2017年专业技术职称评审表

1、附件 12017 年度长期扎根基层工作事业单位专业技术人才高级职称评审职数申报核准表填报单位（盖章）：填报人：联系电话：填报日期年月日按结构比例核实聘人数未聘人数超岗情况长期扎根基层准高级职称数人才数申报单位正高副高正高副高正高副高正高副高正高副高合计单位申报数及省职改办核准数单位名称申报系列申报数核准数正高副高正高副高合计共核准：评审职数正高名，副高名。省职改办意见盖章年月日注： 1此表一式2 份（一份存省职改办，一份存填报单位）附在专项报告后，由各市州、省直各厅局、省属本科院校填写并报送省职改办；另请将excel 格式电子文档报送省职改办。2“按结构比例核准高级职称数”、“实聘人数”和“超

2、岗情况”填报依据为事业单位人事管理部门2017 年 7 月核准的湖南省事业单位人员岗位异动情况核准备案表。3“实聘人数”填写不包括“双肩挑”和管理岗位有职称人员。1/18附件 22017 年度长期扎根基层工作事业单位专业技术人才申报高级职称花名册填报单位（盖章）：填报人：联系电话：填报日期年月日拟申报职称长期扎根基层情况单位名称姓名身份证（含扎根基层工作年名称限、地点等）合计：人。注： 1事业单位申报“长期扎根基层工作人才”高级职称评审职数时，该表附在专项报告后，由各市州、省直各厅局、省属本科院校填写并报送省职改办；另请将excel 格式电子文档报送省职改办。2“长期扎根基层情况”栏内，需写明

3、扎根基层年限及工作地点。2/18附件 32017 年度事业单位长期“三援”人员高级职称评审职数申报核准表填报单位（盖章）：填报人：联系电话：填报日期年月日按结构比例核实聘人数未聘人数超岗情况“三援” 人员数准高级职称数申报单位正高副高正高副高正高副高正高副高正高副高合计单位申报数及省职改办核准数单位名称申报系列申报数核准数正高副高正高副高合计共核准：评审职数正高名，副高名。省职改办意见盖章年月日注： 1此表一式2 份（一份存省职改办，一份存填报单位）附在专项报告后，由各市州、省直各厅局、省属本科院校填写并报送省职改办；另请将excel 格式电子文档报送省职改办。2“按结构比例核准高级职称数”、

4、“实聘人数”和“超岗情况”填报依据为事业单位人事管理部门2017 年 7 月核准的湖南省事业单位人员岗位异动情况核准备案表。3“实聘人数”填写不包括“双肩挑”和管理岗位有职称人员。3/18附件 4年专业技术职称评审表单位名称：单位代码：姓名：身份证号：现专业技术职称：申报专业技术职称：分支专业：填表日期：年月日湖南省人力资源和社会保障厅制填表说明1、1-12 项由本人填写，单位人事（职改）部门确认；13 项由相关经办人填写；14-15 项由各级组织按程序填写。2、本表第 2 项中“聘用情况”填写取得现专业技术职称后专业技术职务聘用情况；第3 项中“学习类型”填全日制、自考、函授、电大、其他；第

5、10 项中“类别”填自然科4/18学奖、发明奖、科技进步奖；“级别”填国家级、省部级、市州厅级；“等级”填特等奖、一等奖、二等奖、三等奖、四等奖；“角色”填主持、专业负责、主要参加、参与；“排名”填获奖证书标明的排名顺序。3、手工填写本表， 需用钢笔或毛笔填写，内容要具体、 真实，字迹要端正、清楚；采用计算机打印本表，则正反两面均需打印，并用胶固定装订线。凡签名处须本人手工签名。4、本表一式二份，一份存人事档案，一份存业务档案。5/18姓名性别民族从事专业技术工作年限工作年限现专业技术职称审批机构1、基本情况身份证号出生年月出生地照片年月政治参加工年月面貌作时间年现工作岗位专业取得取得年月方式

6、时间证书编号2、专业技术职务聘用情况任职起止聘用专业技术工作单位名称工作部门及岗位职务及担任行时间政职务3、学历、学位情况学历学位毕业时间毕业学校所学专业学习类型学制6/184、主要工作经历起止年月工作单位工作岗位从事专业人事部门或项目审查签章5、学术团体任职及社会兼职（不超过3 项）学术团体名称担任职务任职起止时间7/186、考试考核情况专业考试情况考试日期考试种类考试科目考试成绩组织考试单位外语考试情况考试日期考试种类考试语种考试成绩组织考试单位计算机考试情况考试日期考试种类考试科目考试成绩组织考试单位近 5 年年度考核情况年年年年年近 5 年年度继续教育情况年年年年年学时学时学时学时学时

7、8/187、破格申报或其他情况说明8、取得现专业技术职称前专业技术工作业绩（不超过3 项）专业技术工作项目专业技术负责人起止年月本人角色主要内容及成效姓名联系电话9/189、取得现专业技术职称后主要专业技术工作业绩专业技术工作项目专业技术负责人起止年月本人角色主要内容及成效姓名联系电话10/1810、取得现专业技术职称后工作成果（ 1）科技成果及获奖情况时间项目名称类别级别与等级角色或排名批准部门（2）论文、著作及重要学术报告登记时间题目刊物（学术会议） 出版（组织）合（独）著名称与等级单位及本人排名11/1811、取得现专业技术职称后违纪违规情况12、个人承诺本人郑重承诺：以上表格所填报的各

8、项材料、数据、业绩、奖项等为本人填报，真实有效。若有虚假，愿意按照中办发 201677 号和湘办发 201733 号文件“师德、医德等品德有问题的、学术造假等实行一票否决制” 、“对通过弄虚作假、隐瞒歪曲事实真相、不如实填报相关信息、暗箱操作及程序不当等违纪违规行为取得的职称，一律予以撤销”的规定，接受处理。承诺人签名：年月日12/1813、真实性审核责任卡姓名性现任职务任职时间别申报职称专专业工作是否破格业年限学颁发时间颁发学校编号历证专技职务行政职务签名证明书人专技职务行政职务签名资任职资格专业发证时间编号格证专技职务行政职务签名证明书专技职务行政职务签名人聘首聘时间续聘时间编号证任专技职

9、务行政职务签名书明专技职务行政职务签名人成证书份数最高奖励种类颁奖单位、时间果专技职务行政职务签名获证奖明专技职务行政职务签名证人书专技职务行政职务签名论论文篇数发表篇数获奖篇数最高颁奖单位文时间及专技职务行政职务签名获证奖明专技职务行政职务签名证人专技职务行政职务签名书著著作部数出版部数获奖部数最高颁奖单位时间作及专技职务行政职务签名获证奖明专技职务行政职务签名证人专技职务行政职务签名书其证书份数最高奖励种类颁奖单位、时间他专技职务行政职务签名奖证励明专技职务行政职务签名证人书专技职务行政职务签名13/18教案材料病历材料年度考核材料外语考试成绩单计算机考试证书继续教育证书审 部查 门意 负

10、见 责人份数学年学科证专技职务行政职务签名明专技职务行政职务签名人专技职务行政职务签名份数年度学科证专技职务行政职务签名明专技职务行政职务签名人专技职务行政职务签名份数考结年年年年年核论证专技职务行政职务签名明专技职务行政职务签名人专技职务行政职务签名语种等级考试时间分数证专技职务行政职务签名明专技职务行政职务签名人专技职务行政职务签名所获证书名称及分数证专技职务行政职务签名明专技职务行政职务签名人专技职务行政职务签名年学时年学时年学时年学时年学时证专技职务行政职务签名明专技职务行政职务签名人专技职务行政职务签名签名年月日（单位盖章）审单签名位核年月日主意 管领见 导14/1814、单位推荐意见用人单位测评、公示及推荐意见职称申报材料果：评结果同意推荐同志专技岗人员月日至。通过。同志参评。管理岗人员（含“双肩挑”人员）日在（地点范围）公示，公示结（方式）进行职业操守、从业行为和科研诚信测