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文档简介
1、病程记录2013.5.26雷威副院长查房记录今晨查房,患者自诉仍咳嗽、咳痰,呈灰白色粘痰,不易咯出,伴胸闷、气喘,乏力,无其他特殊不适, 饮食及夜间睡眠欠佳,纳少,二便如常。查体:BP110 70mmHg,神清,精神欠佳,口唇轻度发绀,双肺呼吸音粗,可闻及散在细湿啰音及哮鸣音。心率90 次/分,律齐,未闻及病理性杂音,腹平软,肝脾未扪及,肠鸣音4-5 次/分,双下肢无水肿,余未查及异常。今晨雷威副院长查看病人后指示: 1.诊断:根据病史、临床表现、症状/体征及辅助检查,初步诊断:慢性支气管炎(喘息型) 、急性发作期 COPD(代偿性)慢性肺源性心脏病、心功能级肺部感染继发性肺结核(右侧)毁损肺
2、(左侧)。2.治疗:积极给予吸氧、解痉平喘、化痰止咳、抗炎、对症、支持治疗,改善心肺功能,防治并发症,根据病情随时调整治疗方案。遵嘱执行,再观。住院医师:2013.5.27主治医师查房记录今晨查房,患者自诉仍感胸闷、气短,呼吸困难,伴咳嗽、咳痰,呈灰白色粘痰,不易咯出,纳少,乏力,无其他特殊不适,饮食及夜间睡眠欠佳,二便如常。查体: BP10070mmHg,神清,精神欠佳,口唇轻度发绀,双肺呼吸音粗,可闻及散在细湿啰音及哮鸣音。心率 93 次 /分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾未扪及,肠鸣音 4-5 次 /分,双下肢无水肿,余未查及异常。今晨主治医师何如潇查房后指示: 1.诊断明确慢性
3、支气管炎(喘息型) 、急性发作期 COPD(代偿性)慢性肺源性心脏病、心功能级肺部感染继发性肺结核(右侧)毁损肺(左侧) 。2.加强支持治疗,注意防寒保暖,适度锻炼身体,增强机体抵抗力,注意休息,避免劳累。使用有效抗生素控制肺部感染,改善心肺功能。加强护理和营养,积极防治并发症,遵嘱执行,再观。住院医师:1/312013.5.28今晨查房,患者自诉咳嗽减轻,咳痰减少,仍感胸闷、气短,乏力,饮食及夜间睡眠尚可,二便如常。查体:BP11070mmHg,神清,精神尚可,双肺呼吸音粗,可闻及散在细湿啰音及哮鸣音,心率93 次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾未扪及,肠鸣音4-5 次/分,双下肢
4、无水肿。余未查及异常,继续目前治疗,再观。住院医师:2013.5.29今晨查房,患者仍咳嗽、胸闷、气短,乏力,无其他特殊不适,饮食及夜间睡眠尚可,二便如常。查体: BP11080mmHg,神清,精神尚可,双肺呼吸音粗,可闻及散在细湿啰音及哮鸣音,心率 93 次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾未扪及,肠鸣音 4-5 次/分,双下肢无水肿。 余未查及异常,继续目前治疗,再观。住院医师:2013.5.31今晨查房,患者自感胸闷、乏力,无其他特殊不适,生命体征平稳,双肺呼吸音粗,可闻及散在细湿啰音,心率92 次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾未扪及,肠鸣音4-5 次/分,双下肢无水
5、肿。余未查及异常,继续目前治疗,再观。住院医师:2013.6.2今晨查房,患者病情平稳,无不适症状,饮食及夜间睡眠可,二便如常。查体:双肺呼吸音粗, 未闻及干湿性啰音, 余未查及异常。 患者今日要求出院,请示上级医师后,准予出院。住院医师:2/32出院小结患者刘世恩,男, 72 岁,农民,因 “间断咳嗽、咳痰、胸闷、气短 4 年余,加重伴咯血 1 周”门诊以“慢性支气管炎(喘息型) 、急性发作期 COPD (代偿性)慢性肺源性心脏病、心功能级肺部感染继发性肺结核(右侧)毁损肺(左侧) ” 收住院。入院查体: BP100 70mmHg,神清,精神欠佳,双肺呼吸音粗,可闻及散在细湿啰音及哮鸣音。心
6、率 92 次/ 分,律齐,未闻及病理性杂音,腹平软,肝脾未扪及,肠鸣音 4-5 次/分,双下肢无水肿。入院诊断:慢性支气管炎(喘息型) 、急性发作期 COPD(代偿性)慢性肺源性心脏病、心功能级肺部感染继发性肺结核(右侧)毁损肺(左侧)。入院后积极给予吸氧、解痉平喘、化痰止咳、抗炎、对症支持治疗后,患者病情好转, 症状减轻或缓解, 现患者病情稳定, 患者及家属要求今日出院,同意出院,今结今出。出院诊断:慢性支气管炎(喘息型) 、急性发作期 COPD(代偿性)慢性肺源性心脏病、心功能级肺部感染继发性肺结核(右侧)毁损肺(左侧) 。出院后建议患者继续口服药物以巩固疗效,清淡低盐饮食,加强营养,同时加强锻炼身体
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