外科护理学 小肠疾病病人的护理

1、外科护理学 第十八章 小肠疾病病人的护理 讲课提纲 第一节 解剖生理概要 第二节 肠梗阻 第三节 肠 瘘(自学） 教学目标 ? 1、掌握肠梗阻病人护理评估的主要内容、主 要护理诊断、护理措施； ? 2、熟悉肠梗阻病人的护理目标、护理评价和 健康教育； ? 3、了解肠梗阻、肠瘘的概念、病因、临床表 现、治疗原则。 第一节 解剖生理概要 ? 小肠包括十二指肠、空肠和回肠。 ? 小 肠 肠 壁 由 外 至 内 分 浆 膜 、 肌 层 、 粘膜下层和粘膜四层。 ? 小 肠 是 食 物 消 化 和 吸 收 的 主 要 部 位 ， 还有重要的免疫功能。 ? 小肠可分泌多种胃肠激素 :胰液素、高血糖素、生长

2、 抑素、胃泌素、胆囊收缩素。 第二节 肠梗阻 (intestinal obstruction) 定义：肠内容物不能正常运行、顺利通 过肠道时，称之肠梗阻，是外科常见 的急腹症之一。 病因和分类病因和分类 ）机械性肠梗阻）机械性肠梗阻 ?肠壁病变 ?肠管受压 ?肠腔堵塞 8 肠壁病变 炎症引起的肠梗阻 肠壁肿瘤导致的肠梗阻 10 肠管受压 嵌顿疝导致的肠梗阻 粘连带压迫导致的肠梗阻 嵌 肠腔堵塞 蛔虫导致的肠梗阻 ）动力性肠梗阻 反射或腹腔内毒素 刺激引起肠壁肌肉功能紊乱 ）血运性肠梗阻 肠管局部血供发生障 碍碍 依据肠壁血运有无障碍分类 ）单纯性肠梗阻）单纯性肠梗阻 ）绞痄性肠梗阻 临床表现临

3、床表现 症状 （共有）：痛、吐、胀、闭 腹痛 呕吐：常为反射性 腹胀 停止排气排便 体征体征 表现为局部及全身二方面 局部 ?视诊：腹部膨隆、 肠型和异常蠕动波. ?触诊：腹壁较软、轻度压痛；有腹膜刺激征、 压痛性包块（受绞窄的肠袢）；腹中部扪及 条索状团块。 ?叩诊：全腹呈鼓音或有移动性浊音。 ?听诊：机械性肠梗阻时肠鸣音亢进，有气过 水声或金属音；麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱 或消失。 全身:脱水体征 临床表现 15 腹痛，伴肠鸣亢进 临床 表现 16 呕吐: :部位越高呕吐越早且频繁 临床 表现 17 腹胀:程度与梗阻部位有关 临床 表现 肠梗阻之肠型 临床表现 辅助检查 ? 实验室检查：血

4、红蛋白、红细胞压积、 白细胞计数 ? X 线检查： 胀气肠袢、气液平面 ? 直肠指检 诊断要点 临床表现+直肠指检X线检查 处理原则：解除梗阻、纠正全身性生理紊乱 非手术治疗 ? 禁食、胃肠减压 ? 纠正水、电解质及酸碱平衡失调 ? 防治感染和中毒 ? 支持治疗 ? 病因治疗 手术治疗：解除梗阻，恢复肠腔通畅 护理 护理评估 术前评估 健康史 身体状况 心理和社会支持状况 术后评估 手术情况 生命体征 腹部情况 术后恢复情况 ?病人的一般情况：年龄、性别、职业等； ?有无感染、饮食不当、过劳、饱餐后剧烈 活动等诱因； ?腹胀、腹痛、呕吐、停止排气排便等症状 的发生时间、程度、是否进行性加重；

5、?呕吐物、排泄物的性状和量； ?既往有无腹部手术及外伤史、各种急慢性 肠道疾病史及个人卫生史。 健康史 ?局部：腹痛、腹胀、呕吐、停止排气便症状的 动态变化；腹部是否对称、胀满，是否有肠形； 腹部有无腹膜刺激征出现。 ?全身：生命体征的变化；有无眼窝内陷、皮肤 弹性差、尿少等明显的脱水征象，脱水的性质与 程度；有无脉博细弱、血压下降、面色苍白、四 肢冰冷等休克的表现。 ?辅助检查：了解各项检查的结果，判断病人有 无体液及酸碱平衡失调。 身体状况 ?肠梗阻的急性发生是否引起病人和家 属的焦虑或恐惧 ?病人和家属对疾病的了解程度 ?有无接受手术治疗的心理准备 ?是否了解围手术期的相关知识 ?了解病

6、人的家庭和社会支持情况 心理和社会支持状况 术后评估术后评估 手术情况 生命体征 腹部情况 术后恢复情况 护理诊断 ? P1 疼痛 与肠内容物不能正常运行或通过障 碍、肠蠕动增强或肠壁缺血有关。 ? I （1）心理护理，分散病人注意力以减轻 疼痛； ? （2）遵医嘱使用解痉剂； ? （3）严密观察腹痛的进展情况； ? （4）粘连性肠梗阻患者使用中药热敷腹 部，减轻炎症、水肿，可望解除梗阻。 ? O 病人腹痛减轻或加重。 护理诊断护理诊断 ? P2 舒适的改变：腹胀 与肠梗阻致肠腔积液、积气有关。 ? I （1)取半卧位，使膈肌下降，以免影 响呼吸和循环，增进病人舒适感。 ? （2）胃肠减压，抽

7、出胃肠内积气和积 液，减轻腹胀，使病人舒适。保持胃肠 减压通畅，观察引流液的颜色、性状并 记录引流量。 ? O 病人腹胀减轻，自觉舒适。 护理诊断护理诊断 ? P3 体液不足 与频繁呕吐、肠腔大量积液、禁食、胃肠减 压有关。 I （1）按医嘱补充充足的水分和电解质； （2）密切观察病人生命体征的变化，如发现 脉搏细弱、血压下降应立即报告医生及时处理。 （3）观察病人皮肤的弹性、色泽、温湿度的 变化。 O 病人体液补足，皮肤弹性好，无休克发生。 护理诊断护理诊断 ? P4 疼痛 与肠梗阻手术有关。 ? I（1）取半卧位，减轻腹壁切口的张力以减 轻疼痛。 ? (2）遵医嘱给予镇痛剂。 ? （3）采

8、用深呼吸松弛疗法、听轻音乐等方 法分散病人注意力以缓解疼痛。 ? （4）心理护理，多与病人交流，分散注意 力止痛。 ? O 病人疼痛减轻。 ? P5 体温升高 与肠腔内细菌繁殖有关 ? I I （1）遵医嘱准时准量给予抗生素控制感染。 ? （2）高热时给予物理降温。 ? （3）补充足量的水分和电解质。 ? （4）静脉补充能量及营养物质。 ? O O 病人体温恢复正常 护理诊断 护理诊断护理诊断 ? P6 舒适的改变：与术后留置各种引流管有关。 I （1）妥善固定各种引流管，避免牵拉引起不 适。 （2）挤压引流管时应一手固定引流管近心端， 由近心端向远心端挤压。 （3）取半坐卧位。 O 病人自觉

9、舒适。 护理诊断护理诊断 ? P7 潜在并发症 吸入性肺炎、肠瘘、肠粘连、腹腔或 切口感染、休克等。 ? I （1）定时翻身、拍背，必要时吸痰，保持呼吸道通 畅。 ? （2）雾化吸入，q12h 或q8h，预防呼吸道感染。 ? （3）密切观察腹部体征的变化，及时发现肠瘘、肠 粘连、腹腔感染等并发症的发生。 ? （4）密切观察病人生命体征的变化和腹腔引流液的 颜色、性状和量，及时发现休克先兆。 ? （5）观察伤口敷料是否干燥。 ? O 并发症得到及时控制或未发生并发症。 预期目标 1 舒适度提高：腹痛减轻、腹胀缓解 2 体液平衡维持 3. 生命体征平稳，无感染和休克发生 4 并发症得到预防、及时发

10、现和处理 护理措施 ? （1）维持体液平衡 1）合理输液并记录出入液量，根据病人脱水情况 及有关生化指标静脉补充水分、电解质、能量， 准确记录出入液量。 2）营养支持 肠梗阻病人应禁食，若梗阻缓解， 如病人排气、排便、腹痛、腹胀消失后可进流质 饮食，以后逐渐过渡到半流质及普食，忌食产气 的甜食和牛奶等。 （2）有效缓解疼痛 1）禁食、胃肠减压 清除肠内积气、积液， 有效缓解腹胀、腹痛。 2）腹部按摩：顺时针轻柔按摩腹部，缓解疼 痛。 3）应用解痉剂：若无肠绞窄或肠麻痹，可应 用阿托品类抗胆碱药物解除胃肠道平滑肌痉挛， 使腹痛得以缓解。 4）体位 生命体征稳定可取半卧位，可使膈 肌下降，减轻腹胀

11、对呼吸循环系统的影响。 （3）呕吐的护理 ? 呕吐时嘱病人坐起或头侧向一边，以免误吸引 起吸入性肺炎或窒息； ?及时清除口腔内呕吐物，给予漱口，保持口腔清 洁，并观察记录呕吐物的颜色、性状和量。 （4）维持体温正常，正确、按时应用抗生素可有 效防治细菌感染，减少毒素产生。 （5）并发症的预防和护理 1）吸入性肺炎）吸入性肺炎 A预防：呕吐时协助病人坐起或将头偏向一 侧，以防误吸。 B 病情监测：观察呕吐时是否发生呛咳， 有无咳嗽、咳痰、胸痛、寒战、发热等感 染症状。 C 护理：及时应用抗生素，协助病人翻身、 拍背、雾化吸入，指导病人有效呼吸、咳 嗽咳痰。 2）腹腔感染及肠瘘）腹腔感染及肠瘘 A

12、 避免感染：保持腹腔引流通畅，严格无菌操 作，避免逆行性感染的发生。 B营养：不能进食者静脉补充营养物质，能进食 者循序渐进给予合理营养。 C 观察：术后腹痛、腹胀症状是否改善，肛门 恢复排气排便的时间。 3）肠粘连）肠粘连 A 术后早期活动:协助病人翻身并活动肢体， 鼓励病人尽早下床活动，以促进肠蠕动恢复， 预防粘连。 B 密切观察病人：病人是否再次出现腹痛、 腹胀、呕吐等肠梗阻症状。 （6）严密观察病情 ?定时测量记录体温、脉博、呼吸、血压 ?严密观察腹痛、腹胀、呕吐及腹部体征情况 ?若病人症状与体征不见好转或反有加重，应考 虑有肠绞窄的可能 绞窄性肠梗阻的临床特征：绞窄性肠梗阻的临床特征

13、： ? 腹痛发作急骤、持续呕吐 ? 病情发展迅速，早期出现休克 ? 腹膜刺激征明显，体温，脉搏加快， 白C和中性粒C比例 ? 不对称性腹胀，腹部局部隆起或有肿块 ? 血性排泄物 ? 非手术治疗症状改善不明显 ? 腹部X线检查具有绞窄性肠梗阻的特点 护理评价 ? 疼痛是否减轻 ? 腹胀是否缓解 ? 体液是否平衡，生命体征是否稳定，有无 脱水症状，尿量是否30ml/h。 ? 是否发生并发症，是否及时发现和处理 健康教育 ? 注意饮食卫生，饮食规律。 ? 清 淡 、 易消 化 饮 食， 保 持 大 便通 畅 ； 避免饭后剧烈运动。 ? 便秘者通过调整饮食、腹部按摩等方法保 持大便通畅，老年便秘者服用

14、缓泻剂。 ? 保持心情愉悦，每天进行适量体育锻炼。 ? 出院后若有不适，及时就诊。 44 病案介绍1 患者，男，68岁，农民。主诉 :腹痛，腹胀五天，加 重2天。病史 :5天前，患者无明显诱因出现腹痛，以 脐周及左下腹为甚，伴阵发性加剧的绞痛，无畏寒， 发热，有恶心，呕吐，呕吐物均为胃内容物。2天前， 上述症状加重，且肛门停止排气排便，伴畏寒、发热， 体温39，经当地诊断治疗，无好转来院求治。 检 查 :T39 ， P140 次 / 分 ， R28 次 / 分 ， BP10/6KPa，急性痛苦病容，神志淡漠，头颈无异 常发现，全身浅表淋巴结不肿大，双肺呼吸音清晰， 心率齐， 140次/分，未闻

15、及病理性杂音。未见肠型， 全腹呈板样强直，压痛，反跳痛明显，左腹股沟下方 扪及一约 3.02.01.0cm 的包块，触痛明显，不 能回纳，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。 45 病案介绍1 腹穿抽出浅黄色液 2.0ml。腹部平片 :右膈下见一星 月状透亮影，左侧卧位见右上腹壁与肝脏间有一气 体 透 亮 区 。 血 常 规 :RBC3.01012/L ， WBC12109/L，N O.82，L O.18。 、该病人的诊断是什么?写出诊断依据。 、写出治疗要点。 、写出主要护理诊断。 诊断:急性肠梗阻，左侧股疝嵌顿急性弥漫性腹 膜炎感染性休克 证据:腹痛，腹胀，呕吐 ,肛门停止排气排便畏寒， 发热，体温

16、达 39 P140，R28，BP10/6 左 腹股沟下方包块 3.02.01. 0cm ，触痛明显，不 能 回 纳 全 腹 压 痛 、 反 跳 痛 、 肌 紧 张 WBC12109/L 治疗:抗休克同时常规术前准备，立即手术。 主要护理诊断： ? P 疼痛 与左侧股疝嵌顿有关 ? P 舒适的改变：腹胀 与肠梗阻致肠腔积液、积气有 关。 ? P3 体液不足 与频繁呕吐、肠腔大量积液、禁食、胃肠减压有关。 ? P体温升高 与肠腔内细菌繁殖有关 ? P营养不良：低于机体需要量 与肠梗阻不能进食有 关 ? P潜在并发症 吸入性肺炎、肠瘘、肠粘连、腹腔感 染。 47 作业 女，45岁，农民。 主诉:剧烈

17、腹痛10小时。 病史:入院前10小时在劳动中突然出现下腹部疼痛，呈 持续性疼痛阵发性加剧，呕吐 5次，量较多，为胃内容 物。伴腹胀，无肛门排气排便，尿少，无畏寒发热。 无腹部外伤手术及溃疡病史。 体征: T38，P86次/分，R18次/分，血压 17/11kpa。发育正常，肥胖体型 (75kg)，急性痛苦 病容，全身浅表LN不肿大，胸部无异常。腹部膨隆， 偶见肠型，肝脾触诊不满意，全腹轻压痛，但无肌紧 张和反跳痛，也未及包块，肠鸣亢进，偶闻气过水声， 右侧腹股沟下方扪及668cm 3包块并有触痛。辅查: 血尿常规正常，腹部X线可见数个气液平面。 诊断？诊断依据？ 主要护理诊断？ ?病人的一般情况：年龄、性别、职业等； ?有无感染、饮食不当、过劳、饱餐后剧烈活动等 诱因； ?腹胀、腹痛、呕吐、停止排气排便等症状的发生 时间、程度、是否进行性加重； ?呕吐物、排泄物的性状和量； ?既往有无腹部手术及外伤史、各种急慢性肠道疾 病史及个人卫生史。