儿童哮喘诊断治疗PPT学习课件

1、 Slide 1 儿童哮喘的诊断和治疗儿童哮喘的诊断和治疗 Slide 2 理论理论 哮喘: 工业化国家最常见的慢性儿童疾病 基于儿童哮喘方面的证据有限 自然病史各异 触发因素不一 年龄特异的病理生理学/表现型 近来没有针对儿童哮喘的国际指南 PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告是第一份由44个国家的儿科专家为儿科临床医生制 定的诊断和治疗指南 PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告共识报告 The PRACTALL program was supported by an unrestricted educational grant from Merck, u

2、nder the auspices of Charit University of Berlin. 2岁儿童的哮喘表型 The PRACTALL program was supported by an unrestricted educational grant from Merck, under the auspices of Charit University of Berlin. PRACTALL 共识报告 哮喘表型 患儿在发作间期是否完全缓解 是是否 感冒是否是最常见的 加重因素？ 否 运动是否是最常见的 加重因素？ 否 患儿是否有临床相关的过 敏性致敏？ 病毒诱发的哮喘*运动诱发的哮

3、喘*过敏原诱发的哮喘持续性 哮喘*# 是是是否 每种表型均应评价严重程度； 表型之间常常有重叠 *儿童很可能也存在过敏； #不同的病原学，包括刺激性暴露以及尚未证实的过敏原 PRACTALL共识报告系列 Adapted from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534. PRACTALL 共识报告 儿童哮喘的定义 儿童哮喘指反复发作的气道阻塞，以及由触发因素引起的间歇性气道反应增高症状，触发因素包括运动、 接触过敏原和病毒感染。 Jae-Won et al; Allergology international; 2006;55:369-372

4、病毒感染与急性喘息性疾病和哮喘的关系 健康婴儿 喘息性疾病 缓解 哮喘儿童 哮喘加重 鼻病毒 过敏 童年早期感染： 麻疹、结核(-)、RSV(+) 儿童 (Johnston et al. BMJ 1995) 成人 (Corne et al. Lancet 2002) 检测到的病毒中2/3为鼻病毒 (Reviewed in Contoli, Johnston, Papi et al Clin Exp Allergy 2005 ) 未检测到病毒 病毒检测阳性 PRACTALL 共识报告 病毒诱发哮喘在儿童中的流行病学 其他文献显示，临床和流行病学观察资料显示，多达85%的儿童哮喘急性加重病例和 6

5、0%的成人病例的哮喘急性加重与病毒感染有关 PRACTALL 共识报告 病毒诱发哮喘在儿童中的流行病学 与哮喘加重有关的呼吸道病毒类型取决于儿童年龄 大部分研究表明，学龄前儿童中 RSV最多见 副流感病毒和鼻病毒较少见 在年长儿童和成人中 鼻病毒占全部病毒诱发哮喘加重的比例50% 近期报告强调了儿童哮喘存在异质性 Peter W et al. J Allergy Clin Immunol; 2004:114(2):239-247 不同年龄喘息患者的病毒检测阳性率 RSV 流感病毒 A或B鼻病毒 其他病毒 96% 88% 70% 68% 50% 年龄6个月6-12个月1-2岁3-9岁10-18岁

6、 患者例数2425303420 2种病毒46%28%17%0%0% 病毒检测阳性的患者比例% 普通感冒 最常见的呼吸道病毒感染由RV、冠状病毒、RSV、其他病毒引起 由下列病毒引起的下呼吸道病毒感染 流感病毒ABC PIV 腺病毒 麻疹病毒 水痘带状疱疹病毒 宿主年龄不同，报告的病毒流行病学和病毒诱发的哮喘加重谱有所不同 PRACTALL 共识报告 与儿童病毒诱发哮喘有关的病毒 Rakes GP et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:785. 于急诊就诊的喘息儿童 比较喘息和非喘息（对照）儿童 年龄、过敏情况、嗜酸性粒细胞标记物 在2岁的喘息儿童

7、中 呼吸道病毒的检出率为82% (18/22) RSV最多见，占68% (15/22) 在2岁的喘息儿童中 呼吸道病毒的检出率为83% (40/48) RV最多见，占71% (34/48) RV PCR+、鼻嗜酸性粒细胞或鼻ECP升高的患者比例为48% (23/48) Peter W et al. J Allergy Clin Immunol; 2004:114(2):239-247 喘息导致的月就诊次数呈现季节性高峰，不同年龄儿童有所不同 RSV 鼻病毒 其他病毒流感病毒A或B 4-8月9-11月12-3月4-8月9-11月12-3月 患者数81655152514 3岁3-18岁 100%

8、94% 78% 60% 60% 64% 病毒检测阳性的患者比例% Jackson DJ. et al; Am J Respir Crit Care Med. 2008 Oct 1; 178(7):667-72 3岁前发生喘息合并鼻病毒(RV)、呼吸道合胞病毒(RSV)或同时感染二者的儿童，在6岁时发生哮喘的危险： OR=1.0 OR=2.6 OR=9.8 OR=10.0 * * * *P0.05 vs.无 +P2岁的儿童 *如果患者同时有鼻炎，LTRA尤其有效；*核查依从性、避免过敏原、再次对诊断进行评估 *核查依从性、考虑专家会诊； ICS:吸入性糖皮质激素；BDP:二丙酸倍氯米松； LTR

9、A:白三烯受体拮抗剂；LABA:长效2激动剂 PRACTALL 共识报告 儿童哮喘的药物治疗 n缓解症状药物：缓解症状药物可按需用于快速缓解急性症状 n控制病情药物：吸入性皮质激素 持续性哮喘的一线治疗药物 当哮喘未得到充分控制时，应当被作为起始维持治疗药物 过敏和肺功能不佳均预测满意的治疗反应 如果低剂量未能充分控制病情，确定其原因 如果有适应征，应考虑上调ICSICS剂量或加用LTRALTRA或LABALABA 对于年长儿童，中断治疗后疗效迅速消失 对于学龄前儿童，新证据不支持中断治疗后仍有缓解病情的作用 PRACTALL 共识报告 儿童哮喘的药物治疗 控制病情药物: : 白三烯受体拮抗剂

10、（LTRALTRA） 持续性哮喘的可选一线治疗药物 在过敏性哮喘儿童中，证据支持LTRALTRA作为轻度哮喘的起始控制药物 低龄（10 过敏原诱发哮喘 运动诱发哮喘 学龄儿童 (6-12岁) 过敏原诱发哮喘 病毒诱发哮喘 运动诱发哮喘 青少年 (12岁) 过敏原诱发哮喘 病毒诱发哮喘 运动诱发哮喘 PRACTALL 共识报告 运动诱发儿童哮喘的特殊病理生理学 两个主要假说 热量损失假说(热假说)水分损失假说(渗透压假说) 水分损失 高渗透压 环境 细胞收缩 介质释放 血管渗漏 支气管收缩 热量损失 气道 再变暖 支气管 微血管充血 气道阻塞 水分途径 热量途径 JD Bufford et al

11、. Exercise-Induced Asthma Chapter 40 361-6 PRACTALL 共识报告 运动诱发哮喘的特殊病理生理学 热假说 McFadden等认为：EIA是由运动对气道造成的热效应所引发 运动过程中气道变冷，运动后气道快速变暖 McFadden等提出：上述热效应导致支气管微血管反应性充血以及气道壁水肿，气道狭窄是上述血管 事件的直接结果 热假说并未涵盖支气管平滑肌收缩或炎症介质释放等细节问题 PRACTALL 共识报告 运动诱发哮喘的特殊病理生理学 热假说 运动诱发哮喘的病理学还与呼吸热交换障碍有关 呼吸热交换障碍引起肥大细胞和嗜酸细胞释放导致支气管收缩的介质 运动

12、诱发哮喘中气道狭窄的程度是每分钟绝对空气交换量（分钟通气量）和吸入空气的温度、湿度的 函数 吸入冷、干燥的空气导致运动诱发哮喘加重 吸入空气与体温和湿度相匹配可以预防运动诱发哮喘 PRACTALL 共识报告 运动诱发哮喘的特殊病理生理学 热假说 呼吸热交换障碍 在气体到达肺泡前，已经富含了与体温相匹配的水蒸气 随着温暖湿润的气体被呼出，热量和水分从气体中回收至粘膜 仅1/3在吸气中转移至气体的热量在呼气过程中被回收 上述热交换的净效应是使气道粘膜变冷 不过，气道变冷仅是一个变量，其后必须跟随气道快速变暖方可导致支气管收缩 当个体在运动后立即吸入温暖湿润空气时，运动诱发哮喘的程度更加严重 PRA

13、CTALL 共识报告 运动诱发哮喘的特殊病理生理学 热假说：总结 运动 通气量增加 空气变冷和干燥 空气变暖 肥大细胞和嗜酸细胞释放介质 抑制性前列腺素半胱氨酸、白三烯、组胺(?)、其他介质 难以进行随后的运动运动诱发支气管痉挛/哮喘 PRACTALL 共识报告 运动诱发哮喘的特殊病理生理学 渗透压假说 核心内容：水分丢失引起的脱水和渗透压效应引发一系列反应，最终导致支气管平滑肌收缩 水分蒸发引起的渗透压升高为多种细胞释放介质提供了良好的基础 上述介质释放引起支气管平滑肌痉挛，并进而导致气道狭窄 气道水肿加重支气管平滑肌收缩所致的气道狭窄 粘膜脱水的渗透压效应还可以导致运动中支气管血流量增加

14、PRACTALL 共识报告 运动诱发哮喘的特殊病理生理学 渗透压假说 肥大细胞和嗜酸细胞在运动诱发哮喘的发病机制中的作用仍有争议 虽然人肺部肥大细胞可以在体外释放组胺 但是强效H1-受体拮抗剂却未能缓解运动诱发哮喘 这些介质在运动诱发哮喘 的发病机制中发挥重要作 用 具备抗炎活性的药物(吸入性皮质类固醇)或抗炎症细胞分泌产物活性 的药物(抗白三烯药物)可以有效治疗运动诱发哮喘 运动诱发哮喘过程中尿白三烯E4排泄增加 白三烯生物合成抑制剂以及受体拮抗剂有效缓解运动诱发哮喘 组胺的体内释放量似乎不足 以在运动性哮喘中发挥重要 作用 PRACTALL 共识报告 运动诱发哮喘的特殊诊断方法 运动试验

15、适应症 对于运动中或之后有气短史的哮喘患者，确认EIA的诊断 确定预防EIA药物的疗效和最佳剂量 评价用来缓解症状的抗炎药物(例如色甘酸钠和奈多罗米钠)以及控制病情药物(例如类固醇和白三 烯拮抗剂)的疗效 PRACTALL 共识报告 运动诱发哮喘的特殊诊断方法 运动试验 患者准备 穿着舒适衣物和跑步或体操鞋 少量进食 依据建议停用肺部用药 实验前停用抗组胺药48小时 实验室避免进行运动至少4小时 实验前进行运动可以发挥保护效应 50%的运动诱发支气管收缩的个体在60分钟内难以接受第二次运动负荷 大部分患者的上述不耐受状态在2小时内消失，偶尔需要4小时 PRACTALL 共识报告 运动诱发哮喘的

16、特殊诊断方法 运动试验 患者准备：降低支气管反应性的因素 因素末次剂量距离研究的最短时间间隔 药物 短效吸入性支气管扩张剂，例如异丙基肾上腺素 、异丙肾上 腺素、间羟异丙肾上腺素、沙丁胺醇或特布他林 8小时 中效支气管扩张剂，例如异丙托品24小时 长效吸入性支气管扩张剂，例如沙美特罗、福莫特罗、塞托 溴胺 48小时(塞托溴胺可能需要1周) PRACTALL 共识报告 运动诱发哮喘的特殊诊断方法 运动试验 患者准备：降低支气管反应性的因素(续) 因素末次剂量距离研究的最短时间间隔 口服支气管扩张剂 茶碱液12小时 中效茶碱24小时 长效茶碱48小时 标准2激动剂片12小时 长效2激动剂片24小时

17、 色甘酸钠8小时 奈多罗米48小时 羟嗪、西替利嗪3天 白三烯抑制剂24小时 食物 咖啡、茶、可乐、巧克力研究当日 PRACTALL 共识报告 运动诱发哮喘的特殊诊断方法 运动试验 反应评价主要变量：第1秒用力呼气容积 (FEV1) 运动负荷 6分钟 FEV1最大降低比例% 运动后时间(分钟) FEV1变化比例% Leff等证实：停止运动后5-10分钟肺功能 降低达到峰值，在75分钟内完全恢复 PRACTALL 共识报告 运动诱发哮喘的特殊诊断方法 运动试验 反应评价：阳性运动诱发哮喘反应的定义 FEV1降低10% / 15% 正常儿童运动后呼气峰流速(PEFR)可降低 15%，只有PEFR降

18、低15%方应被视为有诊断价值 PRACTALL 共识报告 运动诱发哮喘的特殊诊断方法 运动试验 反应评价： 如何检测FEV1 应当在运动前后，于坐位下进行检测 每个检测间隔后应当得到3次可接受的FEV1检测 最高和其次高的FEV1值的差别不应当0.2 L 选择每个间隔中最高的可接受的FEV1值 合适的运动后检测时间为停止运动后5, 10, 15, 20, 30分钟 基线FEV1降低10%是普遍认可的异常反应 PRACTALL 共识报告 运动诱发哮喘的特殊诊断方法 运动试验 反应评价：确诊运动诱发哮喘 80%最大有氧运动能力下进行标准的6分钟运动后， FEV1降低 15 % PRACTALL 共

19、识报告 运动诱发儿童哮喘的治疗 药物治疗推荐 运动前10-15分钟使用短效吸入性-2激动剂 如果同时存在其他哮喘症状，运动诱发哮喘可通过吸入性皮质类固醇(ICS)单药或与缓解病情药物联合应用得到最 佳控制 对于EIA，白三烯受体拮抗剂(LTRAs)可以是ICS的替代选择，可预防运动后FEV1降低 如果ICS未能全面控制EIA，可加用 运动前短效吸入性-2激动剂 LTRA 吸入性LABA 对于部分患者，可能需要ICS、LTRA和吸入性LABA三联治疗 个体评价后可加用异丙托溴铵，但通常是在其他治疗基础上加用 对于有明显EIA且未满足世界反兴奋剂机构(WADA)和/或国际奥委会(IOC)药物委员会

20、设立的使用吸入性类固醇要 求的哮喘运动员，可单独使用LTRA，但应密切随访并进行疗效评估 缺乏疗效的患者可能被误诊为EIA，需要重新评价 运动诱发儿童哮喘的药物治疗 运动诱发哮喘引起的FEV1最大降低百分比 顺尔宁组和顺尔宁+ICS组之间并无显著性差异 Stelmach I, Grzelewski T, Majak P, et al. J Allergy Clin Immunol. 2008;121(2);383-9. 1.Stelmach I, Grzelewski T, Majak P, et al. effect of different antiasthmatic treatments

21、 on exercise induced Bronchoconstriction in children with asthma.J Allergy Clin Immunol. 2008;121(2);383-9 单用顺尔宁(孟鲁司特钠) 与ICS和ICS+LABA相比，更有效降低FEV1 ICS=吸入性糖皮质质激素(inhaled corticosteroids) LABA=长长效2受体激动剂动剂(long-acting 2 agonists) 顺尔宁(孟鲁司特钠)与ICS和ICS+LABA相比，更好地改善FEV1, 具有统计学差异 活动后第一秒钟用力呼气量活动后第一秒钟用力呼气量 （FEV

22、1）最大下降百分比（）最大下降百分比（%） 顺尔宁顺尔宁 ( (孟鲁司特钠孟鲁司特钠) ) +布地布地 奈德奈德 顺尔宁顺尔宁 ( (孟鲁司特钠孟鲁司特钠) ) 布地奈德布地奈德+ 福莫特罗福莫特罗 布地奈德布地奈德安慰剂安慰剂 P0.001 = =用药前用药前 = =用药后用药后 P0.001P0.001P 过敏原诱发哮喘 运动诱发哮喘 学龄儿童 (612岁) 过敏原诱发哮喘 病毒诱发哮喘 运动诱发哮喘 青少年 (12岁) 过敏原诱发哮喘 病毒诱发哮喘 运动诱发哮喘 病理生理学 水肿，气道 实质 组织解离 肌成纤维细胞 增生和纤维化 平滑肌量增加 功能改变 神经介质改变 树突状细胞 淋巴细胞

23、和 肥大细胞 介导的事件 炎症细胞 生成、募集 和介导释放 杯状细胞增生 粘液生成增加 上皮剥离 初始抗原识别 T细胞定向及IgE生成 AHR：气道高反应性 P M OByrne, et al. Asthma 245-55 PRACTALL 共识报告 过敏原诱发儿童哮喘的特殊病理生理学 肥大细胞 炎症介质 抗原 FCRI受体 Toll样受体(TLR) 免疫球蛋白E（IgE） 立即释放立即释放 EPR* 颗粒成分 -组胺 -TNF-a -蛋白酶 肝素 喘息喘息 支气管缩窄 数分钟后数分钟后 脂质介质 -前列腺素 -白三烯 打喷嚏打喷嚏 鼻塞 -鼻痒、流涕 -流眼泪 数小时后，数小时后，LPR*

24、细胞因子产生 尤其是IL-4,IL-13 产生粘液产生粘液 嗜酸细胞招募 * EPR-早期反应。LPR-晚期反应 PRACTALL 共识报告 过敏原诱发哮喘的特殊诊断方法/过敏原测试 过敏原体内测试 皮肤点刺试验 简单、便宜、快速得到结果 应当采用标准方法和对照以及标准化过敏原提取物 检测的过敏原项目取决于儿童年龄和病史，并依据当地的环境特异性过敏原而异 在婴儿和儿童早期，皮肤试验的风团大小取决于年龄 皮肤点刺试验结果取决于诸多变量 因此，应当由有经验的医生来进行结果的评价以及临床意义的评估 虽然对室内过敏原的阳性结果与哮喘强相关，但是阴性结果也不能排除哮喘 试验结果阴性但持续有症状的儿童应当

25、隔年重复一次皮肤点刺试验 儿童的皮肤点刺试验没有年龄下限 PRACTALL 共识报告 过敏原诱发哮喘的特殊诊断方法/过敏原测试 体外过敏原测试 体外过敏原特异性IgE检测并未能较皮肤点刺试验提供更精确的结果，但是可以用于无法进 行皮肤点刺试验时 应当采用经过证实的实验室方法，例如ImmunoCAP (Phadia AB, Uppsala, Sweden) 应当对患者的临床病史加以考虑 IgE检测可以对若干种常见过敏原的IgE同时进行检测 可以作为筛查方法 有助于确定哮喘表型 PRACTALL 共识报告 过敏原诱发儿童哮喘的治疗 非药物治疗避免过敏原在致敏个体中避免过敏原的步骤 过敏原避免方法备

26、注 宠物转移宠物，打扫卫生，尤其是地毯和软垫表面 鼓励学校禁止宠物 将宠物转移后，过敏原水平通常需要6 个月方能降至较低 水平，减少哮喘反应 不过，仅有少量证据表明不养宠物可以降低致敏危险 尘螨每12周用热水 (56)清洗传单和衣物 每周冷冻填充玩具1次 采用不通透的材料包裹床垫、枕头和被子 利用去湿设备并规律通风 蟑螂打扫卫生 采用专业杀虫剂 采用无孔材料包裹床垫、枕头和被子 霉菌采用弱漂白液清洗发霉表面 采用去湿装置 修理渗漏处，移走地毯 采用高效粒子阻拦装置 (HEPA) 进行过滤 PRACTALL 共识报告 过敏原诱发儿童哮喘的治疗 非药物治疗避免过敏原食物 对于有食物过敏的婴儿或儿童

27、，食物也可以触发过敏反应 在某些病例中，上、下气道梗阻可以表现为严重的哮喘 食物过敏导致的死亡通常缘于上和/或下气道梗阻以及呼吸衰竭，而不是低血压 建议完全避免接触可诱发过敏反应的食物 变应原哮喘的常见诱因 变应原诱发哮喘是最常见的儿童哮喘类型之一1 变应原暴露（如尘螨和屋尘等）引起致敏并诱发症状，可导致持续的支气管炎症， 加重哮喘患儿对其他诱 因的反应。2,3 早期的致敏作用，再暴露于变应原时引起症状和慢性哮喘4 由于反复的变应原暴露以及过敏反应可以引起受累组织损坏，因此即使脱离变应原后，过敏反应仍可能持续 存在2 白三烯是变应原诱发哮喘的促炎症介质5 1. Kiley J et al. C

28、urr Opin Pulm Med. 2007;13:1923. 2. Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534 3. 盛文彬盛文彬 等等 浙江医学浙江医学2007年年 29;1301-2 4. Illi S et al. Lancet. 2006;368:763770. 5. Bousquet J et al. Allergy.2008;63(suppl 86):8160. 1.W. Phipatanakul et al. The efficacy of montelukast in the treatment of cat allergen-

29、induced asthma in children. J Allergy Clin Immunol.2002;109:794-9. 顺尔宁(孟鲁司特钠) 显著延长哮喘患儿变应原激发时间，减少FEV1下降 FEV1=一秒用力呼气容积一秒用力呼气容积(Forced expiratory volume in one second) 一项双盲、安慰剂对照、交叉研究（一项双盲、安慰剂对照、交叉研究（n=18n=18）显示：）显示： 顺尔宁顺尔宁 ( (孟鲁司特钠孟鲁司特钠) ) 安慰剂安慰剂 (孟鲁司特钠) 顺尔宁 (孟鲁司特钠) 安慰剂 激发中位时间（分钟）激发中位时间（分钟） 一项双盲、安慰剂对照

30、、交叉试验纳入一项双盲、安慰剂对照、交叉试验纳入1818例例6 6 1414岁均有猫诱发的哮喘的儿童，随机接受岁均有猫诱发的哮喘的儿童，随机接受1 1周周顺尔宁顺尔宁( (孟鲁司特钠孟鲁司特钠) )(5mg ,(5mg ,每日一次）每日一次）或安慰剂治疗，继而给予或安慰剂治疗，继而给予1 1小时小时 的猫激发试验，评价上、下呼吸道症状、肺活量和鼻声反射。的猫激发试验，评价上、下呼吸道症状、肺活量和鼻声反射。 主要建议总结主要建议总结 确定哮喘类型是关键 全面哮喘管理必须包括避免措施和教育 治疗气道炎症，达到最佳哮喘控制 ICS 和LTRAs 推荐用于持续性哮喘的初始控制治疗 哮喘患者同时有鼻炎

31、，LTRA尤其有效 直至得到进一步有关LABAs长期安全性和有效性的证据为止, LABAs不应在没有合适ICS剂量的情况下单独 使用 在环境控制和药物治疗的基础上添加免疫治疗 ICS=inhaled corticosteroids; LTRA=leukotriene receptor antagonist; LABA= long-acting -agonist. PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告共识报告 1. Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Di

32、agnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):534. 主要建议总结主要建议总结 多达80%的儿童哮喘发作是由病毒诱发，顺尔宁有效治疗病毒诱发儿童哮喘，在感冒季节提供有效保护 白三烯在运动诱发哮喘病理生理过程中起重要作用，单用顺尔宁治疗EIA，比ICS和ICS+LABA更有效， 在运动诱发哮喘治疗中持续保护支气管 白三烯在过敏原诱发哮喘病理生理过程中起重要作用，使用顺尔宁可延长过敏原激发时间，显著减少变应 原诱发哮喘FEV1下降 PRACTALL 共识报告 病毒诱发哮喘在儿童中的流行病学 与哮喘加重有关的呼吸道病毒类型取决于儿童年龄 大部分研究表明，学龄前儿童中 RSV最多见 副流感病毒和鼻病毒较少见 在年长儿童和成人中 鼻病毒占全部病毒诱发哮喘加重的比例50% 近期报告强调了儿童哮喘存在异质性 PRACTALL 共识报告 运动诱发儿童哮喘的特殊病理生理学 两个主要