创伤的评分讲解

1、Injury Severity Scoring (创伤评分) Trauma scoring 创伤 损伤 单一伤、多发伤、复合伤 轻、中、重、严重、危重伤 平时伤：交通、工业、农业 战伤、火器伤、爆炸伤 钝器伤、穿通伤 高能量伤、非高能量伤 合并伤 (Complicated) 重伤 Major 并发伤 (Associated) 严重伤 Severe 伴发伤 (concomitant) 多发伤 polytrauma Multiple 严重多发伤 复合伤 Compound, Complex 原发伤 继发伤。 创伤的多样性 同一伤因：损伤不同，轻重不等 伤位不同：颅脑、胸、腹、四肢 同一损伤诊断，其严

2、重程度不同 伤数不同：单一、多处、多发、复合伤 多发伤者主要伤位或伤位组合不同 伤员的多样性 年龄不同 各年龄段对同种伤反映不同 伤前健康状况不同 其他 院前急救状况 急诊科救治水平 院内诊治质量 经验医学，从直观、经验出发进行决策 量化医学，根据客观、量化指标决策 循证医学，从客观的临床科研结果决策 医学中量化方法的应用： 单参数多参数 参数量化权重量化 简单计算逻辑分析、统计数学 手工作业微机 量化标准，各自地区、世界化 各学科创伤有ICD，CM分类 有严重程度的描述标准 多处、多发、复合伤 伤员总体伤情怎样判断？ 必须有伤情量化标准创伤评分 创伤评分 伤情严重程度量化方案的总称 伤员生理

3、指标 / 和解剖指标 量化 权重处理 数学计算 数字结果 选用伤员下列指标为参数选用伤员下列指标为参数 生理指标：循环、呼吸、神志 解剖指标：伤型、伤位、诊断名称 年龄：各年龄段、儿童、青壮年、老人 生化指标，伤前健康状况等 各项指标分为不同级别 每个级别给与不同分值（权重处理） 各参数级别分值经科学计算 得出创伤评分 建立评分方案 大量创伤病例资料 找出与死亡相关的指标（参数） 各参数分级和权重处理（量化） 总计各相关参数之量化值 大量病例前瞻性检验 创伤救治系统 院前、急诊科、院内、ICU 将面对的伤员在合理的时间内 送到能救治的医院 （Right patient, Place, Time

4、） 评分类别：根据不同条件和目的 院前评分： 现场、捡送、（急诊科）； 院内评分：病房、ICU； 院前评分院前评分 创伤记分（TS）：呼吸、循环、神志、 5项 修正创伤记分（RTS ）：呼吸、循环、神志 3项 CRAMS ：循环、呼吸、腹部、运动、语言 5项 院前指数（PHI）：循环、呼吸、神志、伤型 4项 煤矿创伤院前评分 小儿创伤记分（PTS） 格拉斯哥昏迷分级（GCS） 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛能定位 5 刺痛睁眼 2 乱说乱讲 3 刺痛能躲避 4 不能睁眼 1 只能发音 2 刺痛肢体屈曲

5、 3 不能言语 1 刺痛肢体过伸 2 不能运动 1 GCS=睁眼+言语+运动分值 GCS分值153 GCS 15为正常，8昏迷 其他院前评分方案 R T S. C h a m p i o n R P M. R S M. T I. L i n d s a y 院前指数 黄展延 煤矿院前评分 RTS Revised Trauma Score院前伤情评定方案 1989Champion 等 用GCS、SBP、RR3参数 GCS SBP毫米汞柱 RR次/分 分值 13-15 89 10-29 4 9-12 76-89 29 3 6-8 50-75 6-9 2 4-5 1-49 1-5 1 3 0 0 0

6、 RTS=3参数分值之和。 12为正常，11为重伤，0为临床死亡。 RTS 分值权重处理 GCS0.968SBP0.7326 RR0.2908 最高值为8.0408，最低值为0 院 前 评 分 力 求 准 确 勿漏掉重伤员 院内评分 确定诊断后 诊断名称 年龄 生理指标 T S R T S AIS Abbreviated Injury Scale 自1971起，现已修订为AIS 98 将人体分为头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、 下肢和未指明 9个区域 每个伤分为轻、中、重、严重、危重和最严重 6个级别，分别记1、2、3、4、5、6分 用于评定一个伤的严重程度 多发伤或一个区域中的最重伤称为 M

7、AIS 98修订本的主要改进： AIS 90一些条目编码规则更具体 明确规定ISS体表计分规则 器官损伤定级（OIS）纳入AIS条目中 增加了：17条编码总则，50多处说明 增添条目骨筋膜室综合征、吸入损伤 修改条码分值心肌挫伤 删去一些内容低温损伤 ISS Injury Severity Score 评定多发伤 1974 Baker 以AIS为基础 将身体分为头或颈、面、胸、腹或盆腔、 四肢或骨盆、体表6个区域 计算3个重伤区中最重AIS分值的平方和 ISS=A2+B2+C 2 ISS1-75，AIS6者即视为75 举 例： （A I S I S S 法） 1、脑震荡，腰骨骨折左4、5、6、

8、血气胸左，颈段骨折脱位+全瘫痪 2（头） 2（胸） 3（胸） 5（脊柱） I S S = 2 2 + 3 2 + 5 2 = 3 8 2、股骨骨折粉碎型，膝内侧付韧带断裂，小腿开放性骨折； 3（肢） 2（肢） 3（肢） I S S = 3 2 = 9 3、骨盆骨折+骶髂脱位，后尿道断裂，回肠破裂，后腹膜血肿； 3（肢） 4（腹） 4（腹） 3（腹） I S S = 3 2 + 4 2 = 2 5 4、脑挫裂伤，硬膜外血肿，下颌骨折，胸挫伤，锁骨骨折； 3（头） 4（头） 2（头） 1（胸） 2（肢） I S S = 4 2 + 1 2 + 2 2 = 2 1 5、脑挫伤，颅顶骨折开放，胸骨骨折

9、左 4，脾破裂，胫腓骨折左，单纯； 3（头） 4（头） 1（胸） 4（腹） 3（肢） I S S = 4 2 + 4 2 + 3 2 = 4 1 6、烧伤 40 2 0 ，呼吸道烧伤； 5（体表） 5（胸） I S S = 5 2 + 5 2 = 5 0 I S S 16 重伤重伤 25 严重伤 年龄与ISS B u l l 1544 L D 50 I S S = 4 0 4564 2 9 61 2 0 T R I S S 法 Boyd 1987 用解剖指标 ISS 生理指标 TS或RTS 年 龄 55岁或55岁 伤 型 钝伤和穿通伤 计算生存概率（Ps） TRISS法法 Ps=1（1+e-b

10、） b=b 0+b1（RTS）+b2（ISS）+b3（A） e=2718282 A： 55岁 A=0，55岁 A=1 b0 b1 b2 b3 钝性伤 -0.4499 0.8085 -0.0835 -1.9261 穿透伤 -.2.5355 0.9934 -0.0651 -1.360 b0、b1 b2 b3的权重值 1985 Oestern 等建立了Polytrauma-Schlussel(PTS)标准 分值 分值 分值 头部 腹部 肘或膝以上血管伤 8 GCS 13-15 4 脾破裂 9 肘或膝以上血管伤 4 8-12 8 肝、脾破裂 13 上臂或大腿离断 12 3- 7 12 严重肝破裂 13

11、 前臂或小腿离断 8 面颌骨折 2 肠系膜、肾、 和度开放骨折 4 严重面颌骨折 4 胰损伤 9 软组织大伤口 2 胸部 肢体 骨盆或脊柱 胸骨或1-3肋骨折 2 髋臼骨折脱位 12 骨盆骨折 3 3肋骨折 5 股骨折 8 不稳定骨盆骨折 9 双侧3肋骨折 10 骨盆粉碎骨折 12 骨盆骨折和尿生殖伤 12 血胸或/和气胸 2 小腿骨折 4 脊柱骨折 3 肺挫伤 7 膝韧带伤、 截瘫或四瘫 3 肺挫伤双侧 9 髌 踝骨骨折 2 年龄 胸壁不稳定 3 肱、肩骨折 4 0-3为0 40-49为1 主动脉破裂 7 肘、前臂骨折 2 50-54为2 50-59为3 60-64为5 65-69为8 70

12、-74为13 75为21 加强医疗科（ICU）伤病员 病情严重程度评分 ICU评分病人整体病情严重程度 选用与病人预后相关的 生理、生化、慢性疾病、年龄 疾病诊断、治疗手段等为参（变）数 建立评分系统病情严重度标准 用于预测预后，评价救治质量， 新疗法效用，比较不同ICU， 基础研究，社会保障等 ICU评分方案 TISS、APACHE 、SAPS APACHE II 、III，RAPS CCSS，24小时ICU分值系统 CIS APACHE Knaus 1985 A. 生理参数评分（APS）.12参数 B. 年龄评分.5个档次 C. 慢性健康评分 APACHE =A+B+C 表表3 APACH

13、E 11 急性生理学评分标准急性生理学评分标准 参参 数数 0 1 2 3 4 T（C）(直肠直肠) 36-38.4 34-35.9 ：38.5-38.9 32-33.9 30-31.9 ：30-40.9 29.9：41 MAP（mmHg） 70-109 50-69:110-129 130-159 49:160 HR(次次/分分) 70-109 50-69:110-129 40-54：140-179 39；180 RR(n-MVorMV) 12-24 10-11;25-34 6-9 35-49 5; 50 A：aDO2(mmHg) 200 200-349 350-499 500 Pa02(mm

14、Hg) 70 61-70 55-60 55 PH 7.33-7.49 7.5-7.59 7.25-7.32 7.15-7.24; 7.6-7.69 7.15;7.7 Na(mMol/L) 130-149 150-154 120-129;155-159 111-119;160-179 110;180 K(mMol/L) 3.5-5.4 3-3.4;5.5-5.9 2.5-2.9 6-6.9 2.5;7 Cre(mg/dl) 0.6-1.4 0.6;1.5-1.9 2-3.4 3.5 Hct() 30-45.9 46-49.9 20-29.9;50-59.9 20;60 WBC(1000) 3-1

15、4.9 15-19.9 1-2.9;20-39.9 1;40 GCS 等于等于15减去实际 GCS分植 注：注：Fi020.5时记录时记录A-aD02;Fi02 0.5时只记录时只记录 Pa02，急性肾衰时，急性肾衰时 Cre分值加倍，分值加倍， B.年龄评分 年龄档次 分值 44 0 4554 2 5564 3 6574 5 75 6 慢性健康状态（C） 严重器官系统功能不全史： 肾：慢性透析者； 肝：肝硬变、门脉高压、肝衰、 心血管：心功能IV（纽约心脏学会）； 呼吸：慢性、限制性、阻塞性、血管性病； 严重影响活动（不能上楼、做家务） 低O2、高CO2 继发红细胞增多， 40mmHg肺性高

16、血压或依赖呼吸机者。 免疫损害： 接受免疫抑制治疗：放、化疗； 长期或大量用激素； 白血病、淋巴瘤、爱滋病； 有上述情况非手术或急诊术后为 5 选择性手术为 2 无上述情况为 0 APACHEIII1991年Knaus 生理指标增至17项 年龄分为7个档次 CHE7项，总分为0-299 对ICU评分的评论 因研究资料病例组合不同， 进入和离开ICU的方针不同， 医疗质量和数据收集的不同 一个方案评价不同资料会有差异 但各种评分系统评估病人病情严重程度 是恰当的，对临床工作有效 评分对群体有意义，对个体不能作为 确定政策的依据（美国危重病医学会 1997） 创伤评分用于 现场伤员拣送（Triag

17、e ） 量化损伤严重度和病历样本 评价救治质量，院前、急诊、院内 创伤流行病学研究 制定创伤防治政策 建立急救系统，院前、中心 Kaweski 等 1990 6855例院前时间36 死亡率 ISS 输液 未输 P 25 1 1 NS 2550/BP90 16 14 NS 2550/BP90 37 38 NS 50/BP90 74 71 NS 50/BP90 90 80 NS Ps 死亡率 （TRISS） 输液 未输 P 0. 25 82 83 NS 0.250.75 29 39 NS 0.75 1 1 NS 伤员生存率与院前输液与否无关与伤情有关 ATLS有效 Collicott.1992 A

18、TLS前8185 ATLS后8690 ISS16 413 400 总死亡数 279 134 ICU死亡率 44.8 13.6 死亡者ISS 28.8 31.6 重残率 6.8 1.5 1999 Rogers 等 研究 1608例自社区医院转诊 院前时间182139，转送时间 7242 例数 RTS ISS APACHE 转诊者 1608 7.441.1 11.18.5 16.25.8 直入者 1061 7.80.5 7.95.3 1.316.3 P 0.05 LD 50均为35，死亡与ISS、年龄有关P0.0001 与是否转诊无关P=0.473 1996李磊等研究血清免疫抑制物与伤情李磊等研究

19、血清免疫抑制物与伤情 伤者血清对正常人外周单核细胞的影响（cpm） 组别 例 ISS MSBT IL-2 差异蛋白检出率 正常 12 73362107 70282277 轻伤 10 16 5419818 60261014 10.00 中度 10 16025 48111008 4373851 50.00 重度 6 25 21281010 28371234 66.67 与正常人比P0.01，轻、中、重组间P0.05 2002 Shannon 等研究 Gustilo胫骨骨折 软 组 织 伤 骨AO分类 例数 年龄 ISS A B C A B C 外固定架 17 34 12 4 1 9 9 9 14.

20、8 不扩髓内固定 13 44 6 6 1 2 7 4 14.1 外固定架 再手术7全负重 37.4周 髓内固定 2 22.2 本研究支持不扩髓内固定 1997 李宁等分析163例重度胸伤 胸伤AIS3， 伤员ISS16 胸伤AIS 例 死亡 死亡率（） 3 128 9 7.03 4 32 8 25.00 5 3 1 33.33 1994 Gennerelli 等 165个创伤中心17416 0 例 其中颅脑伤（HI）59713，非颅脑伤（NHI）114447 死亡率：HI 14.5，NH I5.1 GCS 15-13 12-8 7-6 5-3 死亡率 2-4 5-10 13-19 32-70

21、MAIS 1 2 3 4 5 6 死亡率 HI 0 2.5 16.2 27 57.4 97.3 NHI 0.7 0.9 2.4 12.9 37.3 82.8 颅脑伤 GCS分型 GCS 昏迷时间 死亡率 轻 型 13-15 20分 中 型 9-12 20分-6小时 重 型 6-8 7小时 34.8-37 特重型 3-5 44.8-46 美国外科学会创伤委员会现场拣送规则 第一步、检测生命体征和神志水平 GCS 13或 SBP 90 或 是，送至中心 RR 10或 29 或 RTS 11 否，却定损伤解剖 PTS 9 第二步、损伤解剖第二步、损伤解剖 所有头、颈、躯干 肢体肘和膝近侧的穿透伤 是

22、，去中心 浮动胸壁 10烧伤或吸入伤合并创伤 2个近侧长骨骨折 否， 骨盆骨折 评估损伤机制 肢体麻痹 和高能量冲击 评估损伤机制 腕和踝近侧离断 第三步、损伤机制和高能量冲击第三步、损伤机制和高能量冲击 自汽车内抛出， 高速撞车 乘座室内有死亡 始速 40MPH 是、去中心 解脱20分 变速20MPH 轧过 车变形20吋 侵入乘客室12吋 否、 车一人伤5MPH冲撞 行人撞飞或轧过 调查其他因素 摩托车20MPH撞车或车人分离 第四步、其他因素第四步、其他因素 年龄5或55岁 是、与医学监控接触 有心脏、呼吸或精神疾病的服药者 考虑去中心 糖尿病用胰岛素、肝硬化、恶性肿瘤、 肥胖或凝血疾病

23、否、医学监控再评估 1993 Mock等 比较加纳和美国医院创伤救治质量 死亡率 院前 院前 例数 24急救 ISS ISS8 ISS 924 HFH 539 59 25 6.76.5 0.3 10 HMC 1427 4 82 10.06.3 0.7 3 P0.01 P0.01 P0.01 P0.01 1986 Kreis 等 715例死亡 尸检率98.8 中心可防止死亡者 12.1 非中心 24 . 04 P0.01 ISS无差异 42.115.4 1994 Tullon 429例交通伤例交通伤 血酒精浓度 人数 ISS8 0.05mg/100ml 57 16人 0.05 372 46 P0

24、.01 创伤评分创伤评分创伤工作者的共同语言创伤工作者的共同语言 重伤重伤 严重伤 AIS3 ISS16 kane 1985 ISS20 Morris 1986 2个部位 （头、胸、腹、骨盆、肢体）（头、胸、腹、骨盆、肢体） AIS3 Waydhas 1996 AIS4+其他其他AIS2 Moore 1996 多发伤 多？ 多+重？ 2个部位伤，其中一个AIS4 或2个伤AIS3北京矿务局1990 ISS18 Bilat 1994 2个部位伤，AIS3 Rogers 1999 多发伤定义、多发伤定义、 2001.Theodoratos 等（德） 股骨折+另另长骨折（肱、胫）长骨折（肱、胫） +

25、1 体腔伤（AIS2） 或股骨折+2个体腔伤 同年Reo等（英） AIS90 涉及3 解剖部位 入ICU伤员 严重伤、多发伤 MAIS3(除骨关节外)，ISS16 低于上述标准但是有脏器或系统 功能不全者 北京矿务局1990 MAIS4或ISS16 Agarwal1991 2000德 Ott 休克指数，GCS、RTS、TS、PTS ATI、AIS、MISS、TRISS、HPTS 11个 方案，研究261名1月17岁多发儿童的存活， ICU日，住院日和结局，认为对儿童和青年在估计予后 且实用者为TS和TRISS儿童并不需要特殊的评分方案 1996 荷兰Roorda 等 分析398损伤的RTS 结

26、论 RTS 作用不如文献评价 1996 Champion 等用14296损伤资料证明 ASCOT 较TRISS 好，钝伤灵敏度 ASCOT 69.3, TRISS 64.3 1996 Massound 等验证骨盆下肢骨盆预测及 实际ISS结果有差异 1997 Bouillon等（德）612例伤员资料 用GCS、TS、RTS、ISS、TRISS TS、TRISSRTS 、 PHI、PTS评定伤情 结果：所有评分方案均有高准确率 其中TRISS RTS 、和TRISS TS、最佳 结论：创伤评分系统评定伤情均有效 TRISS RTS 为国际性伤情评分方案 1999 Senkowski 和Mcken

27、ny 复习63篇评分资料结论为 院前： GCS、RTS 院内：ISS、NISS、TRISS 、 ASCOT 、ICISS 创伤评分方案 有阶段性又需改进 因为只以生死结局为准 每组病例伤情组成有差异 MTOS随着年代推移有变化 制定评分方案的方法学需更新 1995研究同一肢体多发骨折评分问题 例 ISS ICU 天 ARDS 住院日 输血L 死亡率% 1股骨骨折 50 10.1 0.02 0 6 0.34 0 2 股 + 胫 29 10.6 1.4 4 14.8 3.9 3.4 3股 + 胫 + 非肢体重伤 23 30.1 9.1 6 29.9 11.9 26 1对2组P0.05，3对1和2 P0.05 RISS Revised Injury Score 1990 谭宗奎等谭宗奎等 3个个ISS部位中2个损伤+第第4个部位1个伤 RISS=（A12+A 2） ）+（B12+B2）+（C12+C2）+D 75者视为者视为75 1994 谭等229例伤及2-4部位，部位，170伤及2-3部位 RISS均ISS（P0.005）, 死亡、并发症高