《放射诊疗许可证》校验申请表

1、申请编号（ ）（）第放射诊疗许可证校验申请表校验年度医疗机构（盖章）申请日期放射诊疗许可证校验申请表（年）医疗机构名称法人代表地址邮编联系人电话传真放射诊疗 许可证编号放射诊疗人员总数本 年 度 放 射 诊 疗 工 作 情 况单位公章 年 月日提交医疗机构执业许可证或设置诊疗机构批准书（复印件）资料放射诊疗许可证正、副本放射工作人员健康体检、剂量监测及防护培训证明放射诊疗设备年度状态检测报告（复印件）监督机构现场审核结论性意见放射诊疗设备情况装置名称型 号生产厂家设备编 号主要参数所在 场所变更类别及时间新增废弃注销放射诊疗人员情况审查意见放射诊疗许可现场审核表窗口受理日期年 月日窗口受理人员

2、监督机构承办科室审查意见：监督员（签名）：科室负责人（签名）：年 月 日年 月 日卫生监督执法机构上报意见：负责人（签名）：（审查机构盖章）年 月 日卫生局责任科室审核意见：科室承办人（签名）：科室负责人（签名）：年 月 日年 月 日卫生行政机关审批意见：负责人（签名）：（公章）年 月 日医疗机构名称负责人联系人电话手机审核项目序号审核内容审核意见符合基 本 符 合不 符 合不 适 用备注1*有符合国家相关标准和规定的放 射诊疗场所2有质量控制与安全防护专（兼）职 管理人员基本条件3制定了质量控制与安全防护管理 制度4*工作人员接受防护知识培训并取 得放射工作人员证5*为工作人员建立了个人剂量

3、、职业 健康监护档案6有放射事件应急处理预案放 射 治 疗2.1人员7有中级以上专业技术职务任职资 格的放射肿瘤医师8有病理学、医学影像学专业技术人 员9有大学本科以上学历或中级以上 专业技术职务任职资格的医学物 理人员10有放射治疗技师和维修人员2.2设备 和防 护用品11*至少有一台远距离放射治疗装置， 并具有模拟定位设备和相应的治 疗计划系统等设备12放射治疗场所应当按照相应标准 设置多重安全联锁系统、剂量监测 系统、影像监控、对讲装置和固定 式剂量监测报警装置；配备放疗剂 量仪、剂量扫描装置和个人剂量报 警仪2.3警示 标志13含源放疗设备表面设有电离辐射 标志14放射诊疗工作场所的入

4、口处，设有 电离辐射警告标志和工作指示灯2.4安全15*有放射治疗设备放射防护性能报告防护 与质 量保 证16放射防护和质量控制的检测仪表 有校准证书17有工作场所和防护设施检测报告18*工作人员应当按照有关规定配戴 个人剂量计19*有放射治疗质量保证方案核 医 学3.1人员20有中级以上专业技术职务任职资 格的核医学医师21有病理学、医学影像学专业技术人 员22有大学本科以上学历或中级以上 专业技术职务任职资格的技术人 员或核医学技师3.2设备 和防 护用品23*具有核医学设备及其他相关设备24设有专门的放射性冋位素分装、注 射、储存场所，放射性废物屏敝设 备和存放场所；配备活度计、放射 性

5、表面污染监测仪3.3警示标志25装有放射性冋位素和放射性废物 的设备、容器，设有电离辐射标志26放射性冋位素和放射性废物储存 场所，设有电离辐射警告标志及必 要的文字说明27工作场所的入口处，设有电离辐射 警告标志和工作指示灯3.4 安全 防护 与质 量保证28有核医学设备放射防护性能报告29放射防护和质量控制的检测仪表 校准证书30*有工作场所和防护设施检测报告31*工作人员应当按照有关规定配戴 个人剂量计32有核医学诊疗质量保证方案四 介 入 放 射 学4.1人员33有大学本科以上学历或中级以上 专业技术职务任职资格的放射影 像医师34有放射影像技师35有相关内、外科的专业技术人员4.2设

6、备 和防 护用品36*具有带影像增强器的医用诊断 X射 线机、数字减影装置等设备37*有工作人员防护用品和受检者个 人防护用品4.3警示标志38工作场所的入口处，设有电离辐射 警告标志和工作指示灯4.4安全 防护 与质 量保证39有介入放射学设备放射防护性能 报告40*有工作场所和防护设施检测报告41*工作人员应当按照有关规定配戴 个人剂量计42有介入放射学诊疗质量保证方案五X 射 线 影 像 诊 断5.1人员43有专业的放射影像医师5.2设备 和防 护用品44*有医用诊断X射线机或CT机等设 备45*有工作人员防护用品和受检者个 人防护用品5.3 警示 标志46工作场所的入口处，设有电离辐射 警告标志和工作指示灯5.4安全 防护 与质 量保证47*有影像设备放射防护性能报告48有工作场所和防护设施检测报告49工作人员应当按照有关规定配戴 个人剂量计50有X射线影像诊断质量保证方案合计被审核医疗机构陪检人员签字：现场审核结论： 审核人员签章年月日备注：序号中带“ * ”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入 审核统计。