危重病学酸碱失衡课件

1、. 围术期围术期酸碱平衡失常的诊治酸碱平衡失常的诊治 十堰市人民医院麻醉科十堰市人民医院麻醉科 钟和英钟和英 . 目的要求目的要求 掌握临床常见酸碱平衡失常的判断方法掌握临床常见酸碱平衡失常的判断方法1 掌握酸碱平衡失常的治疗原则掌握酸碱平衡失常的治疗原则2 熟悉酸碱平衡的基本理论熟悉酸碱平衡的基本理论3 . 血液酸碱分析的参数血液酸碱分析的参数 PH . 一一 酸碱度（酸碱度（pH） 概念：血液中概念：血液中H+浓度的负对数浓度的负对数 正常值：动脉血正常值：动脉血7.357.45 意义：区分酸碱血症意义：区分酸碱血症 ？ 7.35 7.45 酸血症酸血症 6.8 碱血症碱血症 7.8 de

2、athdeath pH . vpH =-log H+ 血pH =pKa + log HCO3- / H2CO3 = pKa + log HCO3- 0.03 x PCO2 HCO3-/ H2CO3=20/1时， pH=7.4 . 二 二氧化碳分压 PCO2 v概念：在血浆中呈物理溶解状态的CO2所产 生的张力。 PACO2 PaCO2 v正常值：4.396.25kPa (3545mmHg, 平均40mmHg) v意义：反映呼吸因素的指标 也受代谢性因素的影响 . vAB，SB变化意义变化意义 vAB = SB 正常 vAB SB 呼酸 vAB SB 呼碱 vAB SB 代酸 vAB SB 代碱

3、 . 四 缓冲碱（buffer base ,BB） v概念：血液中具有缓冲作用的负离子碱的总 和，包括血浆和红细胞中的HCO3-、 Hb 、HBO2- 、血浆蛋白Pr和 HPO4- v正常值：4552 mmol/L v意义：反映代谢因素的指标 . 五 碱超（base excess ,BE） 和碱缺（base deficit,BD） v在标准条件下（370C、SO2 100%、 PCO240 mmHg ），将全血或血浆滴 定到pH为7.40时所用酸或碱的量 pH7.40，+BE 用酸滴定称碱超 pH7.40 ，-BE 用碱滴定称碱缺 . v正常值：03 mmol/L v意义：反映代谢因素的指标

4、7.35 7.40 7.45 酸血症酸血症 6.8 碱血症碱血症 7.8 pH 16 40160【H+】 酸滴定，酸滴定，BE碱滴定，碱滴定，-BE . 六 阴离子间隙（AG） v概念：血浆中未测定阴离子（UA）与未测定 阳离子（UC）的 差值。 vAG=UA-UC v正常值：1014 mmol/L . v血浆中离子血浆中离子 阳离子：Na+K+Ca+Mg+. UC 阴离子：HCO3-+ CL-+Pr-+HPO4- -+有机酸 UA . AG=UA-UC AG = Na+-( HCO3- +CL-) = 140 - (24 +104) = 12 mmol/L . 常用指标小结常用指标小结 v区

5、分酸碱血症：pH v反映代谢因素指标：SB，BB，BE v反映呼吸因素指标：PaCO2 、 AB与 SB差值 . 机体对酸碱平衡的调节机体对酸碱平衡的调节 v血液缓冲系统血液缓冲系统 红细胞系统： Hb-/Hb HbO2-/HbO2 HPO42-/H2PO4- 血浆缓冲系统： HCO3-/ H2CO3 HPO42-/H2PO4- . v肺的调节作用肺的调节作用 通过改变呼吸运动，调节CO2排出量，控制 血浆H2CO3浓度 。 . v肾的调节作用肾的调节作用 泌H+ 泌NH3 （排固定酸） HCO3-重吸收（保碱） 调节血浆调节血浆 HCO3- . 水水+CO2 碳酸酐酶碳酸酐酶 H2CO3 H

6、CO3-+H+ 回收入血回收入血 随随HCO3-排出排出 随随HPO42-排出排出 随随NH3排出排出 . v细胞的缓冲作用细胞的缓冲作用 1. 细胞内外H+-K+交换 影响血K+ 2. 红细胞内外Cl- HCO3-交换 影响血Cl- . 酸酸碱平衡紊乱分类碱平衡紊乱分类 (1) 酸血症酸血症 (2) 碱血症碱血症 1.pH (1) 呼吸性呼吸性 (2) 代谢性代谢性 2.病因病因 (1) 代偿性代偿性 (2) 失代偿性失代偿性 3.代偿代偿 (1) 单纯性单纯性： (2) 混合性混合性： n 相加混合性相加混合性 n 相消混合性相消混合性 n 三重混合性三重混合性 4.酸酸碱碱丢失丢失状况状

7、况 . 酸碱平衡失常的治疗原则酸碱平衡失常的治疗原则 同时调整水电解质的平衡 慢性，逐步调整至适合生存的水平 危及生命时及时调整至较安全的范围 病因治疗 . 单纯性酸碱平衡紊乱 . 代谢性酸中毒 （metabolic cidosis） 概念：血浆血浆HCO3-的原发性减少的原发性减少所引起所引起 的酸碱平衡紊乱。的酸碱平衡紊乱。 . 一一 、 基本原因基本原因 vH+产生增多：产生增多： 组织血流减少（如休克），缺氧及代谢障碍，糖尿组织血流减少（如休克），缺氧及代谢障碍，糖尿 病并发酮症酸中毒，乳酸酸中毒，服用过多酸性药病并发酮症酸中毒，乳酸酸中毒，服用过多酸性药 物；物； vH+排出障碍：排

8、出障碍： 肾功能障碍或衰竭等；肾功能障碍或衰竭等； vHCO3- 丢失过多：丢失过多： 严重腹泻、肠瘘等；严重腹泻、肠瘘等； v以上原因可使血浆以上原因可使血浆NaHCO3原发性减少原发性减少 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 . 二、机体的代偿调节二、机体的代偿调节 血液：血液：乙酰乙酸乙酰乙酸 + NaHCO3 乙酰乙酸乙酰乙酸-Na + H2CO3 肺：肺：pH ，H+ 呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋 呼吸加深加快呼吸加深加快 CO2呼出呼出 PaCO2 血浆血浆H2CO3 肾：肾：泌泌H+ 、泌泌NH3 NaHCO3重吸收重吸收 固定酸固定酸 排出排出 尿液酸度尿液酸度 经上述代偿：经上述代偿： v

9、 NaHCO3 /H2CO320/1, pH正常，正常， 代偿性代谢性酸中毒代偿性代谢性酸中毒； v NaHCO3 /H2CO3 20/1, 血浆血浆pH ， 失代偿性代谢性酸中毒失代偿性代谢性酸中毒 . 三、基本特征三、基本特征 血浆血浆： NaHCO3原发性， 血CO2.CP 肺肺： 呼吸加深、加快呼吸加深、加快 肾肾： 尿液酸度尿液酸度 、铵盐排出、铵盐排出 代偿性代偿性pH正常正常, 失代偿性失代偿性pH下降。下降。 酸中毒酸中毒 高血高血K+ . 四、分类四、分类 vAG 意义： AG增大血氯正常型：固定酸 区分代酸 （强调病因治疗） AG正常血氯增大型：HCO3-丢失 （病因治疗同

10、时强调HCO3- 补充 和 H+ 的排出） . 四、治疗四、治疗 轻度 严重 特殊类型 适当补充液体 ，一般给予适 量的平衡液 碱性药物治疗 所需碱性药物 的mmol数 BE*0.25*体重 酮症酸中毒 乳酸酸中毒 主要取决于原 发病的治疗 纠正缺水 防治电解质紊乱 . 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 （metabolic alkalosis） 概念：由血浆HCO3-的原发性升高 引起的酸碱平衡紊乱。 . 一一 、 基本原因基本原因 v 大量丢失大量丢失H+ 剧烈呕吐剧烈呕吐 胃液引流胃液引流 v 服用过多的碱性药物服用过多的碱性药物 胃溃疡患者：服用大量胃溃疡患者：服用大量NaHCO3 v 低血钾

11、低血钾 K+-Na+交换交换 H+-Na+交换交换 碱中毒碱中毒 丢失大量胃酸丢失大量胃酸 使原来用于中和胃酸的使原来用于中和胃酸的 NaHCO3 重吸收入血重吸收入血 血血NaHCO3 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 . 二、机体的代偿调节二、机体的代偿调节 血液：血液： NaHCO3 肺：肺： pH H+ 呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋 呼吸变浅呼吸变浅 变慢变慢 CO2呼出呼出 血浆血浆H2CO3 肾：肾： 泌泌H+ 、泌泌NH3 NaHCO3 重吸收重吸收 固定酸排出固定酸排出 尿液酸度尿液酸度 经上述代偿：经上述代偿： v NaHCO3 /H2CO3 20/1, pH正常，正常， 代偿性代谢性碱

12、中毒代偿性代谢性碱中毒 v NaHCO3 /H2CO3 20/1, 血浆血浆pH ， 失代偿性代谢性碱中毒失代偿性代谢性碱中毒 . 三、基本特征三、基本特征 血浆：血浆： NaHCO3原发性原发性 ，血，血CO2.CP 肺：肺： 呼吸变浅、变慢呼吸变浅、变慢 肾：肾： 尿液酸度尿液酸度 、铵盐排出、铵盐排出 代偿性代偿性pH正常正常 失代偿性失代偿性pH增高增高 碱中毒碱中毒 血血Ca2+ 手足抽搐手足抽搐 . 四、治疗四、治疗 1 病因治疗（容量不足，低钾，低氯等） 2 纠正血pH （1）盐水反应性碱中毒: 见于胃失见于胃失H+过多及应用利尿剂时过多及应用利尿剂时,由于由于ECF,有有 效循

13、环血量效循环血量,而影响肾排而影响肾排HCO-3的能力，使碱中毒的能力，使碱中毒 得以维持得以维持,给予等张或给予等张或1/2张张NaCl扩容扩容,补充补充Cl-能能 促进过多的促进过多的HCO3-排出，使碱中毒得到纠正。排出，使碱中毒得到纠正。 （2）盐水抵抗性碱中毒： 见于醛固酮增多症、见于醛固酮增多症、Cushing征及严重低钾血征及严重低钾血 症，补充生理盐水无治疗效果。症，补充生理盐水无治疗效果。 CA（碳酸酰酶）抑制剂乙酰咗胺 ADH拮抗剂安体舒通 补钾 . 呼吸性酸中毒 （respiratory acidosis） 概念：由PaCO2 原发性升高所引起的酸碱平 衡紊乱。 . 一一

14、 、 基本原因基本原因 各种原因致呼吸功能障碍各种原因致呼吸功能障碍 CO2排出排出 PaCO2 血血H2CO3 例如例如 喉头水肿、喉头水肿、 异物堵塞气管、慢性肺气异物堵塞气管、慢性肺气 肿、支气管哮喘、机械通气不足等肿、支气管哮喘、机械通气不足等 . 二、机体的代偿调节二、机体的代偿调节 血液：血液： H2CO3 PaCO2 、pH 肾：肾：泌泌H+ 、泌泌NH3 NaHCO3重吸收重吸收 血中血中 NaHCO3呈代偿性呈代偿性 尿液酸度尿液酸度 经肾代偿：经肾代偿： v NaHCO3 /H2CO3 20/1, pH正常，正常， 代偿性呼吸性酸中毒代偿性呼吸性酸中毒 v NaHCO3/H

15、2CO3 20/1, 血浆血浆 pH , 失代偿性呼吸性碱中毒失代偿性呼吸性碱中毒 . 三、基本特征三、基本特征 血液：血液： H2CO3 原发性原发性 ，PCO2 肾：肾： 尿液酸度尿液酸度 、铵盐排出、铵盐排出 代偿性代偿性pH正常正常 失代偿性失代偿性pH下降。下降。 碱中毒碱中毒 血血Ca2+ 手足抽搐手足抽搐 . 四、治疗四、治疗 v 以原发病治疗为主 焦虑，机械过度通气，低氧等 PH7.55 室性心律失常，抽搐等并发症 . 1 概念： 根据原发变化因素及方向命名 2 代偿变化规律： 代偿变化与原发变化方向一致 单纯型单纯型ABD小结小结 . 代偿变化规律代偿变化规律 v 代酸 HC

16、O-3 H2CO3 v 代碱 HCO-3 H2CO3 v 呼酸 H2CO3 HCO-3 v 呼碱 H2CO3 HCO-3 . v呼吸性ABD，血液pH与其它指标变化方向相 反 v代谢性ABD，血液pH与其它指标变化方向相 同 3 基本特征 . 4 原因和机制 v代酸： 固定酸生成及HCO3-丢失HCO3-降低 v呼酸： CO2排出减少吸入过多，使血浆H2CO3升高 . v代碱： 丢失，过量负荷，血增多 v呼碱： 通气过度CO2呼出过多，使血中H2CO3降低 . 5 对机体的影响对机体的影响 CNS 离子改变 其它 v 酸中毒 抑制性紊乱 血钾增高 血管麻痹 心律失常 收缩力降低 v 碱中毒 兴

17、奋性紊乱 血钾降低 肌肉痉挛 或麻痹 . 6 代偿调节代偿调节 1 代谢性ABD：各调节机制都起作用，尤 其是肺和肾 2 呼吸性ABD：肺一般不起作用； 主要是肾 . 混合型酸碱平衡紊乱 . 一.概念 v同一病人有两种或三种单纯型酸 碱平衡紊乱同时存在。 . 二. 类型 v（一）二重性 1 相加型：两种异常都是酸中毒或碱中毒 （呼酸+代酸，呼碱+代碱） 2 相消型：两种异常pH呈相反方向改变 （呼酸+代碱，呼碱+代酸，代酸+代碱） v（二）三重性 （呼酸+代酸+代碱; 呼碱+代酸+代碱） . 三三. 原因原因 v在原发病基础上有并发症或受饮 食、治疗措施等影响。 . 四.血气变化特点 v（一）

18、相加性混合型ABD： 两因素变化方向相反；PH 明显不 正常 20/1 20/1 . （二）相消性混合型ABD n两因素变化方向一致（代酸两因素变化方向一致（代酸+代碱除代碱除 外）；外）；PH变化可正常，偏高或偏低变化可正常，偏高或偏低 20/1 =20/1 20/1 20/1 =20/1 20/1 . v程度均已超过正常代偿范围，死亡率高 （三）混合型（三）混合型ABD代偿因素的变化代偿因素的变化 . 酸碱平衡紊乱类型的判断 . 诊断标准诊断标准 v酸血症酸血症PH7.45 v代酸代酸 BE-3mmol/L 或或 SB3mmol/L 或或 SB27mmol/L v呼酸呼酸 PaCO245m

19、mHg v呼碱呼碱 PaCO235mmHg . 分析方法分析方法 对对PH 、 BE、 PaCO2三项指标进行分析三项指标进行分析 1 根据根据PH决定有无酸血症或碱血症决定有无酸血症或碱血症 pH升高：碱血症 pH降低：酸血症 pH正常可能是 （1） 酸碱平衡 （2） 代偿性单纯性 （3） 混合性相消型 . 2 注意注意BE与与PaCO2的变量关系的变量关系 两者呈反向变量时两者呈反向变量时复合型复合型ABD 如如BE、 PaCO2 代酸并呼酸代酸并呼酸 BE、 PaCO2 代碱并呼碱代碱并呼碱 两者呈同向变量时，即两者呈同向变量时，即 BE 则则 PaCO2 有两种诊断：单纯型，两者关系属

20、原发有两种诊断：单纯型，两者关系属原发 过程和继发代偿改变；复合型。过程和继发代偿改变；复合型。 . 3 PH的倾向性的倾向性 指指PH改变与改变与BE或或PaCO2改变的关系。改变的关系。 在单纯型中，如在单纯型中，如PH的变化与一个分量的变化与一个分量 （ BE或或 PaCO2）的数值相一致，则相一）的数值相一致，则相一 致的分量常为原发过程，而另一个分量则致的分量常为原发过程，而另一个分量则 可能是代偿性改变。可能是代偿性改变。 . 4 代偿的速率，幅度与限度代偿的速率，幅度与限度 数值在代偿预计值范围内，为单纯型 ABD。 数值明显超过或低于代偿预计值，为混合 型ABD 。 极限值： PaCO2 1520mmHg或或 60 mmHg BE15mmol/L . 代偿的计算代偿的计算 代酸时的呼吸代偿：代酸时的呼吸代偿： HCO3-1mmol/L ，PaCO21.2mmHg 代碱时的呼吸代偿：代碱时的呼吸代偿： HCO3-1mmol/L ，PaCO20.6mmHg 慢性呼酸时的肾代偿：慢性呼酸时的肾代偿： PaCO210mmHg ， HCO3-3.5mmol/L 慢性呼碱时的肾代偿：慢性呼碱时的肾代偿： PaCO2 10mmHg ， HCO3-5.6mmol/L . v1AG升高14mmol/L，提示有代酸， 30 mmol/L肯定有代酸 v2 在