中医执业医师西医内科学考点：消化性溃疡

1、中医执业医师西医内科学考点：消化性溃疡消化性溃疡西医病因、病理中医病因病机 临床表现及并发症消化性溃疡实验室检查及其他检查诊断与鉴别诊断西医治疗 中医辨证论治西医病因、病理病因幽门螺杆菌 (HP)感染和服用非甾体抗炎药是最常见的病因。病理DU多发生于十二指肠球部， 前壁较常见 ;GU 以胃角和胃窦小弯常见。溃疡直径一般小于10mm，GU稍大于 DU，偶可见到 20mm的巨大溃疡。溃疡典型形状呈圆形或椭圆形，边缘光整，底部洁净，覆有灰白色或灰黄色纤维渗出物。活动性溃疡周围黏膜常有炎症水肿。中医病因病机本病病位在胃，与肝、脾关系密切，是以脾胃虚弱为本，气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀为标的虚实夹杂之证

2、。 基本病机为胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。临床表现及并发症临床表现典型消化性溃疡的临床特点：慢性反复发作过程、 周期性发作和节律性发作。1. 症状 周期性、节律性上腹痛为主要症状。(1) 性质：多为灼痛，或钝痛、胀痛、剧痛和 / 或饥饿样不适感。(2) 部位：多位于上腹，可偏左或偏右。(3) 典型节律性： DU 空腹痛和 / 或午夜痛，腹痛多于进食或服用抗酸药后缓解 ;GU患者也可发生规律性疼痛，但多为餐后痛，偶有夜间痛。2. 体征 溃疡活动时上腹部可有局限性压痛， 缓解期无明显体征。3. 特殊类型的消化性溃疡(1) 复合性溃疡：指胃和十二指肠同时发生的溃疡。(2) 幽门管溃疡：常伴胃酸过多

3、，缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，餐后即出现剧烈疼痛，制酸剂疗效差，易出现呕吐或幽门梗阻，易穿孔或出血。(3) 球后溃疡：多发于十二指肠乳头的近端。夜间疼痛和背部放射痛更为多见，内科治疗效果差，易并发出血。(4) 巨大溃疡：直径大于 2cm 的溃疡。对药物治疗反应较差、愈合时间较慢，易发生慢性穿孔。需要与恶性病变鉴别。(5) 老年人消化性溃疡： 多表现为无症状性溃疡， 或症状不典型，如食欲不振、贫血、体重减轻较突出 ;GU 等于或多于 DU，溃疡多发生于胃体上部或小弯 ; 以巨大溃疡多见，易并发大出血。(6) 无症状性溃疡： 15%30%消化性溃疡患者无任何症状，一般因其他疾病作胃镜或 X

4、线钡餐造影或并发穿孔、 出血时发现， 多见于老年人。并发症1. 出血 出血是消化性溃疡最常见的并发症。2. 穿孔 溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层即为穿孔。临床可分为急性、亚急性和慢性穿孔三类，以急性常见。3. 幽门梗阻症状：胃排空延迟，上腹胀满，餐后加重; 恶心、呕吐宿食，吐后缓解 ; 严重呕吐可导致失水和低氯低钾性碱中毒; 营养不良和体重减轻。查体：蠕动波，空腹检查胃内有震水声。4. 癌变 少数 GU发生癌变 (DU 一般不发生癌变 ) 。例题消化性溃疡最常见的并发症是A. 急性穿孔B. 出血C.穿透D.癌变E. 幽门梗阻正确答案 B实验室检查及其他检查胃镜检查内镜检查是消化性溃疡最直接的诊断

5、方法。溃疡镜下所见通常呈圆形、椭圆形或线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中。X 线钡餐检查X 线发现龛影是消化性溃疡的直接征象，有确诊价值。幽门螺杆菌检测快速尿素酶试验操作简单，费用低，为首选方法。诊断与鉴别诊断( 一) 诊断要点1. 长期反复发生的周期性、节律性、慢性上腹部疼痛，应用制酸药物可缓解。2. 上腹部可有局限深压痛。3.X 线钡餐造影见溃疡龛影，有确诊价值。4. 内镜检查可见到活动期溃疡，可确诊。( 二) 鉴别诊断1. 胃癌 一般多为持续疼痛，制酸药效果不佳。大便隐血试验持续阳性 ;X 线、内镜和病理组织学检查对鉴别两者意义大。2.

6、胃泌素瘤 其特点为多发性溃疡、不典型部位溃疡、难治、易穿孔和 / 或出血。血清胃泌素常 500pg/ml; 超声、CT等检查有助于病位诊断。3. 功能性消化不良 多发于年轻女性。 X 线和胃镜检查正常或只有轻度胃炎 ; 胃排空试验可见胃蠕动下降。4. 慢性胆囊炎和胆石症 疼痛位于右上腹，多在进食油腻后加重，并放射至背部，可伴发热、黄疸、莫菲征阳性。胆囊 B 超和逆行胆道造影有助于鉴别。西医治疗1. 一般治疗2. 根除幽门螺杆菌多主张联合用药， 目前推荐方案有三联疗法和四联疗法。四联疗法为质子泵抑制剂与铋剂合用，再加上任两种抗生素。根除幽门螺杆菌的常用三联疗法PPT或胶体铋剂（选择一种）抗菌药物

7、克拉霉素奥美拉唑 40mg/d1000mg/d兰索拉唑 60mg/d阿莫西林2000mg/d枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋） 480mg/d甲硝唑 800mg/d上述药物分 2 次服用，疗程 7 天3. 抗酸药物治疗(1)H2 受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。(2) 质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑等。4. 保护胃黏膜硫糖铝、胶体次枸橼酸铋和前列腺素类药物，其抗溃疡效能与H2受体拮抗剂相当。5. 非甾体类抗炎药相关溃疡暂停或减少非甾体类抗炎药的剂量，然后按上述方案治疗。 若病情需要继续服用非甾体类抗炎药，尽可能选用对胃肠黏膜损害较少的药物，或合用质子泵抑制剂或米索前列醇，有较

8、好防治效果。6. 难治性溃疡明确原因，对因治疗，严格用药。对非幽门螺杆菌感染、非甾体类抗炎药相关溃疡，多数应用质子泵抑制剂可治愈。7. 外科手术指征大出血经内科紧急处理无效 ;急性穿孔 ;器质性幽门梗阻 ; GU癌变 ;严格内科治疗无效的顽固性溃疡。中医辨证论治肝胃不和证证候：胃脘胀痛，痛引两胁，情志不遂而诱发或加重，嗳气，泛酸，口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气，健脾和胃。方药：柴胡疏肝散合五磨饮子加减。脾胃虚寒证证候：胃痛隐隐，喜温喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹胀便溏，舌淡胖边有齿痕，苔白，脉迟缓。治法：温中散寒，健脾和胃。方药：黄芪建中汤加减。胃阴不足证证候：胃脘隐痛，似饥而不欲食，口干而不欲饮，纳差，干呕，手足心热，大便干，舌红少津少苔，脉细数。治法：健脾养阴，益胃止痛。方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。肝胃郁热证证候：胃脘灼热疼痛，胸胁胀满，泛酸，口苦口干，烦躁易怒，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。治法：清胃泄热，疏肝理气。方药：化肝煎合左金丸加减。胃络瘀阻证证候：胃痛如刺，痛处固定，肢冷，汗出，有呕血或黑便，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀，