少量积液，左侧肺部包块性质待定。今主任医师查房示：继抗炎治疗、痰找结核菌，必要时可行经皮肺穿刺检查明确诊断。2、检查回报 ：胸腔 B 超+胸水定位 +肺部肿块：左侧胸腔肋间角探及深约2.9cm 液性暗区，左侧胸腔第 4-5肋腋前线，可探及大小约3.3 1.8cm 的低回声光团，形态尚规则。3、用药情况； 同前2007-11-201、病程记录：患者今无发热，偶有咳嗽，精神可，食纳、睡眠一般。患者用药一周多，肺部影像学吸收不佳，不排外结核可能。今痰找抗酸杆菌 3 次，提示阴性，继续抗炎、化痰、止咳治疗。2、检查回报： 痰找抗酸杆菌 3 次：阴性3、用药情况 ；同前2007-11-211、病程

18、记录 ：患者今无发热，偶有咳嗽，食纳可，二便正常，查体：生命体征平稳，两肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，无干湿性啰音，患者一般情况明显好转，但 CT 示病变未吸收，且胸腔积液产生，患者丁胺卡那已用一周， 其肾毒性较大， 今停用该药，继续先康抗感染治疗， 同时复查 B 超，看胸水是否减少。2、检查回报：WBC 2.8109/L RBC 2.65 12/L HGB 84g/L PLT 219 9/L GRA% 87.2%、HCT10100.26L/L.3、用药情况： DCNS 500ml丁胺卡那0.4 iv gtt qd4、用药分析：患者入院后已无发热，偶有咳嗽，临床症状较前明显好转，氨基糖苷类药

19、物具有肾毒性、耳毒性等不良反应，丁胺卡那已连用9 天，患者症状好转，今停用该药，仍继续单用头孢吡肟抗感染治疗。患者影像学吸收较少，但有效治疗首先表现体温下降、呼吸道症状改善，白细胞恢复和 x 线胸片病灶吸收一般出现较迟，故继续抗感染治疗，后再复查胸片比较。2007-11-221、病程记录；患者今无发热，偶有咳嗽，食纳、睡眠尚可，两便正常，查体：生命体征平稳，双肺未闻及干湿性啰。患者胸腔 B 超示：左侧胸腔探及液性暗区 2.4cm ，提示左胸腔积液很少，不易胸穿抽液，继续抗炎治疗，复查胸部影像学。2、检查回报：胸部 B 超： 1、左侧肋膈下探及液性暗区2.4cm ；右侧胸腔未及明显液性暗区。痰涂

20、片找脱落细胞：未见恶性细胞。3、用药情况： 同前。2007-11-231、病程记录：患者今无发热，无咳嗽，精神佳，食纳、睡眠可，两便正常，查体：生命体征平稳，双肺未闻及干湿性啰音，今继续抗炎治疗，今复查胸片，观察影像学变化。2、用药情况： 同前2007-11-241、病程记录：患者今无发热，偶有咳嗽，食纳尚可，两便正常，查体：T36，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音稍粗，无干湿性啰音，心率80 次 /分钟，辅助检查：胸片提示病变吸收，复查B 超胸水有所减少。今副主任医师查房，患者目前病情稳定，可回家继续抗炎治疗，今日出院。叮嘱患者防寒保暖、注意休息。2、检查回报： 胸正位片： 1、左上肺斑片状密度增

21、高影，考虑感染可能，建议治疗后复查；2、主动脉型心；3、两肺未见明显异常。3、出院带药 ：左氧氟沙星片4、带药分析 ：2 盒 出院带药患者因“肺部感染”入院治疗，住院期间经给予静脉滴注莫西沙星、头孢吡肟、丁胺卡那抗感染，因患者左肺上叶大片斑片影， 复查后吸收较好， 故出院治疗，给予口服制剂便于家中服用，序贯疗法口服左氧氟沙星片 1 片， 3 次/日。药 物 治 疗 总 结患者，女 ,58 岁，因发热、咳嗽、咳痰入院。当地诊所给予“先锋类”抗感染治疗，症状无明显改善。在南昌第五医院行CT 检查示：左上肺密度增高影。我院急诊科给予3 天莫西沙星抗感染及相关支持治疗，后收入我科治疗。根据 CAP 的临床诊断：1.患者有新近出现的咳嗽、咳痰症状。2.有发热3.血常规提示 :GRA%94.1%4.患者胸部 CT: 左肺高密