系统性血管炎鲍春德.doc

1、系统性血管炎鲍春德血管炎是一组以血管的炎症与破坏为主要病理改变的异质性疾病，其临床表现因受累血管的类型，大小，部位及病理特点不同而不同。血管炎可以是一个单发的疾病，也可以是某一疾病的临床表现之一，如系统性红斑狼疮，类风湿关节炎，干燥综合症，肿瘤，感染等，此为继发性血管炎。鉴于血管炎的复杂性和多样性，称之为血管炎综合症。由于常见的血管炎多引起系统损害，故又称之为系统性血管炎。目前对血管炎的分类仍不统一，现主要根据受累血管的大小对血管炎进行了命名和定义：Chapel Hill会议关于系统性血管炎的命名及其定义一、大血管的血管炎1. 巨细胞（颞）动脉炎 主动脉及其分支的肉芽肿性动脉炎，特别易发于颈动

2、脉的颅外分支。常累及颞动脉，多发于50岁以上患者，常并有风湿性多肌痛。2. 大动脉炎 主动脉及其主要分支的肉芽肿性炎症，多发于50岁以下患者。二、中等大小血管的血管炎1. 结节性多动脉炎（经典的结节性动脉周围炎） 中动脉及小动脉的坏死性炎症，不伴有肾小球肾炎、无微小动脉、毛细血管、或微小静脉的炎症。2. 川崎病 累及大、中、小动脉的血管炎，并伴有皮肤黏膜淋巴结综合症。常累及冠状动脉，并可累及主动脉及静脉，多见于儿童。三、小血管的血管炎1. 韦格纳肉芽肿* 累及呼吸道的肉芽肿性炎症，涉及到小到中血管的坏死性血管炎（如毛细血管、微小静脉、微小动脉、动脉），坏死性肾小球沿多见。2. Churg-St

3、rauss综合症*（变应性肉芽肿性血管炎） 累及呼吸道的高嗜性粒细胞肉芽肿性炎症，涉及到小到中等大小血管的坏死性血管炎，并伴有哮喘和高嗜酸性粒细胞血症。3. 显微镜下多血管炎* 累及小血管（毛细血管、微小静脉、或微小动脉）的坏死性血管炎，很少或无免疫沉积，也可能涉及小及中等动脉。坏死性肾小球炎很多见，肺的毛细血管炎也常发生。4. 过敏性紫癜（Henoch-Schonlen purprua） 累及小血管（毛细血管、微小静脉、微小动脉）的、伴有IgA免疫物沉积为主的血管炎，典型的累及皮肤、肠道及肾小球，伴有关节痛或关节炎。5. 原发性冷球蛋白血症血管炎 累及小血管（毛细血管、微小静脉、微小动脉）的

4、、伴有冷球蛋白免疫物沉积和冷球蛋白血症的血管炎。皮肤及肾小球常被累及。6. 皮肤白细胞破碎性血管炎 局限性皮肤白细胞破碎性血管炎，无系统性血管炎或肾小球炎。注：大血管指主动脉及走向身体主要部位（如肢体、头颈）的最大分支。中等动脉指主要脏器动脉（如肾、肝、冠状、肠系膜动脉）。小血管指微小动脉、毛细血管、微小静脉及实体内与微小动脉连接的远端动脉分支。有些小及大血管的血管炎病，可能累及中等动脉，但大及中等血管的血管炎不累及比小动脉小的血管。*：与抗中性粒细胞胞浆抗体密切关联第一节大动脉炎 大动脉炎又称高安病（Takayasu，arteritis），无脉症，主动脉弓综合症等，是指主动脉及其分支的慢性进

5、行性非特异性炎症引起血管不同部位的狭窄或闭塞。主要累及主动脉及其重要分支，肺动脉及冠状动脉亦常累及，导致节段性动脉管腔狭窄以致闭塞，并可继发血栓形成，少数引起动脉扩张或动脉瘤。流行病学本病多发生于年轻女性，男女比例约为1：4，发病年龄为545岁，平均22岁，30岁以内发病约占90%。世界各地由于地域不同发病率也有差异，大样本报告主要来自日本、中国、印度和墨西哥等国家，因此一般认为本病在日本、中国等亚洲国家和南美洲地区较为常见。发病机制本病病因未明。虽有本病与各种感染有关的报道，但目前尚无充分依据证实大动脉炎发病与病原体感染有直接关系。本病中发现的各种自身抗体如抗内皮细胞抗体支持本病是一自身免疫

6、病。目前，细胞分子学研究证实大动脉炎的病理变化是细胞浸润，主要为T淋巴细胞，其他也包括树突状细胞、单核细胞和中性粒细胞等，这些炎症细胞首先侵入血管外膜，可能通过识别经HLA处理及呈递的自身抗原而诱发了自身免疫反应，分泌大量的炎症细胞因子和粘附分子，导致组织损害。临床表现本病的临床表现主要包括系统症状和动脉狭窄或闭塞后导致的组织和器官缺血症状。（一）系统症状部分病人在出现组织或器官缺血症状前数周至数月有较为明显的炎症症状，如乏力、发热、纳差、体重下降、盗汗等。在出现缺血症状后出现明显的系统炎症表现提示病情的急剧加重。部分病人偶皮肤、关节症状，如皮肤结节红斑、血管神经性水肿、对称性关节疼痛等。（二

7、）局部动脉闭塞所致缺血症状大动脉炎的具体表现因受累部位不同而差异较大，临床按病变部位不同分5种类型：1.头臂动脉型（主动脉弓综合征） 主要累及主动脉及其头臂动脉分支颈动脉或椎动脉的狭窄和闭塞可引起脑和头面部不同程度的缺血症状。表现为头昏、眩晕、头痛、记忆力减退、单侧或双侧视力减退、视野缺失甚至失明。严重脑缺血者可反复晕厥、抽搐、失语、偏瘫或昏迷。上肢缺血可出现单侧或双侧上肢无力、发凉、酸痛、麻木甚至肌肉萎缩，脉搏减弱或出现无脉症，双臂血压（收缩压）相差大于10mmHg，单侧或双侧上肢血压下降，甚至测不到血压。少数患者出现锁骨下动脉窃血综合征，表现为患侧上肢活动时发生一过性头晕或晕厥，并可在颈动

8、脉或锁骨动脉下听到血管杂音。2.胸-腹动脉型 病变位于胸腹主动脉及其分支，尤其是腹主动脉和两侧髂总动脉 可出现下肢发凉、麻木、无力、疼痛和间隙性跛行等症状，若累及肠系膜血管狭窄可出现腹痛、腹泻，肠功能紊乱，甚至肠梗阻。3.主-肾动脉型 主要累及降主动脉和肾动脉。肾动脉狭窄可引起肾血管性高血压、肾衰竭。伴高血压者可有眩晕、头痛、心悸，由于下肢缺血也可出现下肢发凉、麻木、无力、疼痛和间隙性跛行等症状。4.混合型（广泛型） 具有上述三种类型中的两种以上的临床表现，多数患者病情较严重。此型病变广泛，病情严重，预后较差。5.肺动脉型 约一半病人有肺动脉病变，本型常与主动脉合并受累。临床可有心悸、气短、咯

9、血。晚期可出现肺动脉高压。实验室和辅助检查1.实验室检查：主要提示非特异性炎症反应，如血沉增快和C反应蛋白升高；轻度白细胞、血小板升高，贫血；血清球蛋白增高；少数抗核抗体或类风湿因子阳性。血沉增快和C反应蛋白升高是本病活动的重要指标。2.血管彩色多普勒：超声波对颈动脉、股动脉等血管狭窄的诊断具有较高的特异性和敏感性，能区别血管壁的增厚或管腔内血栓。另外，血管超声波可观察到血管内膜增厚，此可帮助早期诊断血管炎。3.影像学检查：血管造影是目前诊断大动脉炎最有效的检查，能确定受累血管的部位和狭窄的严重程度。全身血管造影可以发现早期的大动脉炎。磁共振（MRI）可以清晰地显示动脉瘤，部分肺动脉病变也可被

10、发现，还可以了解血管壁的厚度及发现附壁血栓。诊断可依据美国风湿病学院诊断（分类）标准：符合下表中三项或三项以上者可诊断为大动脉炎。美国风湿病学院大动脉炎诊断（分类）标准条目定义发病年龄40岁40岁前出现和大动脉炎有过的症状或体征肢体缺血活动时一个或多个肢体尤其是上肢出现逐渐加重的无力和肌肉不适肱动脉脉搏减弱一侧或双侧肱动脉脉搏减弱血压差10mmHg上肢间收缩压相差10mmHg锁骨下动脉或主动脉区杂音一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉区可听及血管杂音血管造影异常主动脉及其分支、上下肢大血管的局部或阶段性狭窄或闭塞，除外动脉硬化、动脉纤维肌肉发育不良等病因治疗大动脉炎的治疗原则是：在急性炎症期给予早期

11、和有效的治疗以抑制炎症反应，避免组织和器官的损伤；随后进入长期的维持期治疗以避免疾病的复发。同时，对于重要的器官血管受累，影响功能的患者，可给予手术治疗，包括血管成形术等。急性期或活动期可用：1.糖皮质激素 激素是治疗大动脉炎的基础药物，但应掌握好剂量。起始剂量一般为强的松0.51mg/Kg体重，每日一次，至患者的全身炎症反应基本缓解后逐渐减量，以每日510mg维持1至2年以上。2.免疫抑制剂 只有半数的患者对单纯激素治疗有效，因此建议加用免疫抑制剂治疗，常用环磷酰胺，甲氨蝶呤，硫唑嘌呤，环孢素A等。环磷酰胺用法一般首选冲击治疗。维持期的治疗可用甲氨蝶呤每周一次1015mg，或硫唑嘌呤每日50

12、100mg，或环孢素A每日每公斤体重12mg。3.外科治疗 包括球囊扩张术，介入治疗及血管成形术等，可改善重要器官的供血，以减少功能影响。4.对症治疗 包括扩血管，降血压及预防血栓形成等。预后大动脉炎在漫长的病程中形成丰富的侧枝循环，因此只要不侵犯主要内脏，预后尚好。本病患者5年生存率为93%，10年为90%，最常见的死亡原因为脑出血、肾衰竭及心力衰竭。第二节结节性多动脉炎结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa，PAN）是一种以中小动脉的节段性血管全层炎症与坏死为特征的非肉芽肿性血管炎。尤其好发于血管的分叉处，导致微动脉瘤形成、血栓形成、动脉瘤破裂出血以及器官的梗死。病因PA

13、N是一种系统性的坏死性血管炎，其病因可能是多方面的，但确切病因尚不清楚。部分病毒感染和PAN的发病可能有关，尤其是表面抗原阳性的HBV感染。其他和PAN相关的病毒还包括人类免疫缺陷病毒（HIV）、巨细胞病毒（CMV）、细小病毒B19、人类T细胞嗜淋巴病毒I型以及丙型肝炎病毒（HCV）。除病毒外，PAN可能和细胞感染、疫苗接种、浆液性中耳炎、以及用药，尤其是安非他明有关。病理PAN是一种不均一的病变，在未受影响的血管之间存在明显的坏死和炎症区域。病变血管常见动脉瘤形成，尤其是肠系膜血管。在血管壁及其周围组织间可见纤维素样坏死，其数量和中性粒细胞的数量之间存在显著相关性。主要病理表现为中、小肌层动

14、脉中性粒细胞浸润，伴内膜增生、纤维素样坏死、血管堵塞及动脉瘤形成等，以及受累组织缺血和梗死。临床表现PAN见于各个种族的各个年龄段。其发病男性略大于女性。发病高峰为40 60岁。PAN经常急性起病，表现为多系统受累，常伴有前驱症状，如发热、腹痛、体重下降以及关节痛等，从数周至数月不等；也有少数患者呈暴发性起病，严重者病变迅速发展，甚至死亡。在疾病初期，病情容易反复，但症状控制后，复发相对少见。PAN可累及全身小到中等血管，但常累及四肢、胃肠道、肝、肾脏的中等动脉以及神经滋养血管。肺以及肾小球多不受累。1. 全身症状 起病时，大多数患者具有急性全身症状，包括乏力、厌食、发热、体重下降、关节炎和关

15、节痛。2. 神经系统 PAN患者多有神经系统受累，包括周围神经系统和中枢神经系统。50%70%的患者有周围神经病变，表现为感觉及运动障碍。小于10%的患者有中枢神经系统受累。另有8%的患者可以出现精神异常，主要为严重的抑郁。3. 骨骼肌肉系统 骨骼肌肉表现常见，其中肌痛约占30%73%，关节痛约占50%，非对称性的关节炎20%。4. 皮肤 25%60%患者可见皮肤受累，皮肤痛性溃疡、网状青斑、缺血和坏疽是PAN最常见的皮肤表现。5. 胃肠道表现 胃肠道受累是PAN最严重的表现之一，约见于34%的患者，经常表现为腹痛，常为持续的钝痛。胃肠道受累常因肠系膜血栓形成和缺血所致，出现顽固性的腹痛、影响

16、进食并导致体重下降。严重者还可有肠穿孔和出血、胰腺炎、阑尾炎、胆囊炎以及肝梗死和脾梗死。6. 泌尿生殖系统 30%60%的患者有肾脏受累，常表现为高血压以及轻到中度的氮质血症。PAN的急性肾动脉坏死性血管炎可导致血栓形成和肾梗死。肾血管周围的组织受损可致动脉瘤形成，可形成多发性微动脉瘤和狭窄。动脉瘤的破裂可以引起腹膜后和腹膜内大出血。继发于肾脏瘢痕挛缩的慢性肾功能衰竭可以在PAN治愈后的数月或数年发生。此外，睾丸受累多见，多表现为睾丸疼痛。7. 心血管系统 约10%30%的患者可有心脏受累，引起冠状动脉炎、高血压（最常见）、与体温不对称的窦性心动过速、充血性心力衰竭、心脏扩大、心包摩擦音和心律

17、失常。8. 眼部症状 PAN的眼部表现包括视网膜血管炎、视网膜脱离以及絮状斑点。实验室和辅助检查1. 实验室常规检查 PAN缺乏特异的实验室检查，部分检查对PAN的诊断具有提示意义。如：ESR增快，常大于60mm/h，CRP水平升高，血清白蛋白水平下降，白细胞升高，正细胞正色素的贫血，部分患者血小板升高。肾脏损害时尿常规显示蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐可增高。2. 免疫学检查 ANCA阳性率仅10.7%27.3%。3. 影像学检查 怀疑PAN而临床查体缺乏足够证据时可行血管造影检查。血管造影的阳性发现包括动脉瘤形成、梭性动脉瘤、动脉狭窄或动脉逐渐变细。动脉瘤最常见于肾、肝以及肠系膜动脉。4.

18、病理活检 对于有症状的组织可先行组织活检。临床常进行活检的组织包括皮肤、腓肠神经、睾丸以及骨骼肌。组织学的发现为灶性的坏死性血管炎，血管壁通常伴有细胞浸润。5. 肌电图检查 对于有周围神经累及的患者可行肌电图检查，可见周围神经损害。诊断PAN作为一种少见病，具有复杂多变的临床表现，不易诊断。对于新发高血压得患者。同时伴有系统性症状，如发热、体重下降以及关节痛，则提示PAN诊断可能，必要根据病变情况行活检以及血管造影等诊断。下表列出了1990年美国风湿病学院（ACR）的分类标准。美国风湿病学院1990年PAN的分类标准1. 体重下降4kg自发病起，体重下降4kg，除外饮食及其他因素2. 网状青斑

19、四肢或躯干的网状青斑3. 睾丸疼痛或触痛睾丸疼痛或压痛，除外感染、创伤或其他原因4. 肌痛、无力或下肢压痛弥漫性肌痛（除外肩胛和骨盆带），或肌无力以及下肢肌肉压痛5. 单神经病或多神经病出现单神经病、多发性单神经根炎或多神经病6. 舒张压90mmHg出现高血压，舒张压90mmHg7. BUN或Cr水平升高尿素氮14.28mmol/L或肌苷133mmol/L，除外脱水或尿路如梗阻等肾外因素8. 乙型病毒性肝炎血清HBsAg或HBsAb阳性9. 动脉造影异常动脉造影显示内脏动脉动脉瘤形成或动脉血管阻塞，除外动脉粥样硬化或纤维肌性发育不良或其他非炎性因素10.小到中等动脉活检见多形核细胞血管壁组织学

20、检查见粒细胞或粒细胞和单核细胞符合3条或3条以上可诊断为PAN，敏感性和特异性为82.2%和86.6%治疗与预后药物治疗的目的是控制病情，防止并发症的发生。经激素和CTX的治疗，PAN的病情在12个月内多能控制良好，因此用药时间以12个月为宜。1 糖皮质激素 PAN的初始药物治疗为糖皮质激素，通常采用泼尼松1mg/（kgd），若病情严重则需冲击治疗，如甲强龙1g/d，连续使用不超过3天。随后改为1mg/（kgd）的泼尼松口服。治疗68周或疾病活动控制后开始缓慢减药。2 免疫抑制剂 环磷酰胺（CTX）常和激素联合使用，以减少激素用量以及激素的副作用，通常给予100mg/日口服。环磷酰胺（CTX）

21、冲击治疗的剂量应个体化，从0.52.5g、每周1次到每月1次不等，根据患者的血液学检查以及肾功能决定。可选用的其他免疫抑制剂包括硫唑嘌呤24mg/（kgd）；甲氨蝶呤1525mg/周；苯丁酸氮芥0.1mg/（kgd）；但仍以CTX的治疗效果最好。3 血浆置换 PAN患者使用血浆置换并不能增加CTX或激素治疗的疗效。但对于难治性的PAN、透析替代治疗的患者以及HBV相关的PAN患者，可考虑使用血浆置换。4 手术治疗 部分患者因血管炎导致器官缺血、脏器梗死时需手术治疗，如肢体坏疽、肠梗死以及动脉瘤破裂和脏器内出血以及胆囊炎和阑尾炎。5 其他治疗 其他使用的药物还有大剂量免疫球蛋白静脉注射（IVIG

22、），已证实对细小病毒B19引起的PAN有效。预后 结节性多动脉炎有5个预后不良因素：肾功能不全，血清肌酐水平140mol/L（1.58mg/dl）；球蛋白，24小时尿蛋白定量1g；胃肠道受累；心肌病；中枢神经系统受累。当上述5个指标的全部缺乏时，5年预期死亡率为12%；有其中一个指标阳性时，5年预期死亡率为26%；当同时有2个或2个以上指标时，5年预期死亡率为46%。无危险因素的PAN，单用激素即可控制病情，在病情持续、复发、激素减量困难时可加用CTX。如初治时已有1个或1个以上的危险因素，则在开始使用激素时即可联合使用CTX。完全恢复的PAN复发性很小，10年生存率为80%。第三节韦格纳肉芽

23、肿韦格纳肉芽肿（Wegeners granulomatosis，WG）是以毛细血管、微小动静脉受累为主的全身性坏死性肉芽肿性血管炎。其病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，韦格纳肉芽肿通常以鼻粘膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症为开始，继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺部病变和进行性肾功能衰竭。还可累及关节、眼、耳和皮肤，亦可侵犯心脏和神经系统等。流行病学本病男性略多于女性，可见于从儿童到老年人的任何年龄段，但通常以中年人多发，85%的患者大于15岁，4045岁是本病的发病高峰，平均年龄是41岁。最近报道的年龄范围在591岁之间。各种人种均可发生

24、韦格纳肉芽肿。病因与发病机制本病病因未明，可能的病因有以下几种。1。遗传 WG可能和B50、B55、HLA-DR1以及HLA-DQw7有关，具体关系仍有待进一步研究。2。感染 有研究认为WG可能和病毒感染以及细菌感染有关，如EB病毒、巨细胞病毒以及金黄色葡萄球菌，但多数病例的支气管肺泡灌洗液，开胸肺活检标本并未发现细菌、真菌、支原体以及呼吸道病毒。3。抗中性粒细胞细胞浆抗体 抗中性粒细胞细胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody,ANCA)，尤其是抗蛋白酶3（Proteinase-3，PR3）抗体可能参与了韦格纳肉芽肿的发生，提示韦格纳肉芽肿的发生与体液

25、免疫有关。ANCA 按其荧光类型可分为c-ANCA和p-ANCA。c-ANCA靶抗原为PR3，对活动性韦格纳肉芽肿的诊断有较高的敏感性及特异性，其滴度与疾病的活动性有关。中性粒细胞与肿瘤坏死因子-接触后，蛋白酶3与髓过氧化物表达于细胞表面，与ANCA作用后中性粒细胞脱粒破裂。中性粒细胞吸附于内皮细胞时，导致内皮细胞受损诱发血管炎。4。抗内皮细胞抗体（AECA）早WG的发病机制中也起一定的作用。5。免疫介导 除体液免疫外，T细胞也参与WG的发病，分析发现WG患者的T细胞处于或化状态，呈多克隆特性。表达CD28的T细胞数量增加。此外。有一些细胞因子在韦格纳肉芽肿中也有异常。以上都说明细胞免疫也有可

26、能参与了韦格纳肉芽肿的发病。病理 典型的韦格纳肉芽肿病理改变包括坏死、肉芽肿形成以及血管炎。镜下可见小动脉、小静脉血管炎，动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区有中性粒细胞浸润，在炎性血管的周围伴有细胞浸润形成的肉芽肿，最常侵犯的部位是副鼻窦、鼻咽腔、气管粘膜、肺间质和肾小球。WG肺部病变的特点是坏死性肉芽肿性肺部炎症，偶尔可以是肺泡毛细血管炎。前者导致高密度的结节影，后者则引起弥漫性肺出血。肾脏病变的特点是局灶性坏死和不伴免疫球蛋白及补体沉积的新月体形成，亦称为微量免疫复合物的肾小球肾炎。临床表现1。一般症状 韦格纳肉芽肿可以起病缓慢，也可以表现为快速进展性发病。起初的症状包括发热、疲

27、劳、抑郁、纳差、体重下降、关节痛、盗汗、尿色改变和虚弱。2。上呼吸道症状 大部分患者首先出现上呼吸道症状。主诉包括流鼻涕、鼻窦炎、鼻粘膜溃疡和结痂、因耳朵感染影响听力，咳嗽、鼻出血、咯血和胸膜炎。严重者鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引发中耳炎，导致听力丧失。部分患者可因声门下狭窄出现声音嘶哑以及呼吸喘鸣。3。下呼吸道症状 肺部受累是韦格纳肉芽肿基本特征之一，约50%的患者在起病时即有肺部表现，总计80%以上的患者将在整个病程中出现肺部病变。咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常见的症状，其他还有胸闷、气短以及肺内阴影。4。肾脏损害 20%的患者在起病时具有肾脏病变，在整个病程中则有约80%

28、的患者肾脏受累。肾脏病变一旦出现常进展迅速，患者可出现蛋白尿，红、白细胞及管型尿，病情严重时伴有高血压和肾病综合征，终可导致终末期肾功能衰竭。部分患者在起病时可无肾脏病变，但可逐渐发展至肾小球肾炎。5。眼受累 眼受累的比例最高可达50%以上，其中约15%的患者为首发症状之一。可表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、表层巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍、失明等。6。皮肤粘膜 多数患者有皮肤粘膜损害，可表现为下肢可触及的紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。其中皮肤紫癜最为常见。7。神经系统 有约1/3的患者在病程中出现神经系统病变。以外

29、周神经病变最常见，多发性单神经炎是主要的病变类型。部分患者还可出现第、对颅神经受累。约10%的患者因脑血管炎出现中枢神经系统受累。8。肌肉关节病变 关节病变在韦格纳肉芽肿中较为常见，发病时约30%的患者有关节病变，总计可有约70%的患者关节受累。多数患者表现为关节疼痛以及肌痛，另有30%的患者可出现关节炎。9。其他 韦格纳肉芽肿也可累及心脏而出现心包炎、心肌炎。胃肠道受累时可出现腹痛、腹泻以及出血；尸检时可发现脾脏受损，包括坏死、血管炎以及肉芽肿形成。实验室和辅助检查1。常规实验室检查 对韦格纳肉芽肿的诊断并不特异，只是提示患者有炎性疾病。血沉增快和C反应蛋白升高；白细胞、血小板升高，贫血；血

30、清免疫球蛋白增高；类风湿因子阳性。尿沉渣可出现镜下血尿（RBC5/高倍视野）或出现红细胞管型，后者对肾小球肾炎有诊断意义。2。抗中性粒细胞细胞浆抗体(ANCA) 90%以上病情活动的韦格纳肉芽肿患者血清中出现胞浆型抗中性粒细胞细胞浆抗体(c-ANCA)，其针对的抗原是蛋白酶3（PR3），病情静止时约40%的患者阳性，因此c-ANCA对韦格纳肉芽肿有诊断意义且与其活动性有关。3。X线检查 胸部X线对韦格纳肉芽肿的诊断是非常重要的。胸片显示双肺多发性病变，以下肺多见，病灶呈结节样、粟粒样、局灶性浸润，可有空洞形成，具迁移性，也可自行消失，这是本病的特点。出现弥漫的毛玻璃样改变，肺透亮度下降，提示肺

31、泡出血可能。但早期诊断时肺部CT检查敏感性更高。上呼吸道X线可显示副鼻窦粘膜增厚，甚至鼻或副鼻窦骨质破坏。4。病理活检 上呼吸道、支气管内膜及肾脏活检是诊断韦格纳肉芽肿的重要依据，病理显示肺及皮肤小血管的类纤维蛋白变性，血管壁有中性粒细胞浸润，局灶性坏死性血管炎，上、下呼吸道有坏死性肉芽肿形成，肾病理为局灶性、节段性、新月体性坏死性肾小球肾炎，免疫荧光检测无或很少免疫球蛋白以及补体沉积。诊断有一定困难时，可行胸腔镜或开胸活检以提供诊断依据。支气管镜检查的阳性率较低，但对排除感染有重要意义。诊断为了达到最有效的治疗，韦格纳肉芽肿早期诊断至关重要。对有以下情况者应反复进行活检：不明原因的发热伴有呼

32、吸道症状；慢性鼻炎及副鼻窦炎，经检查有粘膜糜烂或肉芽组织增生；眼、口腔粘膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有可变性结节状阴影或空洞；皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等。症状不典型者，ANCA以及鼻窦和肺的CT扫描有助于早期诊断。可采用美国风湿病学院1990年制定的韦格纳肉芽肿诊断标准：美国风湿病学院1990年制定的韦格纳肉芽肿分类标准1鼻或口腔症炎逐渐加重的痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物2异常的胸部X线片胸片显示有结节、固定位置的肺浸润或空洞存在3尿沉渣异常镜下血尿（红细胞5/高倍视野）或尿沉渣中有红细胞管型4组织活检有肉芽肿炎性改变组织学改变显示在动脉内、血管周围、或血管外有肉芽肿炎性改变具

33、备上述2项或2项以上者，可诊断韦格纳肉芽肿治疗韦格纳肉芽肿的治疗原则为早期诊断，早期治疗，其治疗又可分为3个期，即诱导缓解、维持缓解以及控制复发。一 .糖皮质激素 活动期用强的松1.01.5mg/（kgd），对严重病例例如中枢神经系统血管炎、呼吸道病变伴低氧血症如肺泡出血、进行性肾功能衰竭，可采用冲击疗法，甲强龙1.0g/d*3d，一般糖皮质激素用46周，病情缓解后减量并以小剂量维持。二. 免疫抑制剂 1. 环磷酰胺通常给予每天口服环磷酰胺1.52mg/kg,对病情平稳的患者可用1mg/kg维持。对严重病例给予CTX1.0g冲击治疗，每34周一次，同时给予每天口服环磷酰胺100mg。CTX是治

34、疗本病的基本药物，可使用一年或数年，撤药后患者能长期缓解。2. 硫唑嘌呤硫唑嘌呤为嘌呤类似药，有时可替代CTX。一般用量为14mg/（kg.d），总量不超过200mg/d。3. 甲氨蝶呤 MTX一般用于无肾脏累及患者的维持治疗，用量为1015mg，一周一次，口服、肌注或静注疗效相同。4. 环孢素 常用剂量为35 mg/（kgd）5. 静脉用丙种球蛋白 丙种球蛋白通过Fc介导的免疫调节作用，通过Fab干扰抗原反应或参与抗独特型抗体交叉作用而抑制抗体形成，抑制T淋巴细胞增殖及减少自然杀伤细胞的活性。大剂量丙种球蛋白还具有广谱抗病毒、细菌作用。一般与激素及其他免疫抑制剂合用，剂量为300400 mg

35、/（kgd），连用57天。三。其他治疗1。复方新诺明片 复方新诺明片可用于防止机会感染，对于病变局限于上呼吸道以及已用激素和免疫抑制剂控制病情者，认为有良好疗效，能预防复发，延长生存期。2。生物制剂 近来认为TNF-受体阻滞剂与强的松和环磷酰胺联合治疗能增加疗效，减少后者的副作用；对强的松和环磷酰胺联合治疗无效的患者也可试用TNF-受体阻滞剂。对于顽固性患者可用抗CD20单抗治疗。3。血浆置换 对活动期或危重病例，如透析患者、严重的肺出血患者以及患有抗肾小球基底膜抗体疾病的患者可用血浆置换治疗作为临时治疗。一般与激素及其他免疫抑制剂合用。4。透析 急性期患者如出现肾功能衰竭则需要透析，55%9

36、0%的患者回透析成功，恢复足够的功能，40%70%的患者能脱离透析三年或以上。5。外科治疗 对于出现声门下狭窄、支气管狭窄的患者可以考虑外科治疗。预后 韦格纳肉芽肿通过糖皮质激素加环磷酰胺联合治疗和严密随诊，能诱导和维持长期的缓解。早期诊断有助于提高疗效。影响预后的主要因素是难以控制的感染和不可逆的肾脏损害。第四节 显微镜下的多血管炎显微镜下多血管炎（microscopic polyangitis，MPA）是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的微动脉、毛细血管和小静脉。常表现为坏死性肾小球炎和肺毛细血管。因其主要累及包括静脉在内的小血管，故现多称为显微镜下多血管

37、炎。1990年的美国风湿病学院的血管炎的分类标准并未将MPA单独列出，因此既往显微镜下多血管炎大多归属于结节性多动脉炎，极少数归属于韦格纳肉芽肿。目前认为显微镜下多血管炎为一独立系统性坏死性血管炎，很少或无免疫复合物沉积，常见坏死性肾小球肾炎以及肺的毛细血管、小静脉或微动脉无免疫复合物沉积的坏死性血管炎。PAN和MPA的区别在于，前者主要累及小动脉，无毛细血管、微静脉或微动脉的累及。病因显微镜下多血管炎的病因仍然不清楚，有资料表明与病人体内的免疫异常有关，细胞因子介导的黏附分子的表达和功能异常，以及白细胞和血管内皮细胞的异常激活在MPA的发病中可能都起一定作用，但具体的启动因素尚不清楚。ANC

38、A可能在MPA的发病中起了一定作用。丙基硫氧嘧啶等药物也可引起MPA的发病。病理除受累血管大小外，MPA与PAN的坏死性动脉炎在组织学上相似。显微镜下多血管炎病理特征为小血管的节段性纤维样坏死，无坏死性肉芽肿性炎，在小动脉、微动脉、毛细血管和静脉壁上，有多核白细胞和单核细胞的浸润，可有血栓形成。在毛细血管后静脉可见白细胞破碎性血管炎。病变累及肾脏、皮肤、肺和胃肠道，肾脏病理示局灶性、节段性肾小球炎，并有新月体的形成，免疫组织学检查显示很少有免疫球蛋白和补体的沉积。电子显微镜检查显高电子密度。肺的病理改变是坏死性毛细血管炎和纤维素样坏死，部分毛细血管血栓形成、II型上皮细胞过度增生。肌肉和腓肠神

39、经活检可见小到中等静脉的坏死性血管炎。临床表现任何年龄均可患病，但4050岁最常见，发病率为13/100000，男性发病率略高于女性，男：女为11.8：1，发病急缓不一。MPA可呈急性起病表现为快速进展性肾小球炎和肺出血、咯血，有些也可非常隐匿起病数年，以间断紫癜、轻度肾脏损害、间歇的咯血等为表现。典型病例多具有皮肤、肺、肾的临床表现。1. 全身症状可有发热、乏力、厌食、关节痛和体重减轻。2. 皮肤表现 可出现各种皮疹，以紫癜及可触及的充血性斑丘疹多见。还可有网状青斑、皮肤溃疡、皮肤坏死、坏疽以及肢端缺血、坏死性结节、荨麻疹和血管炎相关的荨麻疹常持续24小时以上。3. 肾脏损害是本病最常见的临

40、床表现，多数患者出现蛋白尿、血尿、各种管型、水肿和肾性高血压等，部分患者出现肾功能不全，可进行性恶化致肾功能衰竭。但是极少数患者可无肾脏病变。4. 肺部损害有一半的患者有肺部损害发生肺泡壁毛细血管炎，12%29%的患者有弥漫性肺泡出血。查体可见呼吸窘迫，肺部可闻及啰音。由于弥漫性的肺间质改变和炎症细胞的肺部浸润，约1/3的患者出现咳嗽、咯血、贫血，大量的肺出血导致呼吸困难、甚至死亡。部分患者可在弥漫性肺泡出血的基础上出现肺间质纤维化。5. 神经系统部分患者出现多发性单神经炎或多神经病，中枢神经系统受累时常表现为癫痫发作。6. 消化系统 表现为消化道出血、胰腺炎以及由肠道缺血引起的腹痛，严重者可

41、出现穿孔等，系肠胃道的小血管炎和血栓形成造成缺血所致。7. 心血管系统 部分患者有胸痛和心衰症状，临床可见高血压、心肌梗死以及心包炎。8. 其他如鼻窦炎，易与韦格纳肉芽肿相混淆。少数患者还可有关节炎、关节痛和睾丸炎所致的睾丸痛。眼部红肿和疼痛以及视力下降，眼科检查表现为视网膜出血、巩膜炎以及色素膜炎。实验室检查1 常规检查 反映急性期炎症的指标如ESR、CRP升高，部分患者有贫血、白细胞和血小板增多。累及肾脏时出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型，血清肌酐和尿素氮水平升高。C3和C4水平升高。2 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA） 约80%的MPA患者抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，是MPA的

42、重要诊断依据，其中约60%抗原是髓过氧化物酶阳性（MPO-ANCA,p-ANCA）,肺受累及者常有此抗体，另有约40%的患者为抗蛋白酶-3阳性（PR3-ANCA，c-ANCA）。约40%的患者可查到抗心磷脂抗体（ACL），少部分人ANA阳性。3 影像学改变 胸部X线及肺部CT检查在早期可发现无特征性肺部浸润影或小泡状浸润影，双侧不规则的结节片状阴影，肺空洞少见，可见继发于肺泡毛细血管炎和肺出血的弥漫性肺实质浸润影。中晚期可出现肺间质纤维化。诊断本病诊断尚无统一标准，如出现系统性损害并有肺部受累、肾脏受累及出现可触及的紫癜应考虑MPA的诊断，尤其是还有p-ANCA阳性者。肾活检及皮肤或其他内脏活

43、检有利于MPA的诊断。部分患者需除外感染性心内膜炎。确定诊断之前，需于结节性多动脉炎和韦格纳肉芽肿相鉴别。治疗MPA的临床表现各异，有的仅表现为轻微的系统性血管炎和轻微的肾功能不全；有的则急性起病，病情凶险，快速进展为肾功能衰竭，并可因肺动脉毛细血管肺泡炎导致呼吸衰竭。因此本病的治疗主要依据疾病的病变范围、进展情况以及炎症的程度来决定。治疗MPA的药物与治疗WG相似。但由于急性期的显微镜下多血管炎临床表现多更急和更重，有2/3的病人在急性期死于肾功能衰竭、肺出血和治疗并发症。随访中的显微镜下多血管炎更容易复发。所以治疗初期更强调大剂量激素和环磷酰胺治疗，尤其对于肾功能衰竭和肺出血者。预后经治疗

44、90%的MPA患者能得到改善，75%的患者完全缓解，约30%的患者在12年后复发。本病治疗后的2年和5年生存率大约为75%和74%。与PAN相似，本病的主要死亡原因是不能控制的病情活动、肾功能衰竭和继发感染以及肺脏受累。疾病过程重应密切监测ESR水平，MPA中ANCA的滴度与病情活动相关性较差。第五节Chrug-Strauss综合征Chrug-Strauss综合症（Chrug-Strauss syndrome，CSS）又称变应性肉芽肿血管炎或过敏性肉芽肿性血管炎，是一主要累及中、小动脉和静脉的系统性坏死性血管炎，病理特征为受累组织有大量嗜酸性粒细胞浸润和血管外肉芽肿形成及坏死性血管炎。最早Ch

45、rug和Strauss于1951年首先报道了13例具有哮喘、嗜酸性粒细胞增高、肉芽肿性炎、坏死性系统性血管炎和坏死性肾小球肾炎，故得名。1993年Chapel Hill会议将Churg-Strauss综合症定义为伴有哮喘和嗜酸性粒细胞增多症累及呼吸道的、有大量嗜酸性粒细胞浸润和血管外肉芽肿形成的影响到中等大小血管的坏死性血管炎。病因与病理目前病因尚不清楚，可能同其他系统性血管炎一样，发病机制与免疫异常尤其是过敏有关。表现为高丙种球蛋白血症、血清IgE水平升高、RF以及ANCA阳性，但其具体的免疫机制尚不清楚。可能与患者对环境与药物过敏有关。病理特点是主要累及小动脉和小静脉，冠状动脉等中等血管也

46、可受侵犯，大血管受累者少见。病变多分布于肺、皮肤、外周神经、胃肠道、心脏以及肾脏。典型的病理改变为：组织及血管壁大量的嗜酸性粒细胞浸润；血管周围的肉芽肿形成；节段性纤维素样坏死血管炎。其中嗜酸性粒细胞浸润以及坏死性血管炎缺乏特异性，亦可见于其他疾病，如WG和PNA，典型的血管外的肉芽肿相对特异。临床表现发病率相对低，大约2.5/100000成年人每年。男性发病略多于女性。发病年龄从1570岁，平均年龄为38岁。本病三大特征是哮喘、嗜酸性粒细胞增多和血管炎。CSS疾病可分为3个阶段，过敏性鼻炎和哮喘；嗜酸性粒细胞浸润性疾病，如嗜酸性粒细胞性肺炎和嗜酸性粒细胞性胃肠炎；第3期为小到中等血管的系统性

47、血管炎，伴有肉芽肿性炎。从哮喘的发作到系统性血管炎期一般需37年时间，也有少数可经历数十年。但并非所有的患者都将经历上述3个阶段。CSS最突出的症状和体征是肺、心、皮肤、肾以及外周神经系统中单神经或多神经受累。1. 呼吸系统变应性鼻炎常是CSS的初始症状，伴有反复发作的鼻窦炎和鼻息肉，主要症状为鼻塞，排出脓性或血性分泌物。哮喘是CSS的主要表现之一，呈进行性加剧，无诱因而频繁发作，听诊可及哮鸣音和干罗音，一般药物不宜控制。变应性鼻炎和哮喘可在诊断血管炎之前37年出现。嗜酸性粒细胞性肺炎是CSS的主要表现，可出现在CSS的初始或血管炎期，多数患者呈现肺内浸润性病变，胸片无特征性，可呈结节状或斑片

48、状阴影，边缘不整齐，弥漫性分布，无特定的好发部位，很少形成空洞，易变性是其特点，阴影可迅速消失，严重者可出现慢性嗜酸性粒细胞性肺炎。此外，27%也可出现胸腔摩擦音，严重者还可有肺泡出血，并出现咯血。2. 神经系统大多数（62%）可见外周神经受累，多为多发性单神经炎、对称性多神经病变或不对称性多神经病、缺血性视神经炎。少数可累及颅神经，中枢神经系统受累少。3. 皮肤约50%CSS患者有明显的紫癜，常出现三种皮疹为红斑丘疹性皮疹、出血性皮疹、皮肤后皮下结节。4. 心脏心脏是CSS的主要靶器官之一，是由嗜酸性粒细胞浸润心肌及冠状动脉炎引起，主要病变为急性缩窄性心包炎、心力衰竭和心肌梗塞，如不及时治疗

49、，常是CSS的主要死亡原因。心外膜上肉芽肿小结节可导致心室功能障碍，严重者可致充血性心力衰竭。5. 消化系统表现为嗜酸性粒细胞性胃肠炎，以腹痛、腹泻及消化道出血常见，穿孔是由缺血致严重的胃肠道粘膜受损引起，当严重的肉芽肿形成是，出现结节性肿块，压迫胃肠道，引起胃肠梗阻。嗜酸性粒细胞还可侵犯浆膜引起腹膜炎，部分患者还可出现阑尾炎以及胰腺炎。6. 肾脏CSS肾脏受累没有WG及PAN常见，主要表现为镜下血尿、蛋白尿，可自行缓解。部分患者可以出现肾性高血压，极少进展为肾功能衰竭，因肾脏受累死亡者少见。CSS另一特点是较常影响下尿道及前列腺，可出现下尿道的梗阻。7. 眼睛CSS患者也可由眼睛受累包括结膜

50、炎、巩膜外层炎、全眼色素层炎、角膜边缘溃疡形成。8. 关节和肌肉表现为游走性关节痛，可有关节肿胀，CCS血管炎的早期常出现小腿肌肉痉挛，尤其是腓肠肌痉挛性疼痛最具特征性。实验室和辅助检查1. 血常规外周嗜酸性粒细胞增多，一般在1.5/L以上，此为CSS的特征性指标之一。部分患者可有贫血。2. 尿常规尿沉渣检查异常，有蛋白尿、显微镜下血尿以及红细胞管型。血清中IgE水平：血清中IgE升高是CSS另一特点，随病情缓解而下降，血管炎反复发作者IgE可持续增高。3. ANCA70%CSS患者可有ANCA阳性主要是MPO-ANCA(P-ANCA).4. 其他血清学检查病情活动时，ESR、CRP、球蛋白升

51、高，补体下降以及RF阳性，但滴度不高。5. X线检查胸片无特征性，多变性肺部阴影是其特点。多数患者呈现肺内浸润性病变，可呈结节状或斑片状阴影，边缘不整齐，弥漫性分布，很少形成空洞，阴影可迅速消失。27%也可出现胸腔积液，胸腔积液常规检查可有嗜酸性粒细胞升高。偶有肺门淋巴结增大。肺出血者胸片显示大片或斑片状阴影。6. 肺部CT检查外周可见类似于慢性嗜酸性粒细胞肺炎的毛玻璃样肺实变影。可见支气管扩张以及支气管壁增厚。偶有实质性结节，部分可见空洞及支气管影征。HRCT可见肺的外周动脉扩大，呈星状或不规则状的血管炎模型。7. 支气管肺泡灌洗液（BAL）33%的病例BAL中嗜酸性粒细胞升高。8. 病理检

52、查有局部脏器受累时可行组织活检，有助于诊断，如皮肤、肺的开胸肺活检或支气管镜检查、肾、神经以及肌肉的活检。其中肺活检最有意义。肺活检可见特征性的病理改变，包括小的坏死性肉芽肿、以及包括小静脉和小动脉的坏死性血管炎。肉芽肿中间为嗜酸性粒细胞组成的核心，放射状地围以巨噬细胞以及上皮样巨细胞。诊断结合临床特点以及体检发现多能作出诊断。除了哮喘和嗜酸性粒细胞升高，皮肤病变、肾脏病变以及多发性单神经炎是本病的特征，其中肺部病变是最显著的特征，对于成人出现变应性鼻炎和哮喘并有嗜酸性粒细胞增多及脏器受累者应考虑CSS的诊断，并注意寻找其他部位的系统性血管炎。1984年，Lanham曾建议根据临床和病理发现进

53、行诊断，须符合3条要求：哮喘、嗜酸性粒细胞计数1500/ml以及累及2个或2个以上器官的系统性血管炎。表8-5-4给出了1990年美国风湿病学院对CSS的分类标准，1993的Chapel Hill会议没有对此分类标准进行修订。1990年美国风湿病学院（ACR）分类标准1. 哮喘喘鸣史或呼气时有弥漫高调啰音2. 嗜酸性粒细胞增多白细胞计数中嗜酸性粒细胞10%3. 单发或多发神经病变由于系统性血管炎所致单神经病变，多发单神经病变或多神经病变（即手套/袜套样分布）4. 非固定性肺浸润由于系统性血管炎所致，胸片上为迁移性或暂时性肺浸润（不包括固定浸润影）5. 副鼻窦炎急性或慢性副鼻窦疼痛或压痛史，或影

54、像检查示副鼻窦不透光6. 血管外嗜酸性粒细胞浸润病理示动脉、微动脉、静脉外周有嗜酸性粒细胞浸润符合上述4条或4条以上者可诊断为CCS，其敏感性和特异性分别为85%和99.7%鉴别诊断CSS主要应与其他系统性、坏死性血管炎，伴有外周血嗜酸性粒细胞增多的某些疾病如高嗜酸性粒细胞综合征以及支气管哮喘或喘息型支气管炎相鉴别。治疗糖皮质激素加用免疫抑制剂治疗应为首选治疗，出现危及生命的脏器受累时还可选用大剂量激素静脉冲击治疗。其他的治疗还包括静脉用丙种球蛋白（IVIG）、IFN-以及血浆置换，后者对病变过程无改善。具体用药可参考韦格纳肉芽肿的治疗。预后早期而有效的治疗预后较好，经治疗的CSS的1年存货率

55、为90%,5年存活率为62%。未接受治疗的5年生存率为25%。死亡率较PAN低，五年存活率为78.9%，最常见的死因是继发于冠状动脉血管炎的心肌炎和心肌梗死。影响CSS不良因素有：氮质血症（肌酐1.5mg/dl）；蛋白尿（lg/d）；胃肠道受累；心肌病；中枢神经系统受累。第六节 皮肤血管炎一、过敏性紫癜过敏性紫癜（anaphylactoid purpura），又称为变应性紫癜（allergic purpura）或HenchSchnlein紫癜，是由于多种原因引起的一种以毛细血管和细小动脉受累的系统性血管炎，临床上以皮肤粘膜瘀点或瘀斑为主要表现，部分患者可累及关节、胃肠道或肾脏。病因和发病机制本

56、病病因不明。感染（链球菌、金黄色葡萄球菌、病毒等）、药物、食物、花粉吸入、昆虫叮咬及寒冷刺激等可能在发病中起一定作用。目前认为本病为一种免疫复合物疾病，患者皮损区、非皮损区及肾脏病变的小血管壁可检测到IgA和补体C3的沉积。临床表现本病可见于任何年龄，但好发于儿童及青少年，发病前1-3周常有上感、低热、全身不适等前驱症状。损害常对称发生于双下肢，尤其是小腿。广泛者可累及上肢及躯干。自觉瘙痒或无症状。典型皮疹为散在分布的针尖至黄豆大小的可触及紫癜或瘀斑，亦可出现红斑、斑丘疹、水疱、血疱或风团样损害，皮损约经2周左右逐渐转为褐色而消退，但可成批反复出现新疹。病程一般1-2个月，个别患者可迁延数月，

57、甚至1-2年。仅以皮损为主要表现者称为单纯型。同时伴有明显的关节肿痛者称为关节型，其中以膝关节受累较为常见。病程中累及胃肠道者可出现呕吐、腹痛和便血等，甚至出现肠套叠、肠梗阻及肠穿孔等急腹症征象，临床称为腹型紫癜。累及肾脏者称为肾型紫癜，发生率约占30%-70%，常在出现皮肤紫癜的数日或数周之后被发现，并且易于复发，主要表现为蛋白尿、镜下血尿或肉眼血尿，少数严重者可出现肾功能不全等。过敏性紫癜偶可累及心、肺及中枢神经系统。实验室检查毛细血管脆性试验阳性，白细胞轻度至中度增高，血沉可增快，血小板计数及出凝血时间正常，部分患者出现血清IgA增高。如累及肾脏，尿常规检查可出现蛋白尿和血尿，累及胃肠道者可出现大便潜血阳性。组织病理主要病理改变为真皮浅层的白细胞破碎性血管炎