医院质量讲评总结

1、20XX年三季度质量讲评总结20XX年三季度质量讲评总结一、三季度质量管理工作回顾。（一）积极应对医院评价工作。组织各科室认真学习了XX省XX市医院感染管理专项检查，组 织了全院性的消毒隔离工作大检查，对于发现的问题，采取措施，限 期整改。最后，检查取得了良好的效果。尤其是 9 月 26日从齐鲁晚报了解到西安交通大学第一附属 医院发生了医院感染事件以后， 我们科迅速作出反应， 马上书写了题 为“以西安交大一附院医院感染事件为鉴， 警钟常鸣， 杜绝医院感染 不良事件发生”的通报， 于 9月 28日送到小儿科、妇产科等 17个临 床科室，同时从办公0A网上报了院领导，报送了相关职能部门。要 求：汲

2、取教训，举一反三，做好我院的医院感染控制工作。7、三季度，全院共出院 992人，发生医院感染 17人，医院感染 现患率 1.71%，比去年同期明显降低。其中 13 人做了标5 标本培养， 9 人标本阳性， 标本培养率和阳性率分别达到 76.5% 和 69.2%，比去年同期大大提高。为有效治疗医院感染病人，提供了 有力的依据，发挥了积极的作用。（六）全院治愈好转率 %，门诊与出院诊断符合率 %，出入院诊断 符合率 %，临床病理诊断符合率 %，手术前后诊断符合率 %，无菌切口甲级愈合率 %，入院三日确诊率 %，院内感染率 %，甲级病历率 %，处方 合格率 %。二、质量管理中存在的不足。（一）依法执

3、业的意识尚需提高。现在是法制社会， 依法执业是法律赋予我们的义务， 工作中要遵 守法律法规，要认真执行上级卫生部门的各种规定。目前，我院仍存 在着不少问题，比如：技师单独值班并出具报告单；非执业医师单独 值班等，都是违规行为，我们必须认清形式，不能一味以人员少为借 口，而不加整改。（二）重要规章制度还有很多落实不到位的地方。如首诊医师负责制、 病例讨论制度、 三级医师负责制度等核心制 度有时不能很好的落实， 仍存在推诿病人、 重大手术虽经过院领导审 批但是术前不讨论、死亡病例讨论有应付之嫌。消毒隔离制度、医疗 废物处理制度执行不好， 有的科室紫外线灯管不按时清洁， 影响消毒 效果；个别科室未及

4、时将输液器针头分离，放入利器盒，垃圾桶不带 盖现象较为普遍。门规制度执行不力，6 仍出现超限定范围用药现象。（三）不少科室存在用药不合理现象。 不合理用药主要指抗菌药物的使用不合理。 门诊用药中存在普通 感冒即用抗生素； 上呼吸道感染用较高级别抗生素或不当联合使用抗 生素；曾有一过敏性鼻炎病人按上呼吸道感染治疗先后用五种抗生素 治疗，效果不佳，应引起重视。三季度抽查住院病历 35份，13 份存 在用药不合理想象。 主要存在问题： 不做细菌培养即无针对性地更换 抗生素；外科围手术期预防用药不合理， 抗生素档次高，用药时间长； 三联抗生素应用时间长，联合欠妥当；免疫制剂应用无指证，病程记 录分析少

5、。（四）病历书写存在的问题。1、电子病历存在明显的复制现象，上级医师查房记录中对疾病 的鉴别诊断，明显是复制首程中的内容，错别字都一样。病历打出后 未及时签字。2、病程记录中对修改的遗嘱、阳性化验结果缺少分析，上级医 师查房内容分析少，有的象记流水帐。3、仍存在首程签名未写职称、主任查房不改签、代签名、病历 内容刮改、首页空项等较低级的错误。4、存在知情同意书三方都未签字、自费用药未签知情同意书。（五）我们的服务水平仍需要提高。 某些医务人员的服务态度急需提高，对病人生、冷、硬的现象还 存在；常看到家属用担架车推住院病人去门诊做检查， 从无医务人员 陪同，这是一个极大的质量隐患；仍需要加强导医

6、服务。三、整改措施。（一）加强细节管理，不断提升质量管理水平。 西安交大一附院医院感染事件给我们以启示， 医疗质量的每个细 小的环节都必须重视监管， 否则，一个小的细节出现疏漏都可能造成 无法挽回的严重后果。 医院大质量目标的实现有赖于每个岗位、 每个 员工细小质量目标的完成首先我们要明确质量管理的路径和关键质控点。1、诊断质量路径以诊断为轴心展开，主要质控点为物理诊断、 全面了解病情、 综合分析和归纳的能力， 上级医师对下级医师工作的 指导、把关和纠偏，及时、有针对性、高质量的会诊，及时、准确、 有针对性、有价值的辅助检查。2、辅助检查路径：关键质控点包括检查项目确定的合理性、知 情同意、大

7、型仪器检查项目的诊断阳性率、预约时间、检查标本的管 理、检查结果的准确性、结果回报的及时性。3、处置质量路径：关键质控点包括科学性、个性化的处置方案 的制定、知情同意、操作技术水平。对每个质控点都要加以控制， 才能保证整个医疗过程的质量， 保 证医疗安全。其次，要加强“接口”部位的控制。8 所谓“接口”部位，就是一件工作涉及到多个不同隶属关系的 单位或隶属关系相同但涉及不同工种的工作。 医院存在的重要“接口” 部位包括：1、住院处或门诊部急诊科与临床科室在病人转运中的“接口”。2、医护之间在医嘱下达和执行中的“接口”。3、临床与医技科室之间标本交接中的“接口”。4、临床与医技、辅助科室在检查申

8、请、预约、特殊准备和结果 回报方面的“接口”。5、临床与医疗保障部门在药品、 器械请领、发送上的“接口6、特殊处置（手术、麻醉）中临床科室和执行科室之间关于病人交接、病历资料交接等方面的“接口”。这些“接口”就是医院存在隐患的细节问题， 必须进一步加强控 制，制定相应的工作职责和任务划分，完善规章制度，从制度上保证 消除扯皮和推诿现象，保证医疗质量。（二）重视科室质量控制，提高科主任管理水平。 根据医疗质量形成特点和医疗质量管理组织层次， 完整的医疗质 量控制应是以个体质量控制、 科室质量控制和院级及机关部门质量控 制三级层次展开。 其中最重要的应该是科室质量控制。 从某种意义上 说科主任的技

9、术水平和管理能力决定了该学科的质量水平。 除同行专 家评审，作为一般业务行政职能部门是没9 有能力直接控制质量形成的全过程的。环节质量控制、终末质 量检查评价是科主任的职责， 是科主任的经常性工作。 总公司非常重 视中层干部管理能力的培训， 我们也应该效仿， 要经常性地组织高水 平的培训班， 不断提高科主任的管理能力。 要充分发挥科室质量管理 小组的职责， 要经常性地对科室质量进行监督检查， 不能只成立组织 而不发挥作用， 只要充分发挥了科室质量管理组织的作用， 才能保证 个体质量控制、科室质量控制的质量，才能保证各环节质量的实现。（三）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。1、加强病案质量的管理。 要进一步健全相关制度及病历检查标准， 加强对电子病历的监管， 要杜绝简单低级复制现象， 保证打印电子病历的质量， 打印病历要及 时签字确认。要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。 年底举办住院病例展评，奖优罚劣，促进病历内资质量的提高。2、加强急诊科建设，保证急诊抢救工作的安全