脑梗塞临床路径

1、急性脑梗塞（非溶栓）治疗临床路径一、急性脑梗塞(非溶栓治疗)临床路径标准住院流程（一）适用对象。 第一诊断为脑梗死（icd10：i63.9）。 （二）诊断依据。 根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010（中华医学会编著） 1.急性起病；2.局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；3.症状和体征持续至少半小时；4.脑ct 或mri 排除脑出血和其他病变；5.脑ct 或mri 有责任梗死病灶。（三）选择治疗方案的依据。 根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010（中华医学会编著） 1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，必要时吸氧、心电监护。 2. 管理好血压。3控制脑水肿、降低颅内压

2、。控制体温。 4. 抗血小板聚集治疗，必要时抗凝、降纤、扩容治疗。 5.防治感染、应激性溃疡、癫痫、排尿障碍、深静脉血栓形成和肺栓塞等并发症。 6.必要时外科手术。 7.控制血管危险因素。8.神经保护。9.中医中药治疗。 （四）临床路径标准住院日为19-21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合脑梗死（icd10：i63.9）疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后检查的项目。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规。 （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、

3、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。 （3）头颅ct或mri、氧饱和度；胸部x 线检查、心电图和心肌缺血标志物。 2.根据具体情况可选择的检查项目：颈部血管彩超，头颅mri，cta、mra或dsa等。（七）选择用药。 1. 抗血小板聚集药物：asa，波利维。抗凝药物：华法林，肝素，低分子肝素。2. 脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。3. 降压药物：按照中国脑血管病防治指南执行。4. 调脂药物：早期应用他汀类药物。 5.改善循环药物 6.促进脑代谢药物。7.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。8.纠正水、电解质紊乱药物。9.并发应激性溃疡酌

4、情应用止血药、抑酸剂等对症治疗药物。 10. 中医辨证治疗1、应急措施脑栓塞、大面积脑梗塞出现神志昏蒙或昏迷，应积极救治。（1）痰热内闭清窍者可鼻饲安宫牛黄丸一丸，每日2-3次。（2）呕血、便血者予云南白药2粒，或生大黄粉3g、三七粉3g、海螵蛸粉3g、白及粉3g，混匀鼻饲，每日2-3次。（3）出现脱证者用参麦注射液、生脉注射液、参附注射液静脉滴注。（4）抽搐发作者，用羚羊角粉3g（冲服）、全蝎10g、蜈蚣2条水煎鼻饲。2、辨证论治（1）肝阳暴亢型症状：半身不遂、麻木、舌强语謇、口舌歪斜、眩晕头痛、面红目赤、心烦易怒、口苦咽干、便干尿黄、舌红苔黄脉弦有力。治法：平肝熄风。方药：天麻钩藤饮加减天

5、麻12g 钩藤20g（后入） 黄芩12g 栀子12g牛膝15g 生石决明30 g（先煎） 赤芍15g 丹参20g生大黄6 g 蜈蚣2条 甘草6g 水煎服 每日一剂头痛者，加夏枯草12g、菊花10g以平肝潜阳；颈项强硬者，加葛根20g以解肌柔痉；失眠者，加夜交藤30g、炒枣仁30g以安神定志；心烦者，加黄连10g、郁金12g以清心除烦。自制剂及中成药治疗：平肝熄风胶囊4-6粒，每日三次。醒脑静注射液10-20ml加入5%葡萄糖250-500ml静脉滴注，每日1-2次。 其他：可酌情选用脉络宁、血栓通等。（2）痰瘀阻络型症状：半身不遂、麻木、口舌歪斜、舌强言謇、头晕目眩、体胖痰多、腹胀便秘、尿黄、

6、舌质暗红，或有瘀斑，苔白腻或黄腻、脉弦滑。治法：清热熄风、化痰活血方药：涤痰汤加减清夏15g 茯苓12g 陈皮12g 胆星10g竹茹10g 红花10g 桃仁10g 当归12g丹参20g 生大黄6g 蜈蚣2条 水蛭10g甘草5g 水煎服 每日一剂若神志恍惚、迷蒙、神昏、昏愦者，加石菖蒲10g 、远志10g、郁金10g，以开窍醒神或口服安宫牛黄丸1粒；大便燥者加芒硝10 g以通腑泻热；热象明显者，加黄芩12g、黄连10g、栀子12g，以泻三焦之火；抽搐者，加天麻12g、琥珀3g（冲服）、羚羊角粉3g（冲服）以熄风止痉；呕血、便血者，加三七粉6g（冲服）、海螵蛸20g以收敛止血；痰多黄稠者，加川贝母

7、10g、天竺黄12g、全瓜蒌30g以清热化痰；小便失禁者，加桑螵蛸15g、益智仁15g以缩尿止遗；小便涩痛者，加石韦20g、竹叶10g以利尿通淋。自制剂及中成药治疗：牛黄熄风胶囊4-6粒，每日三次。醒脑静注射液10-20ml加入5%葡萄糖250-500ml静脉滴注，每日1-2次。 其他：可酌情选用丹参注射液、血塞通注射液、红花注射液、川芎嗪注射液等。（3）气虚血瘀型症状：半身不遂、偏身麻木、舌强语謇、肢体软弱、手足肿胀、汗多乏力、面白舌淡、舌质暗淡、边有齿痕、苔薄白或白厚、脉细缓或细涩。治法：补气化瘀、通络熄风方药：补阳还五汤加减黄芪30-60g 红花10g 桃仁15g 当归12g 丹参20g

8、 地龙10g 赤芍12g 水蛭10g 鸡血藤30g 蜈蚣 2条 全蝎10g 甘草6g 水煎服 每日一剂气虚明显者，加党参15g以健脾补气；肢体麻木者，加天麻15g、豨莶草30g以熄风通络；上肢偏废重者，加桂枝12g引药上达肢末；下肢偏废重者，加牛膝15g引药下行；肩臂疼痛者，加姜黄12g以横行肢臂；言语不利者，加远志10g、郁金12g解郁开窍。自制剂及中成药治疗：益气熄风胶囊4-6粒，每日三次。丹参注射液或复方丹参注射液，20-40ml加入5%-10%葡萄糖250ml中静脉滴注，每日1-2次。血塞通注射液，200-400mg加入5%-10%葡萄糖250ml中静脉滴注，每日1次。其他：可酌情选用

9、川芎嗪、红花注射液等。（4）阴虚风动型症状:半身不遂、肢体麻木或拘急、舌强语謇、眩晕耳鸣、手足心热、口干便秘、体瘦、舌红绛少苔或无苔、脉弦细。治法：养阴熄风、活血通络方药：桑麻地黄汤合桃红四物汤加减桑叶15g 黑芝麻20g 山药20g 山萸肉12g 麦冬15g 玄参20g 生地20g 白芍15g 鸡血藤20g 丹参20g 当归15g 桃仁12g 地龙10g 龟板12 g 甘草6g 水煎服 每日一剂痰多者，加天竺黄12g，川贝母10g以清热化痰；头疼者，加夏枯草12g以平肝潜阳；大便干者，加火麻仁20g、瓜蒌仁30g以养阴润燥；心烦失眠者，加百合15g、夜交藤30g以养心安神；汗出多者，加山萸肉

10、12g、五味子10g以滋阴敛汗。自制剂及中成药治疗：养阴熄风胶囊4-6粒，每日三次。脉络宁注射液，10-20ml加入5%-10%葡萄糖250ml中静脉滴注，每日2次。其他：可酌情选用丹参注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。某些病人仍表现肝阳上亢或痰瘀阻络症状者，按急性期该型辨证施治，不可拘泥。3 . 中医外用疗法：活血通络擦剂组成：当归、川芎、丹参、白芍、红花、鸡血藤、地龙、桂枝、生草乌、生乳香、桑枝、防己、生苡仁、牛膝、生南星、防风等。功效：活血通络，消肿止痛。主治：中风后患肢关节、肌肉肿胀疼痛、屈伸不利者。 用法：外擦患处，每日35次。中药熏洗法：组成：当归、白芍、川芎、红花、鸡血藤、牛

11、膝、秦艽、姜黄、独活。偏寒者加桂枝、麻黄；偏热者加桑枝、防己。功效：活血通络，消肿止痛。主治：中风后患肢关节、肌肉肿胀疼痛、屈伸不利者。用法：水煎熏洗，每日2-3次。（八）监测神经功能和生命体征。 1.生命体征监测。 2.nihss卒中量表或/和gcs量表评分。 （九）出院标准。 1.患者病情稳定。 2.没有需要住院治疗的并发症。 （十）变异及原因分析。 1.脑梗塞病情危重者需转入icu或nicu，转入相应路径。 2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。 3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。 4.既往合并有其他系统疾病，脑梗

12、塞可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。二、脑梗塞非溶栓治疗临床路径表单患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院标准日 天住 院 第 一 天日期诊疗工作1. 询问病史（发病时间、就诊时间精确到分钟）。2. 体格检查，进行nihss评分。3. 评估危险因素：（高血压-糖尿病-高脂血症-吸烟-房颤-肥胖-酗酒-脑动脉狭窄）。 4. 开出辅助检查项目，追访检查结果。5. 阅读ct扫描结果，排除脑出血。6. 做出初步诊断。7. 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案。8. 中医四诊合参辨证分型，有痰热腑实征象予安宫

13、牛黄丸或犀角四黄汤口服。9. 注意应激性溃疡、吸入性肺炎、坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮下肢静脉血栓形成等并发症的预防及治疗。10. 完成首次病程记录和入院记录。医嘱长期医嘱：神内级护理饮食普食流食半流食低盐低脂饮食糖尿病饮食管饲饮食+口腔护理留培人 中药汤剂日一剂 安宫牛黄丸1丸qd或犀角四黄汤口服日一剂 抗血小板药物 抗凝药物 甘露醇ivgtt 甘油果糖250ml，ivgtt 改善循环药 神经保护剂 治疗合并症、防治并发症药物临时医嘱：血常规、尿常规、便常规、生化全项、血流变检测、心电图 nihss评分 头颅ct 头颅mri 颈动脉超声。护理与健康教育1. 护士接诊，督促、辅助病人家属完善入

14、院及医保、农合联网等手续。2. 进行入院指导，介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。3. 告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。4. 进行入院护理评估，并记录。5. 静脉取血。6. 对需要的患者护送到相关科室检查，如脑ct、mri等。合并症及并发症 无 有，填写第6页护士医师日期住院第2天住院第3天住院第4天诊疗工作1.主治医师查房。2.明确诊断。3.书写上级医师查房纪录。4.必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。5.可复查头颅ct。1主任/副主任医师查房。2修正诊断，指导治疗。3书写上级医师查房纪录。4必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。5病情稳定者康复科会诊

15、评估，制定康复计划。针灸科会诊评估，制定针灸治疗计划。1主管医师查房。2必要时（医嘱有改动/病情有变化）书写病程记录。3必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。4应用脱水剂患者复查血电解质、血液渗透压及肾功能。医嘱长期医嘱抗血小板药物抗凝药物脱水剂临时医嘱： 头颅ct nihss评分长期医嘱 康复治疗一对一徒手功能训练*n次，肢体功能训练*n次 针灸治疗临时医嘱：康复科会诊。针灸科会诊。临时医嘱：电解质及肾功凝血四项。护理与健康教育护理：1评估吞咽功能，防止误吸。3协助并鼓励患者在床上大小便。健康教育：1讲解有关ct、取血检查注意事项。2注意安全护理，床上活动时动作要缓慢，防止磕碰。3对患者

16、讲解床上大小便的必要性。护理：1观察出血倾向（皮肤、黏膜、消化道、泌尿系）。2急性日常生活能力的培训。3配合康复治疗，给予患者良好的肢体位置，并进行体位的变换及床上移动的训练，如无病情的加重，可增加活动的次数。健康教育：为患者讲解早期康复的重要性，并要求患者做好心理准备，积极配合康复师的训练。护理：1评估患者皮肤的异常。2二便的评估，尽量解除留置导尿。3可在床上或床边进行被动康复活动。健康教育：为患者讲解应用弹力袜与被动活动的重要性，减少废用综合症的发生。合并症及并发症 无 有，填写第6页 无 有，填写第6页 无 有，填写第6页护士医生日期住院第5天住院第6天住院第7天诊疗工作1.主治医师查房

17、。2.必要时调整中西医治疗方案和检查项目。3.中医四诊合参辨证分型。4.书写上级医师查房纪录。5.向患者及家属介绍病情及相关检查结果。1主管医师查房。2必要时书写病程记录。1主管医师查房。2必要时书写病程记录。医嘱长期医嘱 停安宫牛黄丸1丸qd 停犀角四黄汤口服日一剂临时医嘱：血钾、血钠及肾功临时医嘱：电解质及肾功nihss评分护理与健康教育护理：1神志清楚患者根据其肢体、语言功能的缺失，给予肢体的早期功能锻炼；手势、图片、文字法与其沟通，满足患者的生理需求，并注意语言的锻炼。2 与康复师配合进行主动训练。健康教育：1用宣教手册为患者介绍有关脑卒中患者的可变与不可变性的危险因素，使患者了解脑卒

18、中在复发的危险性。2针对偏瘫、失语患者，教会家属与其沟通的方法，满足患者生理需求。护理：观察病情，给予相应护理。健康教育：用宣教手册为患者介绍有关脑卒中患者的可变与不可变性的危险因素，使患者了解脑卒中在复发的危险性。护理：观察病情，给予相应护理。健康教育：1介绍瘫痪患者翻身的方法，并教会家属如何翻身，使患者更舒适。2介绍患者吞咽功能的锻炼方法。合并症及并发症 无 有，填写第6页 无 有，填写第6页 无 有，填写第6页护士医生日期住院第8天住院第9天住院第10-12天诊疗工作1主任/副主任医师查房。2书写上级医师查房纪录。3停止抗凝治疗。4脱水剂减量或停用。5酌情复查三大常规、生化全项和凝血四项

19、。1主治医师查房。2必要时书写上级医师查房纪录。3向患者及家属介绍病情及相关检查结果。1主管医师查房。2必要时书写病程记录。3. 中医四诊合参辨证分型医嘱长期医嘱：停用低分子肝素钠（钙）停甘露醇或减量停甘油果糖或减量临时医嘱：血常规尿常规生化全项凝血四项。长期医嘱：神内级护理改为级护理停甘露醇或减量临时医嘱：电解质及肾功nihss评分长期医嘱：神内级护理改为级护理停甘露醇或减量临时医嘱：电解质及肾功护理与健康教育护理：1协助患者进行吞咽功能的锻炼。2继续给予主动运动的康复。健康教育：1介绍瘫痪患者翻身的方法，并教会家属如何翻身，使患者更舒适。2介绍患者吞咽功能的锻炼方法。护理：继续进行康复治疗

20、和护理。健康教育：使患者了解一、二级预防健康教育的内容。护理：康复治疗和护理。健康教育：使患者了解一、二级预防健康教育的内容。合并症及并发症 无 有，填写第6页 无 有，填写第6页 无 有，填写第6页护士医生日期住院第13-15天住院第16-18天住院第19-21天诊疗工作1主治医师查房。2必要时书写上级医师查房纪录。1主治医师查房。2. 中医四诊合参辨证分型3书写上级医师查房纪录。4确定患者的出院日期并告知患者和家属。1主管医师查房。2书写病程记录及出院小结。3通知住院处。4向患者及家属告知出院后注意 、药物服用方法和复诊时间。医嘱长期医嘱：停甘露醇停甘油果糖临时医嘱：电解质及肾功nihss

21、评分 停长期医嘱。临时医嘱：明日出院。出院带药。护理与健康教育护理：康复锻炼效果评价。健康教育：使患者了解一、二级预防健康教育的内容。护理：1完成护理记录单，检查出院病历书写，协同患者复印病历。2进行出院指导。健康教育：康复师交代出院康复意见。护理：特殊护理指导。3健康教育1出院带药服用指导。2交代复诊时间和地点，主管大夫联系方式。合并症及并发症 无 有，填写第6页 无 有，填写第6页 无 有，填写第6页护士医生合并症及并发症 合并症 并发症1高血压2糖尿病3高脂血症4冠心病1感染 呼吸道 尿道 肠道皮肤2急性胃黏膜病变伴消化道出血3下肢静脉血栓形成检查及治疗（用药13种，静脉用药限于一种）

22、检查及治疗1高血压降压药（名称：剂量*天）1）2）3）2糖尿病ogtt试验次快测血糖次3降糖药（名称：剂量*天）1）2）3）4高脂血症5血脂全项次6降脂药（名称：剂量*天）1）2）3）7冠心病心电图次 心脏超声次动态心电图次 心电监护小时冠心病用药（名称：剂量*天）1）2）3）感染1呼吸道胸片次 肺ct次血常规次 痰检霉菌次痰培养+药敏次2尿道3尿常规次 尿培养+药敏次尿检霉菌次4肠道 便常规次 便培养+药敏次 便检霉菌次5皮肤6抗生素（名称：剂量*天）1）2）3）应激性上消化道出血1胃液潜血次 便潜血次 血常规次 凝血四项次2抑酸剂（名称：剂量*天）3止血剂（名称：剂量*天）4输血 ml下肢

23、静脉血栓形成双下肢静脉彩超抗凝药物（名称：剂量*天）改善循环药物（名称：剂量*天）住院费用总计：药费：急性期脑梗塞应急措施1 肝阳暴亢：天麻钩藤饮或中风1号2 痰瘀阻络：涤痰汤或中风2号3气虚血瘀：阳还五汤或中风3号4阴虚风动：桑麻地黄汤合桃红四物汤或中风4号分型治疗1. 痰热内闭：鼻饲安宫牛黄丸2. 呕血便血：鼻饲云南白药3. 正气虚脱：静滴参麦、参附注射液4. 抽搐发作：鼻饲止痉散加羚羊角粉中医外治适应证：中风后患肢关节、肌肉肿胀疼痛、屈伸不利者。中药熏洗方 活血通络擦剂 羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇

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25、葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂

26、虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃

27、螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇

28、蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈

29、蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿

30、蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃

31、薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄

32、蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈

33、螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿

34、薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀

35、蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄

36、袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅

37、薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈

38、蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀

39、袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁

40、薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄

41、蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀羅腿芈葿肇羂薇蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羁膅芅薅蚁羈芁薄袃芄蕿薄羆肇蒅薃肈节莁薂螈肅芇薁袀芀膃蚀羂肃蒂虿蚂艿莈蚈螄肁莄蚈羇莇芀蚇聿膀薈蚆蝿羃蒄蚅袁膈莀蚄羃羁芆螃蚃膆膂螂螅罿蒁螂羇膅蒇螁肀肇莃螀蝿芃艿蝿袂肆薈螈羄芁蒄袇肆肄莀袇螆芀芆蒃袈肂膂蒂肁芈薀蒁螀膁蒆蒀袃莆莂蒀