2009年北医一阶段考试外科真题+解析

1、2009（后附真题解析）一 选择题低镁血症肾前性少尿颈干角产妇输血肺癌那种多见类型肾癌的x线表现肾癌的常见类型二 填空1术后24小时发热的原因（ ）（ ）（ ）（ ）2膝关节损伤三联征（ ）（ ）（ ）3膀胱镜检查的禁忌症（ ）（ ）4髋关节屈曲障碍的检查（ ）髋关节旋转障碍的检查（ ）5海氏三角的构成（ ）（ ）（ ）6 乳腺癌的早期表现（ ）7 肾癌的肾外表现与内分泌有关的是（ ）（ ）三 名词解释1CARS2布加综合症3直腿抬高试验4倾倒综合症5真性尿失禁6膀胱出口梗阻7抽屉试验8 PPH术四 简答题1肠内营养的制剂及并发症的防治2阑尾炎的诊断要点及重要的辅助检查体征及意义3骨折复位的标

2、准4前列腺增生的鉴别诊断及鉴别点5开胸探查的指征五 病例分析1诊断 原发性甲状腺功能亢进2诊断依据及鉴别诊断3甲亢的手术指征及禁忌症4甲亢的术前检查5甲亢的术前准备6甲亢的手术方法选做题普外选择1切口疝的原因2胃十二指肠出血多少提示休克3粘连性肠梗阻简答肝脏的couinaud分段及肝脏的生理功能。病例分析诊断 结肠癌鉴别诊断治疗方法骨科选择脊髓半切综合的表现急性骨髓炎的好发部位骨折的复位标准Bohler角的度数简答腰椎间盘突出症的病理分型病例分析诊断 脊髓型颈椎病鉴别诊断治疗原则治疗方法手术方式专业英语英译汉畸形便秘熊去氧胆酸迷走神经干切除术截肢副肿瘤综合症胸膜肺切除术尿道狭窄汉译英断流术恶性

3、胸腔积液实性假性乳头状瘤壶腹周围癌肾绞痛全直肠系膜英译汉短文1 MODS ARDS2外科感染汉译英关于饮酒导致脑血管病09年胸腺瘤前交叉韧带损伤肝癌膀胱癌2009（真题解析）一 选择题1.低镁血症答：正常血镁浓度为0.71.1mmol/L。生理功能为：控制神经活动、神经肌肉组织兴奋性的传递、肌肉收缩、心脏激动性和血管张力等方面。低镁血症的临床表现和低钙血症很相似，有肌震颤、手足抽搐、Chvostek征阳性等。【Chvostek征是轻扣外耳道前面神经引起面肌非随意收缩。正常健康人有10%存在。低钙血症、隐匿型营养性维生素D缺乏性手足搐搦症的患者常为阳性。】2.肾前性少尿：因脱水、血容量减少、心排

4、血量下降使肾灌注不足，可引起可逆性肌酐清除率下降。常见病因有大出血、休克、脱水等。3.颈干角：股骨颈的长轴与股骨干纵轴之间形成的角度为颈干角，又称内倾角。正常值在110-140之间，平均为127。4.产妇输血：5.肺癌那种多见类型：腺癌。6.肾癌的x线表现：（四种X线片）泌尿系平片（KUB）可见肾脏外形增大，偶见肿瘤散在钙化灶。静脉尿路造影（IVU）可见肾盏肾盂因肿瘤压迫或侵犯，出现不规则变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。肿瘤较大、破坏严重时患肾不显影，作逆行肾盂造影可显示患肾情况。对体积较小，B超、CT不能确诊的肾癌做肾动脉造影检查，可以显示肿瘤内有病理性心血管、动静脉瘘、造影剂池样聚集与包

5、膜血管增多等。必要时注入肾上腺素，正常肾实质血管收缩而肿瘤内血管无反应。【CT对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤部位、大小、有无累及邻近器官，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。表现为肾实质内不均质肿块，平扫CT值略低于或与肾实质相似，增强扫描后，肿瘤不如正常肾实质增强明显。但此时CT值数倍于平扫CT值。CT也可以区别其他肾实质病变如肾血管平滑肌脂肪瘤（良性）等。CT增强血管造影及三维重建可以见到增粗、增多和紊乱的肿瘤血管，可替代传统的肾动脉造影。MRI对肾癌诊断的准确性和CT相仿。T1加权像肾癌常表现为不均质的低信号或等信号；T2加权像则表现为高信号。在显示临近器官有无侵犯，肾静脉和下腔静脉内有无癌

6、栓则优于CT】7. 肾癌的常见类型：透明细胞癌、嗜色细胞癌、嫌色细胞癌、集合管癌和未分类肾细胞癌。【肾癌的鉴别诊断：（1） 肾囊肿 为肾脏良性病，鉴别主要靠影像学检查，超声和CT可以明确诊断，诊断不明者可行超声引导下肾穿刺，对内容物行细胞学检查。（2） 肾血管平滑肌脂肪瘤 为肾脏良性肿瘤，鉴别主要依靠影像学检查，因内含有脂肪成分，所以超声表现为强回声信号，CT可见肿物内极低负值。（3） 肾盂癌 为尿路上皮肿瘤，早期就有血尿，IVU可见肾盂内充盈缺损，尿细胞学检查阳性可以鉴别。（4） 肾转移癌 有原发肿瘤表现，肾脏内多为多个肿瘤病变，一般不侵犯肾静脉和下腔静脉。】二 填空1术后24小时发热的原因

7、（ ）（ ）（ ）（ ）答：术后24小时内发热，常常是由于代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应所致。（术后36天发热，要警惕感染的可能，如静脉导管相关性感染，留置尿管并发尿路感染、手术切口或肺部感染等。）【术后恶心呕吐的原因：常见原因是麻醉反应，其他原因有颅内压升高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等。另有胃瘫、肠梗阻等】2膝关节损伤三联征：外伤致前十字韧带、内侧副韧带及内侧半月板三者合并损伤者，3膀胱镜检查的禁忌症（ ）（ ）答：尿道、膀胱处于急性炎症期；膀胱容量过小，在60ml以下者；包茎、尿道狭窄、尿道内结石嵌顿；骨关节畸形不能采取截石位者；妇女月经期或妊娠3月以上；肾功能严重减

8、退而有尿毒症征象、高血压而且心脏功能不佳者。4髋关节屈曲障碍的检查：托马斯试验；【（1）操作方法：患者仰卧位，双手抱一侧膝关节，并尽力屈曲髋、膝关节，使大腿贴近腹壁，腰部贴于床面。再让患者伸直另一侧下肢。（2）正常反应：正常时可伸直另一侧下肢。（3）结果解释：若患者不能将患侧下肢伸直平放于床面，即为阳性。提示存在髋关节挛缩畸形。患侧下肢大腿与床面所成的角度即为髋关节屈曲畸形的角度。临床意义 阳性者，表示髋关节有屈曲挛缩，腰大肌脓肿，腰大肌挛缩变】髋关节旋转障碍的检查：4字试验；【包含有髋关节屈曲、外展和外旋3种运动，髋关节结核者本试验阳性。检查方法：病人平卧，蜷其患肢，将外踝置于健侧髌骨上方，

9、检查者用手下压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而且膝部不能接触床面即为阳性。受个体年龄与胖瘦影响较大，应做双侧对比。临床意义：阳性表明可能是由以下疾病引起：骶髂关节病变，腰椎间盘突出症，股骨头坏死，强直性脊柱炎，及膝关节疾病等】5海氏三角的构成：（Hesselbach三角、腹股沟三角、直疝三角）外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带【手术中鉴别斜疝与直疝的标志腹壁下动脉】6 乳腺癌的早期表现（患侧乳房出现无痛、单发的小肿块。肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动 ）7 肾癌的肾外表现与内分泌有关的是（红细胞增多症、高血钙、高血压 ）三 名词解释1CARS

10、：代偿性抗炎反应综合症（Compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的过于强烈的内源性抗炎反应。适量的抗炎介质有助于控制炎症，如若抗炎介质产生过量并泛滥如血，则可引起代偿性抗炎反应综合症，导致机体免疫功能抑制，增加对感染的易感性。炎症加重时促炎介质和抗炎介质均可泛滥入血，导致SIRS与CARS。如SIRSCARS,即SIRS占优势时，可导致细胞死亡和器官功能障碍。如CARSSIRS，即CARS占优势时导致免疫功能抑制，增加对感染的易感性。当SIRS与CARS同时并存又相互加强

11、，则会导致炎症反应和免疫功能更为严重的紊乱，对机体产生更强的损伤，称为混合性拮抗反应综合征（Mixed antagonism response syndrome，MARS）。2布加综合症：布加综合征由各种原因所致肝静脉和其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起的常伴有下腔静脉高压为特点的一种肝后门脉高压症。急性期病人有发热、右上腹痛、迅速出现大量腹腔积液、黄疸、肝大，肝区有触痛，少尿。3直腿抬高试验：患者双下肢伸直仰卧，检查者一手扶住患者膝部使其膝关节伸直，另一手握住踝部并徐徐将之抬高，直至患者产生下肢放射痛为止，记录下此时下肢与床面的角度，即为直腿抬高角度。正常人一般可达80度左右，且无放射痛。若

12、抬高不足70度，且伴有下肢后侧的放射痛，则为阳性。在此基础上可以进行直腿抬高加强试验，即检查者将患者下肢抬高到最大限度后，放下约10度左右，在患者不注意时，突然将足背屈，若能引起下肢放射痛即为阳性。当下肢抬高时，坐骨神经受到牵拉，加重了突出的腰椎间盘对神经根的刺激4倾倒综合症：多于进食后30分钟内发生，残胃越小越易发生，程度也重。原因为胃大部切除术后大量高神食物过快地进入十二指肠或空肠，刺激肠道内分泌细胞分泌大量5-羟色胺、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、血管活性肠肽等，是大量的细胞外液渗入肠腔、循环血容量骤减而引起胃肠功能和血管舒张功能紊乱。临床表现为上腹饱胀不适、腹泻；心悸、乏力、出

13、汗、头昏、晕厥、大汗淋漓、面色苍白、呼吸深大等5真性尿失禁：大多是由尿道外括约肌严重缺陷和损伤所致，表现为持续的昼夜尿失禁而几乎没有正常的排尿。多见于NGB、女性尿道产伤以及前列腺手术引起的尿道外括约肌损伤等。6膀胱出口梗阻：引起膀胱出口梗阻的原因有很多，其中最常见的就是前列腺肥大。前列腺癌；其它因素因感染、损伤、手术引起的尿道狭窄；损伤或手术引起的膀胱出口疤痕；膀胱结石；膀胱出口梗阻也可能是因为某些药物的副作用，如抗组胺药、减充血剂。7抽屉试验：drawer test 病人仰卧屈膝90，检查者轻坐在患侧足背上（固定），双手握住小腿上段，向后推，再向前拉。前交叉韧带断裂时，可向前拉0.5cm以

14、上；后交叉韧带断裂者可向后推0.5cm以上。8 PPH术：吻合器痔上粘膜环形切除术：主要适用于III-IV度内痔、环形痔和部分II度大出血内痔。其方法是用痣吻合器环形切除齿状线上2cm以上的直肠粘膜2-3cm，使下移的肛垫上移固定。四 简答题1肠内营养的制剂及并发症的防治答：肠内营养制剂分为4类。（1） 要素类制剂（氨基酸型、短肽型） 适用于胃肠消化、吸收功能不良者。（2） 非要素制剂（整蛋白型）适用于胃肠消化功能正常的患者，如瑞素。（3） 组件制剂（不完全制剂） 适用于某一营养成分缺乏者。（4） 特殊治疗用制剂 肝衰用制剂、肾病专用制剂、婴儿制剂等。1） 误吸：注意喂养管的位置及灌注速率，采

15、取床头抬高30、避免夜间灌注、检查胃充盈程度及胃内残留量。2） 腹泻：输注的饮食应新鲜配置兵低温保存，降低饮食浓度或放慢输注速度及其在饮食中加入抗痉挛或收敛药，添加血清清蛋白。3） 水电解质失衡：供给无溶质水、观察血液中电解质的变化及尿素氮的水平，严格记录病人出入量。4） 血糖紊乱：缓慢停止要素饮食，或停用后以其他形式补充适量糖，可以避免低血糖。对于不能耐受高糖的病人，应该用低糖饮食或给予胰岛素或口服降糖药物加以控制，并加强监测。2阑尾炎的诊断要点及重要的辅助检查体征及意义答：1）诊断要点：主要依靠病史、临床症状、体征和实验室检查。转移性右下腹痛对诊断急性阑尾炎的价值很大，加上固定性压痛，以及

16、体温、白细胞计数升高的感染表现，临床诊断可成立。如果再有局部的腹肌紧张，依据则更为充分。2） 实验室检查：多数病人白细胞可升高到（10-20）*109/L甚至以上，中性粒细胞比例常超过80-90%，可见核左移，尿中一般无阳性发现。血清淀粉酶及脂肪酶测定以除外急性胰腺炎；-HCG测定以除外异位妊娠所致的腹痛。3） 影像学检查：立位腹平片可见盲肠及回肠末端扩张、积气及液气平，右侧腰大肌影模糊，有时可见腹腔游离气体，但量一般不会很多，偶见钙化粪石和异物影，可帮助诊断；诊断困难时可做CT检查可发现阑尾增粗及周围脂肪肿胀，见于90%左右急性阑尾炎病人。B超有时可发现肿大的阑尾或脓肿，但可靠性低于CT。临

17、床应用腹腔镜或后穹窿镜检查诊断急性阑尾炎者在逐渐增多，确诊后可同时做阑尾切除术。4） 体征：右下腹固定性压痛：是急性阑尾炎重要体征。常见的压痛部位有麦氏点、Lanz点（左右髂前上棘连线的右、中1/3交点上），或Morris点（右髂前上棘和脐连线和腹直肌外缘交会点）。腹膜刺激征：有反跳痛（Blumberg sign）、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等，是腹壁受炎症刺激出现的防卫性反应。一般腹膜刺激征的程度、范围与阑尾炎程度平行。急性阑尾炎早期可无腹膜刺激征；右下腹出现腹膜刺激征提示阑尾炎加重，可能有化脓、坏疽或穿孔等病理改变；腹膜刺激征范围扩大，说明腹腔内较多渗出或穿孔导致弥漫性腹膜炎。右下腹肿块：

18、如查体发现右下腹饱满，可触及一压痛性肿块，固定，边界不清，考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿。诊断性试验：结肠充气试验（Rovsing sign）：病人仰卧，用右手压迫其左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起有下腹疼痛者为阳性；腰大肌试验（psoas sign）：病人左侧卧位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性，说明位于腰大肌前方的阑尾有炎症改变；闭孔内肌试验（obturator sign）：病人仰卧，使右髋和右大腿各屈曲90，然后被动向内旋转，引起有下腹疼痛者为阳性，提示靠近闭孔内肌的阑尾发炎。直肠指诊：炎症阑尾所在的方向压痛，常在直肠的右前方。当阑尾穿孔时直肠前壁广泛

19、压痛。当形成阑尾周围脓肿时，可触及痛性肿块。3骨折复位的标准答：（1）解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位（指两骨折端的接触面）、对线（指两骨折端在纵轴上的关系）完全良好，称解剖复位（anatomic reduction）。（2）功能复位（functional reduction）：指由于各种原因，未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响。有一些必须遵守的标准：旋转、分离移位：骨折部的旋转、分离移位必须完全纠正。缩短移位：成人下肢骨折缩短移位不应超过1cm，上肢不应超过2cm。儿童下肢缩短在2cm以内，若无骨骺损伤，可再生长发育中自行矫正。成角移位：具有生理弧度的骨干

20、，可允许其弧度一致的10以内成角。而侧方成角与关节活动方向垂直，不能自行纠正，必须完全复位。侧方移位：长骨干横骨折，骨折端对位至少达1/3。干骺端骨折对位应不少于3/4。4前列腺增生的鉴别诊断及鉴别点答：前列腺增生应与其他下尿路梗阻性疾病相鉴别：1） 膀胱颈硬化症（膀胱颈挛缩）：由慢性炎症所引起，发病年龄较轻，40-50岁出现症状。临床表现与前列腺增生相似，但前列腺不增大，可以通过膀胱镜进行诊断。2） 前列腺癌：前列腺坚硬，结节状，血清PSA增高，活组织或针吸细胞学检查可发现癌。3） 膀胱肿瘤：膀胱颈附近的肿瘤临床表现为膀胱出口梗阻，常有血尿，膀胱镜检查容易鉴别。4） 神经源性膀胱功能障碍或膀

21、胱逼尿肌老化：临床所见与前列腺增生相似，有排尿困难或尿潴留，亦可继发泌尿系感染、结石、肾积水或肾功能不全，但神经源性膀胱功能障碍常有明显的神经系统损害的病史和体征。应进行尿动力学检查，以明确诊断。5） 尿道狭窄：多有尿道损伤、感染等病史。尿道造影和尿道镜检查不难鉴别。5开胸探查的指征答：胸膜腔内进行性出血；心脏大血管损伤；严重肺裂伤或气管、支气管损伤；食管破裂；胸腹联合伤；胸壁大块缺损；胸内存留较大的异物五 病例分析1诊断 原发性甲状腺功能亢进2诊断依据及鉴别诊断3甲亢的手术指征及禁忌症4甲亢的术前检查5甲亢的术前准备6甲亢的手术方法答：1）诊断依据：主要依靠临床表现：甲状腺弥漫性肿大，病人性

22、情急躁，易激动、失眠、双手颤动、怕热、多汗、食欲亢进反而消瘦、心悸、脉快有力、脉压增大、内分泌功能紊乱，其中脉率增快及脉压增大尤为重要；还可结合一些辅助检查，测定基础代谢率，甲状腺摄碘率及血清T3、T4。2） 手术指征：中度以上的原发性甲亢；腺体较大的甲亢，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；抗甲状腺药物或131碘治疗后复发者；妊娠早中期的甲亢病人具有症状者，应考虑手术治疗，并可以不终止妊娠。3） 禁忌症：青少年甲亢或症状较轻者，老年病人或有严重器质性疾病不能耐受。4） 术前检查：除常规检查外，还包括：颈部摄片，了解有无气管受压或移位；心电图检查；喉镜检查，确定声带功能；测定基础代谢率。5） 术前准

23、备：一般准备：对精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静剂或安眠药，消除病人恐惧，心率过快者，可口服普萘洛尔10mg，3次/日。发生心力衰竭者，应给予洋地黄制剂。药物准备：硫氧嘧啶类药物加碘剂：先用硫氧嘧啶类药物，一般2-4个月，待甲亢症状控制后停用，再用碘剂2周左右后手术。单用碘剂：用药2-3周甲亢症状控制后手术。普萘洛尔：控制甲亢症状，且用药后不引起腺体充血，有利于手术操作，缩短术前准备时间，但病人体内甲状腺素并不降低。6） 手术：通常切除腺体的80-90%，同时切除峡部，保留6-8g甲状腺组织。必须保留两叶腺体背面部分，以免损伤喉返神经和甲状旁腺。术野常规放置引流管24-48小时。选做题普外选择1切口疝的原因答：incisional hernia 是发生于腹壁手术切口处的疝，【最常发生切口疝的是经腹直肌切口，其次是正中切口和旁正中切口】多见于腹部纵形切口，原因是：除腹直肌外，腹壁各层肌及筋膜、鞘膜等组织纤维大体都是横向走形，纵形切口势必切断这些纤维，缝合这些组织时，缝线易在纤维间滑脱；已缝合的组织又经常受到肌肉横向牵引而发生切口哆移。其次，因肋间神经可被切断，腹直肌强度可能因此而降低。除解剖因素外，手术不当操作是导致切口疝的重要原因。其中主要是切口感染所致腹壁组织破坏。其他如留置引流物过久，切口过长以致切断