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1、职工个人健康档案封面编号：职工个人健康档案姓名：家庭住址：联系电话：所在车间：所在班组：建档单位：1 / 5责任医生：建 档 人：建档日期：年月日2 / 5个人基本信息表编号： 姓名性 别男女出生日期身份证号工作单位出生地现在驻地户口地址县（区）乡镇街道村居委会小组门牌号家庭电话 :联系人姓名联系人电话常住类型户籍非户籍民族汉族少数民族血型型型型型阴性：否是其他特殊血型不清楚文化程度文盲及半文盲小学初中高中中专大专 本科及以上不详职业工人离退休者专业技术人员行政管理者办事人员军人企业家商业服务业员工学 生农村居民其他婚姻状况已婚未婚 离婚丧偶分居医疗费用全公费部分公费城镇职工医疗保险城镇居民医

2、疗保险支付方式商业医疗保险新型农村合作医疗贫困救助全自费其他父亲姓名父亲的身份证号母亲姓名母亲的身份证号暴 露 史无有：化学品毒物射线其他高血压糖尿病冠心病恶性肿瘤脑卒中结核病疾病精神分裂症肝炎其他确诊时间年月确诊时间年月确诊时间年月确诊时间年月确诊时间年月确诊时间年月既手 术无有三次以上：名称时间名称时间往无有三次以上：史外 伤名称时间名称时间输血无有三次以上：原因时间原因时间过敏史无有：青霉素磺胺链霉素其他传染病史否认有：父亲母亲家 族 史兄弟姐妹子女高血压糖尿病冠心病恶性肿瘤过敏症精神分裂症脑卒中结核病肝 炎先天畸形其他遗传病史无有：疾病名称无残疾耳残疾言语残疾肢体残疾有无残疾智力残疾眼

3、残疾精神残疾残疾证号3 / 5健康体检表姓名：编号：体检日期责任医生内容检查项目症头痛 头晕 心悸 胸闷 胸痛 慢性咳嗽咳痰 呼吸困难多饮多尿 体重下降乏力 关节肿痛视力模糊四肢麻木 消瘦 尿痛便秘腹泻恶心呕吐眼花耳鸣发热鼻衄浮肿多食腹痛 其它状体温脉搏次分呼吸次分血压左 侧右 侧一身高体重般腰围状粗筛阴性粗筛阳性认知功能 *简易智力状态检查量表，总分况情感状态 *粗筛阴性粗筛阳性、其它异常：抑郁评分检查，总分生活质量 *评分视力： 左眼右眼（矫正视力： 左眼右眼）眼科色觉 * ：正常异常眼底 * ：正常 异常其它异常 * ：（）耳听力：听见听不清或无法听见外耳：正常异常头（）鼻结构 * ：正常异常耳鼻喉科颈鼻窦 * ：正常异常部嗅觉 * ：正常异常（）咽 * ：正常异常（）其它 * ：正常异常唇：正常异常粘查膜：正常异常牙齿：正常异常牙龈：正常口腔科 *体异常其它：正常异常胸廓：正常异常胸部呼

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