儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义

1、儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症 教学讲义 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义 概要 n什么是睡眠呼吸障碍(SDB)与诊断 n儿童睡眠障碍和哮喘的关系 n儿童睡眠呼吸障碍与慢性炎症 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 （Obstructive sleep apnea syndrome OSAS） n各种原因导致的上气 道部分或者完全梗阻 n胸腹运动存在，而口 鼻气流停止 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义 儿童儿童OSAHSOSAHS的诊断标准与治疗方案的诊断标准与治疗方案 中华耳鼻咽喉杂志2007年 n呼吸事件长度：2个呼吸周期 n低通气：睡眠中口鼻气流减低30以上，伴 血氧饱和

2、度减低3以上 nOSAHS诊断标准：AHI5或OAI1 n低氧血症：血氧饱和度92% 儿童OSAHS病情程度判断依据 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义 睡眠对呼吸的影响睡眠对呼吸的影响 入睡后，呼吸与清醒时有所不同入睡后，呼吸与清醒时有所不同 n潮气量潮气量 n辅助呼吸肌群活动辅助呼吸肌群活动 n上气道扩张肌、膈肌、肋间肌肌电活动上气道扩张肌、膈肌、肋间肌肌电活动 n呼吸中枢对低氧和高碳酸血症的敏感性呼吸中枢对低氧和高碳酸血症的敏感性 n快眼动睡眠期，呼吸节律不规则，肌肉最为快眼动睡眠期，呼吸节律不规则，肌肉最为 松弛松弛 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义 睡眠影响上气道的通畅睡眠影响上气道的

3、通畅 n上气道是由软组织构成的管道上气道是由软组织构成的管道 n上气道肌肉的扩张力量超过吸气时上气道肌肉的扩张力量超过吸气时 的气道内压方能使上气道保持通畅的气道内压方能使上气道保持通畅 n睡眠时上气道扩张肌的活动减弱睡眠时上气道扩张肌的活动减弱 n气道解剖结构有狭窄或神经肌肉本气道解剖结构有狭窄或神经肌肉本 身异常时，上气道扩张肌的力量不身异常时，上气道扩张肌的力量不 足以克服气道内压，即可造成上气足以克服气道内压，即可造成上气 道梗阻道梗阻 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义 可萎陷气道 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义 我国儿童睡眠障碍的流行病学调查 (n=28424) 儿童睡眠呼吸障碍与

4、慢炎症教学讲义 儿童儿童SDB的流行病学 n儿童打鼾：1020% nSDB：4-11% n学龄前儿童学龄前儿童OSASOSAS的发生率大于的发生率大于1%1%（1%6%1%6%）。）。 n很多儿童打鼾的症状易被忽视，确切的流行很多儿童打鼾的症状易被忽视，确切的流行 病学研究很难获得病学研究很难获得 Lumeng JC，Chervin RD. Epidemiology of pediatric obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc，2008，5：242-252. 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义 阻塞性睡眠呼吸暂停病理生理学阻塞性睡眠呼吸暂停病理

5、生理学 原发改变 继发改变 并发症 睡眠时上气道阻力 打鼾、憋气 肺血管收缩 肺动脉高压、右心 衰 呼吸暂停 全身血管收缩 高血压 心肌缺血、缺氧 心律失常、猝死 PaO2 PaCO2 动脉硬化加速 心梗、脑卒中 pH 促红细胞生成素增加 红细胞胜多症 肾功能损害 夜尿增多、蛋白 尿 下丘脑、垂体功能紊乱 生长困难 、发育迟缓 觉醒 脑受损 白天嗜睡、智力损害、 睡眠片断 记忆力减退、头痛、 气流恢复 深睡减少 个性改变、行为异常 睡眠恢复 体活动增加 辗转反动、易诱发癫 痫 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义 儿童儿童OSAHS对其健康有多方面影响对其健康有多方面影响 n对心血管系统的影响对心

6、血管系统的影响 n对体格发育的影响 n对呼吸系统的影响 n对学习能力、神经认知的影响 n对听力的影响 n炎症因子的变化 n对生活质量的影响 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义 儿童OSAHS对学习能力、神经认知 的影响 nGozal和Pope研究发现，对小学一、二年级 有睡眠呼吸障碍的儿童及时治疗可以防止 其成长到中学时发生认知缺陷 n应该在OSAHS出现早期并发症时予以重视 ，及时干预 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义 S1 (%)S2 (%)SWS (%)REM (%) OSAHS33.679.8521.4212.2312.169.288.663.94*# OSAHS+ADHD32.599.

7、6522.311.611.237.965.655.41* Control3.562.1348.895.6422.367.6430.126.12 vs control, P0.001; # vs OSAHS+ADHD, P0.05 Sleep architecture among OSAHS, OSAHS+ADHD, and control OSAHS+ADHD patients had increase in the percentage of stage 1 sleep and a decrease in the percentage of stage 2 sleep, SWS and RE

8、M sleep , The decrease of REM% was significant when compared between ADHD+OSAHS group and OSAHS group (P 0.05) 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义 OSAHSOSAHS+ADHDP value AHI 8.302.1812.512.820.008 Longest apnea (s)20.597.1812.3612.660.013 Central apnea index1.691.880.80.410.046 Min SaO2 (%)89.2211.8275.420.060.000 SaO

9、290%/TST (%)0.782.232.85.250.013 Longest apnea a/w desaturation (s) 16.371.5124.025.160.000 Respiratory data compared between OSAHS and OSAHS+ADHD The times and duration of respiratory events and decrease of SaO2 were severer in OSAHS +ADHD group. The difference was significant (P 0.05). 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎

10、症教学讲义 nConclusion: Decrease of REM% and SaO2 might play a role in the pathogenesis of ADHD 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义 儿童SDB病因 n儿童SDB可见于 腺样体、扁桃体肥大 肥胖 过敏性鼻炎等特应性体质 中面部发育不良 小下颌畸形 喉软骨软化等 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义 儿童SDB临床表现 n夜间睡眠中 打鼾 呼吸暂停 呼吸费力 张口呼吸 睡眠不安 特殊体位 遗尿* 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义 儿童SDB临床表现 n白天 多动 烦躁 注意力不集中 学习能力下降 嗜睡 儿童睡眠呼吸障碍

11、与慢炎症教学讲义 反复觉醒 低氧血症 高碳酸血症 睡眠结构紊乱 注意力不集中 白天瞌睡、疲劳 认知能力下降 生长发育落后 高血压 肺动脉高压 右心肥厚 猝死 SDB的并发症 UARS、长期慢性鼾症都可能造成上述问题 没有Benign snoring！ 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义 n什么是睡眠呼吸障碍(SDB) n儿童睡眠障碍和哮喘的关系 n儿童睡眠呼吸障碍与慢性炎症 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义 Factors OR Psychological dysfunctioning10.8 (1.1108.4) Recurrent respiratory infections6.9 (1.9

12、24.7) Gastro-oesophageal reflux4.9 (1.417.8) Severe chronic sinus disease3.7 (1.211.9) Obstructive sleep apnoea3.4 (1.210.4) Hormonal influences2.8 (0.515.8) Hyperthyroidism1.9 (0.219.6) Occupational sensitisers0.7 (0.22.1) Poor inhaler technique0.6 (0.12.9) Food allergens0.6 (0.13.5) Ongoing allerg

13、en exposure0.5 (0.21.3) Relative immune deficiency0.4 (0.11.7) Drugs0.2 (0.11.9) 难治性哮喘频繁发作的危险因素 A. ten Brinke et al. Eur Respir J 2005 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义 SDB导致夜间哮喘发作的机理 n打鼾引发胃食管反流诱发哮喘 n上呼吸道的震动刺激上气道的咳嗽感应器，可以 反射性地引起支气管收缩 n咽部吸气压力增加，促进鼻腔黏液向下呼吸道的 转移，诱发咳嗽 n张口呼吸，大量带有过敏原的分泌物进入呼吸道， 引发哮喘 nSDB引起的低氧可造成哮喘病人气道反应性进一

14、 步增高 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义 治疗SDB，可能有效控制哮喘 n纠正低氧，改善气道的反应性 n减少张口呼吸，避免带有过敏原的分泌物 经口进入气道 n减少上呼吸道的震动，避免支气管感受器 的刺激 n改善睡眠结构 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义 治疗SDB改善夜间哮喘发作 n持续气道正压通气（CPAP）治疗SDB合并 哮喘的病人 n不但减少打鼾和呼吸暂停，同时减少哮喘发作 n改善哮喘合并SDB患者的肺功能 Guilleminault C,et al. Eur Respir J. 1988, Martin RJ, et al. Chest 1991 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义 同

15、时，哮喘患者容易出现SDB n伴随的过敏性鼻炎可引起上气道梗阻，从 而导致SDB n成人研究显示 74 %的哮喘患者存在打鼾、张口呼吸和呼吸 暂停等夜间上气道阻塞的症状 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义 同时，哮喘患者容易出现SDB n儿童研究 特应性体质（atopy）是习惯性打鼾的重要危险 因素 同时伴有三种特应性体质（哮喘、过敏性鼻炎、 特应性皮炎）儿童患有习惯性打鼾的OR 是 7.45 (95% CI, 3.48-15.97) Chng SY， Goh DY，et al. Snoring and atopic disease: a strong association Pediatr P

16、ulmonol. 2004 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义 n什么是睡眠呼吸障碍(SDB) n儿童睡眠障碍和哮喘的关系 n儿童睡眠呼吸障碍与慢性炎症 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义 Why 探讨SDB与炎症？ -儿童SDB治疗中面临的问题 n腺样体、扁桃体肥大是儿童SDB最常见的病因，腺样体、 扁桃体切除术是一线治疗方法 n单纯腺样体、扁桃体肥大的患儿治疗效果好 但是 n轻症睡眠呼吸障碍的治疗: 手术？保守？方案目前尚未统一 n部分患儿手术一段时间后再次出现打鼾症状 一项在美国、欧洲共6个研究中心进行的多中心回顾性研究 (578 名 儿童)，只有27.2%完全缓解 (术后AHI1) Khe

17、irandish-Gozal, et al, Am J Respir Crit Care Med Vol 182. pp 676683, 2010 n部分患儿不愿、不能手术 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义 炎症反应参与了SDB的发病机制- 为治疗提供了新的思路 nShamsuzzaman等发现血清C-反应蛋白（CRP) 在 SDB患者中明显升高，且与疾病严重程度相关 CRP是非特异性的炎症标志物 nSekosan等对SDB患者的咽旁组织进行病理学检测， 发现其黏液腺肥大，上皮下水肿及多种炎症细胞 浸润 打鼾引起的震动造成软组织损伤进而导致局部炎症反应 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义 参与S

18、DB炎症反应的炎症因子 n肿瘤坏死因子-（TNF-） 中重度OSAS患者TNF-的水平高于轻度OSAS患者、肥胖患者和健 康人群 TNF-表达增强是体内存在炎症反应的有力证据 n白细胞介素-6（IL-6） OSAS患者呼出气冷凝液中IL-6水平升高 活化炎症细胞，诱导粘附分子和趋化因子的表达，参与动脉粥样硬 化的炎症过程 n粘附分子（ICAM-1） OSAS患者ICAM-1水平升高 ICAM-1是心血管疾病的危险因子 n白三烯（LT） 在OSAS患儿中的扁桃体组织中水平增高，受体表达增加 是主要的炎症介质 n 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义 n2005年，Goldbart等在SDB患儿的上气

19、道淋巴组织 匀浆液中检测出了高浓度的LTs，揭示LTs介导的 局部炎症反应参与了SDB的发病机制。 -Goldbart AD, Goldman JL, Veling MC, et al. Leukotriene modifier therapy for mild sleep-disordered breathing in children J. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 72: 364370. n2006年，Goldbart等在SDB患儿的呼出气冷凝液中 检测出了高浓度的LTs，并且进一步发现LTs的含 量与疾病严重程度呈正相关。 -Goldbart A

20、D, Krishna J, Li RC, et al. Inflammatory media of children with obstructive sleep apnea syndrome J. exhaled breath condensate Chest, 2006, 130(1): 143148. SDB与慢性炎症 -为治疗提供了新的思路 儿童睡眠呼吸障碍与慢炎症教学讲义 n2009年，Kaditis.等发现中重度SDB患儿的清晨尿 LTs水平较对照组明显增高，揭示SDB患儿存在 全身炎症反应。 - AG. Kaditis, MD，et al, Urine Concentrations of Cysteinyl Leukotrienes in Children W