出院诊断及手术操作填报原则(郭)(20201111030412

1、出院诊断及手术操作填报原则出院诊断是指患者出院时， 临床医师根据患者所做的各项检查、 治疗、 转归以及门急 诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。出院诊断包括主要诊断和其他诊 断（并发症和合并症）。诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。一、主要诊断填报原则（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗 医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。（四）以疑似诊断入院， 出院时仍未确诊，则选择临床高度怀

2、疑、倾向性最大的疾病诊断作 为主要诊断。（五）因某种症状、 体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、 体征 或异常的检查结果作为主要诊断。（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现， 且本次住院以某种临床表现为 诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1. 手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2. 非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。（九）肿瘤类疾病

3、按以下原则选择主要诊断：1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。2. 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继 发肿瘤为主要诊断。3. 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。4. 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的， 选择并发症或该疾病为主要 诊断。（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊 断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（ G）、产次（ P）、胎方位、胎儿和 分娩情况等。（十一）多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损

4、伤作为主要诊断。 （十二）多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面 积最大部位的诊断为主要诊断。（十三）以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其它诊断。二、其他诊断填报原则（一）其它诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其它特殊情况，包括并发 症和合并症。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。 合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一 种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。（二）填写其它诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写

5、病情较重的疾病， 后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。（三）下列情况应当写入其它诊断： 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期 间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。（四）由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其它治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其它情况等）写入其它诊断 三、手术及操作填报原则（一）手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。（二）多个手术时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过 程最复杂、风

6、险最高的手术，应填写在首页手术操作名称栏中第一行。（三）既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。（四）仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗 性操作），后依时间顺序逐行填写其它操作。主要诊断选择案例【主要诊断填报原则】（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原 则上应选择本次住院对患者健康危害最大、 消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊 断。案例 1【病历摘要】 5岁男童，以头痛 10 天加重伴 发热呕吐 5 天入院，既往有法洛氏四联症病 史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊 液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑 膜炎。经脱水降颅

7、压、抗病毒治疗， 2 周后 症状缓解治愈出院。【诊断示例】出院诊断主要诊断病毒性脑膜炎其他诊断法洛氏四联症【案例评析】 本例具有病毒性脑膜炎典型的 临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断 选择本次住院的理由。【主要诊断填报原则】（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则 选择病因诊断作为主要诊断。案例 2【病历摘要】 中年男性，以反复发热伴畏寒、 寒战 10 余天入院，入院后查血常规及其他 炎症指标明显升高， 血培养为肺炎克雷伯菌， 住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克 雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养 药敏结果抗感染治疗，病愈出院。【诊断示例】出院诊断主要诊断肺炎克雷伯菌败血症其他诊断脓

8、毒性休克【案例评析】 有明确的血培养结果， 败血症 诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败 血症的临床表现，故应以病因诊断为主要诊 断。【主要诊断填报原则】（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与 手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。案例 3【病历摘要】患者女性， 22 岁，主因鼻堵三 年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，行 鼻内镜下鼻中隔矫正，术后病情好转出院。【 诊断示例】出院诊断主要诊断鼻中隔偏曲其他诊断慢性鼻窦炎手术操作】手术及操作名称2015年 3 月 11 日鼻内镜下鼻中隔矫正术【案例评析】 患者因鼻中隔偏曲行手术治 疗， 主要术式为内镜下鼻中隔矫正术， 根据主要手术与主要诊断一致的原

9、则，应选择鼻 中隔偏曲为主要诊断。【主要诊断填报原则】（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊， 则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊 断作为主要诊断。案例 4【病历摘要】患者女性， 38 岁，主因发热伴 皮疹 2周收入院，既往有高血压病史 1 年， 入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检 查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转 出院。出院诊断主要诊断系统性红斑狼疮可能性大其他诊断原发高血压病【诊断示例】【案例评析】 本患者病史、 症状不能除外系 统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不 支持，故选择系统性红斑狼疮可能性大为主 要诊断。【主要诊断填报原则】（五）因某种症状、体征或检查结果异常入 院，

10、出院时诊断仍不明确，则以该症状、体 征或异常的检查结果作为主要诊断。案例 5【病历摘要】患者女童， 3 岁，因发作性抽 搐 2 小时急诊入院，体温正常。入院后给予 对症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步化剂治疗后病情缓解出院【诊断示例】出院诊断主要诊断食管胃底静脉曲张破裂出血其他诊断肝硬化门脉高压【案例评析】 患者入院后主要治疗肝硬化的 并发症食管胃底静脉曲张破裂出血， 则主要 诊断应选择该并发症。【主要诊断填报原则】（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重 的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊 断：治疗。【诊断示例】【案例评析】出院诊断主要诊断抽搐原因待查患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清

11、， 故选择抽搐原因待查为主要诊断。诊断示例】【诊断示 例】出院诊断主要诊断 慢性胆囊炎合并胆囊结石其他诊断急性前壁心肌梗死【主要诊断填报原则】（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害 程度的临床表现，且本次住院以某种临床表 现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要 诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要 诊断。案例 6【病历摘要】 患者女性， 66岁，因间断喘憋、 下肢水肿 10 余年加重 3 天，以心功能不全 收入院。既往风湿性心脏病 30 年、冠状动脉 粥样硬化性心脏病 10 余年。 入院后给予抗 心衰治疗病情好转出院。【诊断示例】出院诊断主要诊断慢性心力衰竭急性加重【案例评析】 患者既往风湿

12、性心脏病、 冠心 病史明确，此次住院的治疗目的为心力衰竭， 故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。【主要诊断填报原则】（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进 行治疗时，则该并发症作为主要诊断。案例 7【病历摘要】患者男性， 51岁，因呕血 1 天 住院，既往肝硬化病史 10 年，给予胃镜下硬1. 手术导致的并发症，选择原发病为主 要诊断；2. 非手术治疗或出现与手术无直接相关 性的疾病，按第一条选择主要诊断。案例【 病历摘要】 患者女性， 53 岁，因 B 超 发现子宫肌瘤 2 月入院。入院后行腹腔镜下 子宫肌瘤剔除术，术后第 2 天出现腹胀不缓 解，CT 检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻， 考虑 为

13、手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后 患者病情平稳出院。手术日期手术及操作名称2015 年 3月 2 日腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术2015 年 3月 6 日腹壁切口疝修补术手术名称】出院诊断主要诊断子宫平滑肌瘤其他诊断切口疝伴小肠梗阻案例评析】患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗，仍应选择原发疾病作为主要诊断 案例 【病历摘要】老年男性，因间断腹痛 2 年入 院。腹部 B 超胆囊增大，多发胆囊结石，考 虑为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下 胆囊切除术。术后 3 天患者胸痛、喘憋，心 内科会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科 行介入治疗，病情稳定出院手术示例】

14、主要手术腹腔镜下胆囊切除术其他手术冠状动脉支架置入术【诊断示例】【案例评析】本例对肿瘤行手术治疗，主要诊断为肿瘤。出院诊断主要诊断肺癌脑转移其他诊断肺癌术后出院诊断主要诊断胃腺癌其他诊断低蛋白血症【案例评析】 该例因慢性胆囊炎合并多发结 石，行腹腔镜下胆囊切除术，虽然出现围手 术期严重合并症，并行介入治疗，仍选择与 主要手术相对应的诊断作为主要诊断。案例【病历摘要】患者男性， 80 岁，因发热、咳 嗽、咳痰 4 天，加重伴喘憋 1 天以肺炎收入 院。既往多种基础疾病，入院后痰培养为金 黄色葡萄球菌，血气分析提示 II 型呼吸衰 竭，给予抗炎、平喘等药物，以及有创呼吸 机辅助通气治疗，病情无改善

15、，并出现急性 前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情逐渐 加重，治疗无效死亡。诊断示例】出院诊断主要诊断金黄色葡萄球菌肺炎其他诊断II 型呼吸衰竭急性前壁心肌梗死【案例评析】 患者高龄，此次因肺炎入院，给予抗感染、呼吸机治疗，住院期间明确诊 断急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按照 主要诊断选择原则，选择金黄色葡萄球菌肺 炎为主要诊断。【主要诊断填报原则】（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进 行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。2. 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗 或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选 择继发肿瘤为主要诊断。3. 本次住院仅对恶性肿瘤进行放

16、疗或化 疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。4. 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外 的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为 主要诊断。案例【病历摘要】 患者男性， 76 岁，因确诊胃 癌 4 月入院。入院前行 5 次化疗。本次住院 行胃癌根治术手术后患者病情好转出院。案例【病历摘要】 患者男性， 56 岁，因头痛、 恶心、呕吐 1周入院。既往肺癌术后 5 年， 头部 CT提示颅内占位性病变， 考虑肺癌脑转 移，入院后行开颅手术治疗，手术后患者病 情好转平稳出院。【诊断示例】 【案例评析】 本例 对继发肿瘤进行手 术治疗，主要诊断为 继发肿瘤案例【病历摘要】 患者女性， 60 岁，主因卵巢

17、浆液性乳头状囊腺癌 Ic 期 G2第 3次术后化 疗后入院，本次住院行第 4 次化疗。【诊断示例 1】出院诊断主要诊断卵巢浆液性乳头状囊腺癌 Ic 期 G2术后第 4 次化疗【诊断示例出院诊断2】主要诊断卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗【诊断示例出院诊断3】主要诊断恶性肿瘤术后化疗【案例评析】 本次住院仅对恶性肿瘤行放疗 或化疗，应选择肿瘤放 / 化疗作为主要诊 断，其书写模式可以参考诊断示例三种表达 方式。本次住院行放疗或化疗不能只写 “肿 瘤”,也 不能写“放疗或化疗后 ”，建议多程化 疗的注明本周期化疗次数。案例【病历摘要】患者女性， 81 岁，主因结肠癌 术后半月，头晕、乏力 2 天入院

18、。住出院诊断院后血常规提示主要诊断中度贫血中度贫血，给予输其他诊断结肠癌术后血等对症治疗后好转出院。【诊断示例】【案例评析】本例患者因中度贫血入院治疗， 给予输血等纠正贫血，选择中度贫血作为主 要诊断。【主要诊断填报原则】（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并 发症或合并症。没有并发症或合并症的，主 要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内 妊娠周数、胎数（ G）、产次（ P）、胎方位、 胎儿和分娩情况等。案例【病历摘出院诊断要】 因胎儿主要诊断持续性枕后位梗阻分娩相对头盆不其他诊断孕 40 周 孕 1 产 1称，活跃期单胎活产停滞，持续性枕后位，入院行子宫下段横切口剖宫产。【诊断示例】【案例评析】 选择产时并发症为主要诊断 案例病历摘要】 患者因重度子痫前期， 入院行 子宫下段横切口剖宫产出院诊断主要诊断重度子痫前期其他诊断孕 41 周 孕 1 产1单胎活产【诊断示例】 【案例评析】 选择产前并发 症为主要诊 断。【主要诊断填报原则】（十一）多部位损伤，以对健康危害最大的 损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。案例 11【病历摘要】患者男性，