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文档简介

1、作业场所职业危害申报表申报单位（盖章）申报日期一、申报单位基本情况单位名称建厂时间单位注册地址邮政编码作业场所地址邮政编码法定代表人联系电话注册类型行业分类主管单位企业年度产值 ( 万元 )资产总额是否有专门的职(万元)业卫生管理机构职业卫生管理机构负责人联系电话职业卫生管理人数填报类别变更原因在岗职工总人数其中：女工农民工参加职业危害接触职业危害总人数其中：女工农民工培训总人数职业病累计人数新增人数疑似人数体检总人数 : 岗前岗中离岗申报人联系电话填表日期二、申报单位生产基本情况名称主要原、辅材料年用量单位名称主要中间品年产量单位名称主要产品、副产品年产量单位三、申报单位存在职业病危害的作业

2、场所序号作业场所四、作业场所职业病危害因素汇总表职业病危害因素检测机构序职业病危害设备操作是否接触职业病危害人数浓（强）工程防护设施个体防护用品号作业场所危害来源方式隔离总人数女工数农民工人数度有（名称）无有（名称）无因素名称状态五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表培训机构体检机构序职业病危害接触职业病危害人数职业卫生上年度体检人数体检发现职业调离岗位人数号因素名称总人数女工农民工培训人数岗前岗中离岗病患者人数填表说明1. 【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。2. 职工总数 50 人以上的企业，必须填写【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】。3.

3、【行业分类】按国民经济行业分类和代码 （GB/T47542002）填报。4. 【填报类别】是指第一次申报还是变更申报。 如是变更申报， 需要填写【变更原因】。5. 【在岗职工人数】、【在岗女工人数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为上一年度。6. 【主要原辅材料】主要指化学性毒物。7. 【副产品】包含废气、废液、废渣等废品。8. 【职业病危害因素名称】按照职业病危害因素分类目录确定。9. 【职业病危害因素来源】 是指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。10.【设备状态】是指指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况，分为全密闭、半封闭、敞开式。11.【操作方式】指存在或产生职业病危害因

4、素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，分为自动化、机械化、手工操作。12.【浓（强）度】填写近1 年内的最新检测结果。13.【接触职业病危害因素人员管理情况汇总表】填写近1 年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。附件 2作业场所职业病危害申报回执申报登记号：年度第号(单位 )：你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。申报人（签字）：联系方式：安全生产监督管理部门（专用印章）经办人：年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。作业场所职业病危害申报回执申报登记号：年度第号(单位 )：你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进

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