ARDS病例分析

1、.1 .2 女, 73岁,“乏力1周，气急5天，加重伴咳嗽2天 ” 患者一周前有活禽接触史，五天前开始出现气急、胸闷， 两天前症状加重，伴咳嗽、咳痰，痰中带血，有畏寒。 查体：T：38.9，HR：140次/分 BP：140/80mmHg SPO2： 85%，RR：34次/分。烦躁，呼吸窘迫，口唇紫绀，无颈静脉怒 张，两肺可闻及干湿罗音，未闻及哮鸣音。 既往史：糖尿病病史五年，高血压病史三年。否认药物过敏 史 .3 病历摘要 入院检查 血常规: WBC 8.64109/L, N% 83% , CRP150mg/L 血生化: ALT 31U/L, AST 114U/L, ALB 23g/L, Cr

2、 88umol/L，K 4.0mmol/L 甲流乙流咽拭子检测阴性 胸部CT示：两肺炎症，右侧少量胸腔积液 。 血气分析： .4 CT .5 病例摘要 入院诊断 重症肺炎重症肺炎 I型呼吸衰竭型呼吸衰竭 ARDS 病毒性肺炎？病毒性肺炎？ 2型糖尿病型糖尿病 高血压高血压1级（高危）级（高危） 立即插管，呼吸机辅助，并转入立即插管，呼吸机辅助，并转入ICU，监护治疗，监护治疗 . .7 胸片 入科胸片 入科胸片入科胸片 12-3 . l循环波动循环波动 lHR 120次/分，BP 88/50mmHg，CVP 6mmHg l适当容量复苏，以及NE 0.3ug/kg.min泵入 lHR 90次/分

3、，BP 123/76mmHg，CVP 10mmHg . l呼吸支持条件增加呼吸支持条件增加 . 循循 环环 呼呼 吸吸 . l1 1.肺容积明显减少：功能残气量下降肺容积明显减少：功能残气量下降。 l 表面活性物质的减少、肺泡表面张力增加，肺泡塌陷； l 小气道痉挛和肺间质水肿压迫细支气管，导致其塌陷，远端 肺单位闭陷； l 严重的肺泡水肿填充整个肺泡，使其丧失功能。 l2.2.肺顺应性明显降低：呼吸困难肺顺应性明显降低：呼吸困难。 l 早期：肺泡塌陷引起的不张、水肿、出血； l 后期：纤维化。 . l3.3.通气通气/ /血流比例失调。血流比例失调。 l 早期：分流增加，有血无气；早期：分流

4、增加，有血无气； l 晚期：晚期：无效腔通气，有气无血无效腔通气，有气无血。 l4.肺损伤的不均一性：重力依赖区最为 严重。 l5.5.肺循环的改变：肺动脉高压。肺循环的改变：肺动脉高压。 . l可以导致呼吸机相关性肺损伤可以导致呼吸机相关性肺损伤ventilator- induced lung injury (VILI)： l 气压伤（容积伤）：肺过度通气，肺泡破裂；弥漫性肺损伤，肺水肿；气压伤（容积伤）：肺过度通气，肺泡破裂；弥漫性肺损伤，肺水肿； l 萎陷伤（剪切伤）：反复复张萎陷伤（剪切伤）：反复复张-塌陷；肺顺应性不等的肺组织连接处更易产生；塌陷；肺顺应性不等的肺组织连接处更易产生；

5、 l 生物伤生物伤 （炎症损伤）：炎症介质释放（炎症损伤）：炎症介质释放-肺外损伤。肺外损伤。 l可以影响心输出量。可以影响心输出量。 “能救命、能致病能救命、能致病” .14 不适当 的 VT 过多的VT 或 PEEP不适当 结果: 肺不张 低氧血症 高碳酸血症 结果: V/Q 失调 肺泡-毛细血管损伤 炎症 肺动脉高压 “气压伤” .15 300 250 200 150 100 50 重度 ARDS中度 ARDS轻度 ARDS 低潮气量通气 无创通气 低-中等水平 PEEP 损伤程度逐渐增加 高水平等水平 PEEP 神经肌肉阻滞剂 高频通气 腑卧位通气 体外清除CO2 体外膜肺 治疗措施逐

6、步加强 PaO2/FiO2 氧合指数氧合指数 . l小潮气量小潮气量 l限制平台压限制平台压 l肺复张肺复张 lPEEP PEEP 的设置的设置 .17 HEART SP 1.1.小潮气量小潮气量/PHC/PHC 2. 2. 最佳最佳PEEPPEEP 3. 3. 肺开放肺开放 . ARDS患者机械通气时的目标潮气量是6ml/kg（ 预期的）体重。（Grade 1A vs 12ml/kg) lInternational guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 l理想体重：男=50 + 0.91身高(cm)

7、 - 152.4；女=45.5+ 0.91身高(cm) - 152.4) l允许性高碳酸血症 . l对ARDS病人实施机械通气时应采用肺保护性通气 策略，气道平台压不应超过3035cmH2O （B级） l急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006） lDavid等通过对大量研究进行回顾分析后认为, ARDS患者进行机械通气时，目前还不能确定一个 安全的平台压上限值。 Am J Respir Crit Care Med 2005;172:12411245 .20 PEEPPEEP不能使肺复张不能使肺复张 LIP: LIP: 仅仅是肺复张仅仅是肺复张 的开始的开始 .21 20 40

8、60 80 100 Pressure cmH2O 102030406050 Total Lung Capacity % R = 22% R = 81% R = 100% R = 93% 肺复张是压力依赖性过程肺复张是压力依赖性过程 0 0 R = 0% R = 59% From Pelosi et alAJRCCM 2001 1/5 of “Recruitable” Units . l肺复张肺复张( (控制性肺膨胀法控制性肺膨胀法(SI) PEEP递增法递增法 压力控制法压力控制法(PCV) l开放肺并维持肺开放是其理论基础 应用气道高压使塌陷肺泡开放 应用足够的PEEP维持肺泡开放 l肺复张

9、对循环的影响 l肺复张尚未解决的问题 压力 时间 频率 适应症 . l保持肺泡开放的意义：保持肺泡开放的意义： l改善氧合；改善氧合； l避免肺泡周期性启闭，减少避免肺泡周期性启闭，减少VILIVILI； l在呼吸周期中保持开放可以减少表面活性物质的消耗，改善顺应在呼吸周期中保持开放可以减少表面活性物质的消耗，改善顺应 性性。 l应使用能防止肺泡塌陷的最低应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEPPEEP，有条件情况下，有条件情况下， 应根据静态应根据静态P-VP-V曲线低位转折点压力曲线低位转折点压力2cmH2cmH2 2O O来确定来确定 PEEPPEEP（推荐级别：（推荐级别：C C级）级） l

10、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006） . . l临床常用方法： l 肺静态肺静态P-V曲线曲线 l 氧合法氧合法 l 肺顺应性法肺顺应性法 l 肺牵张指数法肺牵张指数法 l CT法法 l PEEP递增后递减法递增后递减法 . 目标氧分压：55-80mmHg . JAMA, March 3, 2010Vol 303, No. 9 865 .28 l结论： l符合ARDS标准的患者，较高水平的PEEP 可以降低死亡率。 l 对于肺损伤较轻的患者，高水平的PEEP 有害。 JAMA, March 3, 2010Vol 303, No. 9 865 . ARDS患者机械通气时应尽量

11、保留自主呼吸（C 级） 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006） 膈肌主动收缩可增加肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失膈肌主动收缩可增加肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失 调，改善氧合。调，改善氧合。 l在保留自主呼吸的情况 下如何做到小潮气量？ .30 l常规机械通气治疗无效的 重度ARDS患者， 若无禁 忌证，可考虑采用俯卧位 通气（推荐级别：D级） 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006） . lNO吸入 l高频振荡通气 lECOM . 在保证组织灌注的前提下，应实施限制性的液体管理在保证组织灌注的前提下，应实施限制性的液体管理 ，有助于改善，有助

12、于改善ALI/ARDSALI/ARDS患者的氧合和肺损伤（推荐级患者的氧合和肺损伤（推荐级 别：别：B B级）级） 存在低蛋白血症的存在低蛋白血症的ARDSARDS患者，可通过补充白蛋白等胶患者，可通过补充白蛋白等胶 体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改 善氧合善氧合。（推荐级别：（推荐级别：C C级）级） 急性肺损伤急性肺损伤/ /急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（20062006） . 1、肺部感染： 引流 （氨溴索） 免疫力支持（丙球、胸腺肽） 抗生素（奥司他韦、利奈唑胺、亚胺培南、 氟康唑） .34 . . . 1d2d3d 4d5d6d7d8d9d10 d 出入出入 量量 + 1000 + 500 - 270